Introducción
La muerte del cónyuge es uno de los acontecimientos vitales más estresantes que puede afrontar un ser humano1. De hecho, el riesgo de depresión en los viudos/as se multiplica por cuatro en el primer año2 y casi la mitad presenta ansiedad generalizada o crisis de angustia3; el abuso de alcohol aumenta4 y el 50% de las viudas utilizan algún psicofármaco en los primeros 18 meses5; el 10-34% de los dolientes desarrollan un duelo patológico6 y el riesgo de muerte (principalmente por eventos cardíacos y suicidio) se incrementa; los viudos tiene un 50% más de probabilidades de morir prematuramente durante el primer año7. Por otro lado, la tasa promedio anual de consultas al centro de salud es un 80% mayor en los dolientes8 y el nivel asistencial ideal para sus cuidados es según algunos autores la atención primaria9-11.
En estas circunstancias, evaluar el duelo en la propia consulta del médico de familia se ha convertido en una prioridad. Por ello se revisaron los cuestionarios de duelo publicados12-14 y se seleccionó el Inventario Texas Revisado de Duelo (ITRD) de Faschingbauer et al15,16, por ser muy fácil de rellenar, poder puntuarse directamente (sin plantillas ni programas informáticos, solamente con «lápiz y papel»), tener unas adecuadas propiedades psicométricas y ser uno de los más utilizados. El objetivo de nuestro estudio fue adaptar el ITRD al castellano y estudiar su fiabilidad y validez.
Pacientes y métodos
Fases del estudio
La investigación se desarrolló en 2 fases: a) adaptación transcultural del ITRD, y b) estudio transversal para calcular su fiabilidad y validez.
En la adaptación transcultural se utilizó el método de la traducción retrotraducción17,18. Primero 2 bilingües (lengua materna castellano y segunda lengua inglés americano) tradujeron el ITRD original al castellano. Estas 2 traducciones se cotejaron con el ITRD en hispano de Grabowski y Frantz19 y se obtuvo una versión inicial, que fue retrotraducida al inglés americano por otros 2 bilingües (lengua materna inglés americano y segunda lengua castellano). Se compararon las dos retrotraducciones y se analizaron las diferencias, se consultó con otro bilingüe y se elaboró una versión definitiva en castellano que fue corregida por un experto en filología. Antes de todo el proceso se obtuvo el permiso de los autores originales.
El trabajo de campo se llevó a cabo en los años 1995-1997 en una muestra intencional de viudos/as, usuarios/as de los centros de salud de Basauri, Sestao, Ortuella y Algorta de Vizcaya. Los criterios de inclusión fueron: ser mayor de 14 años y haber transcurrido más de 3 meses (al principio el doliente está bloqueado)20 y menos de 3 años (hacia los 3 años el duelo se va estabilizando)20 desde la muerte del cónyuge. Los criterios de exclusión fueron: enfermedad mental grave, alcoholismo y uso de drogas por vía parenteral. El listado de los posibles candidatos se obtuvo de los centros de salud y el primer contacto lo establecía en la consulta o por teléfono su médico de familia, quien les explicaba en qué consistía el estudio y les proponía una entrevista con uno de los investigadores, en la que se les concretaba su participación y se les entregaban los cuestionarios, una carta de agradecimiento e información escrita sobre el proyecto. Solamente 3 personas declinaron participar.
Cuestionarios
Las variables sociodemográficas y los datos relacionados con el fallecimiento se registraron en un cuestionario elaborado ad-hoc; el proceso de duelo se exploró con el ITRD y el Inventario de Experiencias en Duelo (IED)21, este último adaptado al castellano y validado en nuestro medio por García-García et al22.
