Introducción
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es la tercera causa de muerte en México1,2. Se estima que hay al menos 2,8 millones de adultos diabéticos y 820.000 sujetos con un alto riesgo de padecer DM2 y no han sido diagnosticados3. A pesar de la introducción de nuevos agentes hipoglucemiantes orales (HO) para mejorar el manejo de esta enfermedad, los datos de laboratorio indican que la gran mayoría de los pacientes con DM2 se encuentran en franco descontrol metabólico, a pesar de la terapia farmacológica.
La meta del tratamiento farmacológico en el paciente con DM2 consiste en alcanzar y mantener el control de la glucemia en concentraciones < 110 mg/dl; la dieta y ejercicio son fundamentales en todas las etapas del tratamiento de la DM24. En el estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido (UKPDS)5 se muestran los beneficios de disminuir y normalizar las concentraciones de glucosa en el manejo de la DM2 para evitar o retardar las complicaciones propias de la enfermedad.
Harris et al6 comunican que sólo un 37,7% de los pacientes con DM2 tratados con algún HO tenían valores de HbA1c < 7%; esta carencia de control glucémico sitúa a los pacientes con DM2 en un alto riesgo para acelerar la progresión de la enfermedad y las secuelas propias de ésta.
La Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA) en su Norma Oficial Mexicana (NOM) para la prevención, tratamiento y control de la diabetes especifica las recomendaciones para la prescripción de las sulfonilureas (SU) y las biguanidas2. La NOM menciona que las SU, como la glibenclamida y la glimepirida, son los fármacos de primera línea para el tratamiento del paciente no obeso con DM2, en tanto que las biguanidas, como la metformina, son los fármacos de elección para el tratamiento del paciente obeso y con diagnóstico de DM2, así como los que presentan fallos primarios y secundarios en el tratamiento con SU.
Las combinaciones de HO se realizan utilizando fármacos con diferentes mecanismos de acción para lograr el sinergismo en la acción hipoglucemiante7.
El objetivo del presente estudio fue investigar cuál es el tipo de HO (monoterapia o terapia combinada) que más se prescribe y si sigue con las especificaciones de la NOM-015-SSA2-1994 para la prevención, tratamiento y control de la DM2 en el paciente con DM2 de la Unidad de Medicina Familiar número 80 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en Morelia, Michoacán, México.
Pacientes y métodos
Se realizó un estudio descriptivo, observacional, en la Unidad de Medicina Familiar número 80 del Instituto Mexicano del Seguro Social en Morelia, Michoacán. México. El tamaño de la muestra se calculó con la fórmula de proporciones8, con un nivel de confianza del 95% y un error del 6%.
Selección de pacientes
Se estudió a 332 pacientes con diagnóstico de DM2, con tratamiento farmacológico y estudios de laboratorio recientes (menos de 1 mes), que acudieron a consulta externa de dicha unidad médica. De cada paciente se obtuvieron el peso y la talla, y se calculó el índice de masa corporal (IMC).
Se interrogó acerca del tratamiento farmacológico (TTF) con HO y el patrón de prescripción que utiliza. De su expediente clínico se obtuvieron años de evolución de la DM (AEDM) y se corroboró tiempo de administración del tratamiento con HO, la dosis farmacológica y las concentraciones séricas de glucosa (G), triglicéridos (TG) y colesterol total (CT).
Recogida de datos
La principal fuente de información fue la historia clínica complementada con preguntas directas realizadas al paciente en la entrevista personal.
Análisis de datos
Para su análisis, los pacientes fueron divididos en 2 grupos según su IMC: grupo 1 (IMC < 27) y grupo 2 (IMC > 27). Se siguieron los criterios de la NOM para la prevención, el tratamiento y el control de la diabetes. La NOM, en su apartado 3.39 referente al peso corporal, menciona que el IMC se clasifica de la siguiente manera: IMC > 18 y < 25, peso recomendable; IMC > 25 y < 27, sobrepeso; IMC > 27, obesidad, sin distinción de sexo. Cada grupo se subdividió de acuerdo con el tratamiento con HO que se utilizó: glibenclamida, metformina y glibenclamida más metformina, y otros HO en combinación con insulina.
Los resultados se expresan como promedio ± desviación estándar (DE) y, de acuerdo con el criterio de homogeneidad de varianzas, se realizaron pruebas no paramétricas, ya que los datos de cada variable no seguían una distribución normal. Se utilizó la prueba de la U de Mann-Whitney para evaluar la diferencia de medianas entre los grupos. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05. Los datos se procesaron en el paquete estadístico SPSS versión 10.0 para Windows.
Resultados
Las características clínicas y bioquímicas de los 332 pacientes con DM2 en estudio se muestran en las diferentes tablas. El HO más prescrito fue la glibenclamida en monoterapia (52,8%), seguido de la combinación de glibenclamida más metformina (32,95%), la combinación de glibenclamida y/o metformina con acarbosa o insulina (12,74%) y metformina sola (1,4%).
En las tablas 1 y 2 se exponen las variables clínicas del grupo 1 (IMC < 27) con los diferentes subgrupos de tratamiento. Según los criterios de la NOM, en este grupo 1 sólo 73 (52,9%) pacientes con glibenclamida reciben el HO correcto.