El ITRD16 (anexo en Internet) tiene 21 ítems con 5 categorías de respuesta (tipo Likert) desde «completamente verdadera» (5 puntos) hasta «completamente falso» (1 punto), es autoadministrado y se rellena aproximadamente en 10 min. Para su evaluación se suman las puntuaciones de cada ítem y se calculan los totales de cada una de las 2 partes del cuestionario: la parte I, de 8 ítems y 40 de puntuación máxima, que explora la conducta y los sentimientos del doliente en los momentos inmediatos al fallecimiento; y la parte II, de 13 ítems y 65 de puntuación máxima, que explora los sentimientos actuales del doliente en relación con el fallecido.
El IED21,22 tiene 135 ítems dicotómicos que exploran las áreas somática, emocional y relacional del doliente a través de 18 escalas: 3 de validez (negación, respuestas atípicas y deseabilidad social), 9 clínicas (desesperanza, enfado, culpa, aislamiento social, pérdida de control, rumiación, despersonalización, somatización y ansiedad ante la muerte), y 6 experimentales (alteraciones del sueño, pérdida de apetito, pérdida de energía, síntomas físicos, optimismo/desesperanza y dependencia).
Análisis
El tamaño de la muestra se estimó en 130 sujetos para un coeficiente alfa esperado de 0,70, una precisión de 0,10 y una confianza del 95%23. La fiabilidad se expresó como la consistencia interna (homogeneidad) de las escalas del ITRD y se calcularon los coeficientes alfa de Cronbach. La validez de constructo se expresó como: a) la validez factorial24, que se comprobó mediante análisis factorial y estudio de las matrices de las cargas factoriales rotadas ortogonalmente por el método varimax; b) la validez por hipótesis23 mediante la comparación de medias (prueba de la t de Student o de la U de Mann-Whitney para muestras independientes) de las escalas del ITRD entre viudos/viudas, distintos grupos de edad, muerte inesperada/anunciada, muerte en el domicilio/hospital, duelo temprano/tardío, y la comparación de medias entre distintos estudios, y c) la validez convergente, mediante el análisis de correlación (coeficientes rho de rangos de Spearman para variables ordinales) de las escalas del ITRD con las del IED. Se asumió un nivel de significación de p < 0,05 y los datos se analizaron con el programa SPSS 6.01.
Resultados
Se recogieron 140 cuestionarios de viudos/as, de los que se rechazaron 21 por tener valores elevados (T > 70) en las escalas de validez del IED y 1 por no estar bien rellenado; se analizaron definitivamente 118 cuestionarios (tabla 1). La mayoría eran de mujeres (94; 79,7%), con una media de edad de 61 años y un tiempo medio desde la muerte de 16 ± 11,5 meses. El fallecimiento se había producido en el hospital en 62 (52,5%) ocasiones y por cáncer en 52 (44,1%).
Adaptación transcultural
Al comparar las dos retrotraducciones se encontraron 2 ítems problemáticos (ítems 7 y 13 de la parte II); se consultó con otro bilingüe independiente y, para asegurarse la equivalencia con el original, se cotejaron con el ITRD hispano19.
Fiabilidad
En cuanto a la consistencia interna, los coeficientes alfa de las escalas del ITRD adaptado fueron de 0,75 y 0,86. En la tabla 2 se pueden comparar con los del original.
Validez de constructo
Validez factorial: del análisis factorial rotado se extrajeron 2 factores, uno que se correspondía con la parte I del ITRD y otro con la parte II (tabla 3).
Validez por hipótesis: en la parte I se obtuvieron valores significativamente más elevados cuando la muerte había sido inesperada, se había producido en el hospital o si el tiempo transcurrido era entre 2 y 3 años; y en la parte II los valores fueron significativamente más elevados cuando la muerte había sido inesperada (tabla 4). En la tabla 5 se pueden comparar las puntuaciones del ITRD adaptado con las del original y las del ITRD en hispano.
Validez convergente: las dos partes del ITRD adaptado se correlacionaron positiva y significativamente con todas las escalas del IED, excepto con la de negación (tabla 6).
Discusión
Los coeficientes alfa del ITRD adaptado son similares a los del original16 y se sitúan entre los de un cuestionario ideal (0,70-0,90)23. No se calculó el coeficiente de fiabilidad test-retest porque el duelo es un proceso cambiante en el tiempo, eligiéndose el coeficiente alfa por basarse en una única medición.
Del análisis factorial del ITRD adaptado se extraen 2 factores, como en el original16, y todas las saturaciones de los ítems a su escala correspondiente son superiores a 0,40 (menos la del ítem 4 de la parte I) y en 9 incluso superan a 0,60. Con estas saturaciones, y con independencia del tamaño muestral, se puede hablar de un constructo sólido y claramente interpretable25. El primer factor se refiere al «impacto» inicial tras la muerte y se resume en «lo dejé todo, a mi familia, a mis amigos, el trabajo... y estaba enfadado, irritable y cansado/a, pero no podía dormir»; y el segundo se refiere al «aquí y ahora» y se resume en «su recuerdo me invade, estoy triste, le/la añoro, no puedo aceptarlo y nada ni nadie podrá jamás ocupar su lugar».
Con el ITRD adaptado no se encuentran diferencias significativas entre viudos y viudas; esto no se corresponde con los resultados de los autores originales16, pero la media de edad de los dolientes de su estudio era de 33 años16 y la del nuestro de 62 y, aunque en personas jóvenes hay diferencias en el duelo según el sexo, con la edad probablemente por el proceso de masculinización emocional que sufre la mujer26 estas diferencias desaparecen27.
No sorprende que la muerte inesperada desencadene un duelo más intenso, pues en una «muerte anunciada» el duelo se amortigua en parte28 por la anticipación; además, este resultado coincide con lo encontrado por Grabowski y Frantz19.
Tampoco extraña que los duelos sean más intensos en las muertes hospitalarias, pues el deseo de morir en casa es casi un universal en nuestra cultura y una característica principal de «la buena muerte»22,29. Puede llamar la atención que el duelo sea más intenso a los 2-3 años del fallecimiento, pero con el paso del tiempo el doliente va tomando más conciencia de lo que ha perdido16,22 y lo suele expresar como «ahora estoy peor...», «... es como que me doy más cuenta», etc.20.
Por otro lado, las puntuaciones del ITRD adaptado al castellano y las del ITRD hispano en dolientes latinos19 son más altas que las del ITRD original16 y las del ITRD hispano en dolientes anglosajones19. Ambos resultados son muy plausibles desde un punto de vista sociocultural (lo expresivo de los latinos y lo contenido de los anglosajones)30 y plenamente coincidentes con el estudio de Grabowsky & Frantz19.
Finalmente, si 2 instrumentos convergen midiendo el mismo constructo, es esperable una correlación de 0,40-0,8023 y esto es precisamente lo que ocurre entre el ITRD y el IED.
En conclusión, en la evaluación del duelo tras la muerte del cónyuge el ITRD adaptado al castellano es tan válido y fiable como el original. Sería interesante utilizarlo en diferentes poblaciones, en otros tipos de pérdida y en estudios de intervención. Actualmente, dos de los propios autores (JAGG y VLP) están llevando a cabo un estudio de intervención en duelo en atención primaria, cuya variable principal de resultados es el ITRTD adaptado.
Agradecimiento
Queremos expresar nuestro agradecimiento a las personas que en momentos tan difíciles se prestaron a rellenar los cuestionarios, a Thomas Faschingbauer por darnos su permiso para adaptar el ITRD al castellano, a Jo-Anne Grabowski por permitirnos utilizar la versión hispana del ITRD, a Gonzalo Grandes Odriozola por su estímulo y apoyo, a Pilar Calvo Ahedo por empezar con nosotros, a Eamon Paul Dowling por su enorme paciencia en la adaptación del ITRD y en la traducción del manual, a Guillermo Andrés Fernández por la revisión del cuestionario de un filólogo experto y a Esther Torres Álvarez por poner a nuestra disposición sus conocimientos en psicometría.