Por otro lado, en las tabla 3 y 4 se exponen las variables mencionadas del grupo 2 (IMC > 27) con los diferentes subgrupos de tratamiento. Según la NOM, 67 (34,7%) reciben el tratamiento correcto, mientras que en 102 (52,8%) pacientes la glibenclamida está erróneamente indicada por el IMC, ya que el tratamiento de primera elección que recomienda dicha norma para el paciente con DM2 con obesidad es la metformina o su combinación.
En el análisis intragrupo, en el grupo 1 ( IMC < 27), al comparar las variables de estudio sólo se observaron diferencias en la edad en el subgrupo de glibenclamida con respecto al subgrupo de metformina (p = 0,027) y menor años de evolución de la DM2 con el subgrupo de otros HO (p = 0,001).
Finalmente, en el grupo 2 (IMC > 27), las concentraciones de glucosa en el subgrupo de metformina (p = 0,021) fueron menores, mientras que los triglicéridos fueron mayores (p = 0,013) en relación con los otros subgrupos.
Todos los pacientes tuvieron concentraciones séricas de glucosa > 110 mg/dl.
Discusión
En México, la DM es la tercera causa de muerte3 y se considera un grave problema de salud debido a que en los últimos 15 años la población con esta enfermedad se ha cuadruplicado. Se estima que hay entre 35 y 37 millones de personas que aún no han desarrollado la diabetes, pero que presentan un alto riesgo9.
Cerca del 90% de los pacientes con DM2 requiere tratamiento farmacológico, ya sea con HO o insulina10-12. El manejo farmacológico de la DM2 ha cambiado con la introducción de nuevos agentes terapéuticos en los últimos años. El objetivo es lograr un control glucémico óptimo a través de establecer esquemas de tratamiento según las características de cada paciente con DM2, el grado de descontrol metabólico y el coste-beneficio del HO a prescribir13.
El tipo de HO más prescrito en el grupo 1 fue la glibenclamida en monoterapia. Mooradian et al14 mencionan que los pacientes a los que se debe prescribir alguna sulfonilurea y responden a la monoterapia farmacológica son aquellos con un diagnóstico de DM2 antes de los 40 años de edad, con duración de la enfermedad inferior a 5 años y concentraciones de glucosa hasta 300 mg/dl (16,7 mmol/l). De acuerdo con la NOM, en este grupo los 73 pacientes tienen la indicación correcta de glibenclamida y la evolución de la DM2 es superior a los 5 años. Sin embargo, estos pacientes presentaban un mal control metabólico, ya que continuaban teniendo hiperglucemia y dislipidemia.
La NOM2 comunica que cuando falle el tratamiento con sulfonilureas, éstas pueden usarse en combinación con metformina para potenciar los efectos, por lo que es pertinente disminuir la dosis al inicio y, posteriormente, hacer los ajustes necesarios. En el subgrupo de glibenclamida + metformina encontramos una dosis promedio de la sulfonilurea y una dosis terapéutica aceptable de metformina. Esto es debido, quizá, a que este subgrupo tuvo más años de evolución de la DM2. Riddle15 menciona que un solo agente hipoglucemiante es insuficiente para mantener el control glucémico conforme transcurre la enfermedad, por lo que se hace necesaria la combinación de los HO.
En los pacientes con DM2 y obesidad (grupo 2), el HO más prescrito fue la glibenclamida, seguido de la combinación de ésta con metformina. La NOM menciona que el fármaco de elección para este tipo de personas es la metformina.
Como se ha comentado con anterioridad, en ambos grupos predominó el tratamiento con glibenclamida sola y la asociación de glibenclamida y metformina. Sin embargo, no se observa un efecto beneficioso en las concentraciones de glucosa. En el grupo 2, con obesidad (IMC > 27), el uso de metformina en monoterapia se asoció con concentraciones menores de glucosa y mayores de triglicéridos, lo que está en contra de las recomendaciones, ya que el uso de metformina se asocia con una reducción en las concentraciones de lípidos16,17. Esta hipertrigliceridemia nos indica un descontrol metabólico crónico en estos pacientes. Esto es semejante a lo que se comunica en el estudio prospectivo del Reino Unido (UKPDS), donde el empeoramiento del control glucémico se atribuyó al curso natural de la enfermedad asociada a la falta de eficacia de las terapias farmacológicas antihiperglucemiantes5.
Una de las limitaciones de este estudio fue no haber determinado la HbA1c, que es el indicador más preciso de control metabólico17. El motivo fue que en el primer y segundo nivel de atención no se cuenta con esta determinación y sólo algunos centros de tercer nivel en el IMSS disponen de ella de manera sistemática en el laboratorio clínico.
Se concluye que hace falta una vigilancia más estrecha del paciente con DM2 por parte del médico de primer nivel de atención. Se recomienda individualizar el tratamiento antihiperglucémico y prescribir dieta, ejercicio físico e intervenciones educativas en este tipo de pacientes. El empleo de varios HO combinados, con diferentes mecanismos de acción o en combinación con insulina, proporciona al clínico numerosas opciones para el tratamiento de los pacientes con DM2 y le ayuda a alcanzar los objetivos de un buen control metabólico.
