Introducción
La investigación es imprescindible en todos los ámbitos asistenciales y para todos los profesionales sanitarios, ya que la práctica clínica, la investigación y la docencia forman un conjunto que define el trabajo de calidad1,2. No obstante, hasta comienzos de la década de los ochenta, la investigación en atención primaria (AP) era anecdótica: entre 1974 y 1983, menos del 1% de los artículos médicos publicados estaba relacionado con AP3. A partir de ese momento aumenta hasta alcanzar el 4,1% de los artículos recogidos en el IME en 19944, debido a la reforma de la AP y la creación de la especialidad de medicina de familia y comunitaria (MFyC)5. A este período de crecimiento le sigue otro de estancamiento, en el que nos encontramos en la actualidad6. Una evolución similar han seguido tanto el número de proyectos como la financiación por parte del FIS a trabajos procedentes de AP, estancados desde comienzos de la década de los noventa en torno al 4%6-8. En general, aunque ha aumentado mucho en los últimos 20 años, la investigación en AP puede considerarse aún escasa9.
Respecto a la calidad de la investigación en AP, se ha dicho que es cuestionable y mejorable, con discusiones pobres, fallos de diseño, estudios en su mayoría descriptivos, con encuestas no validadas, realizados en poblaciones demandantes, con muestras pequeñas, con pocos trabajos multicéntricos, etc.10-12. Son pocos los estudios multicéntricos y las líneas de investigación que se mantienen9, ya que la mayoría de las publicaciones son aportaciones esporádicas y sólo un 4% de los autores publica con cierta asiduidad (más de 5 publicaciones en 10 años)13. Además, la producción científica de AP tiene muy poco factor de impacto; los documentos citables procedentes de AP constituyen sólo el 0,4% del total13. En definitiva, aunque se investiga más que antes, la calidad permanece igual.
En este contexto, nos propusimos analizar los artículos publicados en la revista Atención Primaria en los últimos 10 años, a modo de indicador de la situación actual de la investigación en AP y para conocer quién, qué y cómo se está haciendo.
Material y métodos
Se trata de un estudio bibliométrico en el que se revisan los artículos originales publicados en los últimos 10 años en la revista Atención Primaria, desde el primer número de 1994 hasta el último de 2003.
Las variables recogidas han sido:
Categoría profesional de todos los autores, diferenciando entre médico de familia, pediatra, especialista en medicina preventiva, otras especialidades médicas, técnico de salud, coordinador de unidad docente, enfermera, residente de medicina de familia, farmacéuticos, psicólogos, profesores universitarios, estadísticos y otros. La categoría se recogía tal como figuraba en el artículo; en caso de que constara más de una en un autor, se apuntaban todas, mientras que si no figuraba ninguna se anotaba «no consta».
Si se trataba de un estudio multidisciplinario: coexistencia de varias categorías profesionales entre los autores.
Tipo de centro de trabajo que figuraba en el artículo, distinguiendo entre centro de salud, administración sanitaria (gerencia, consejería de salud o similar), hospital, unidad docente de medicina de familia, universidad, escuela de salud pública, unidad de investigación, unidad de apoyo (centro de orientación familiar, unidad de salud mental y similares), grupo de investigación (aunque no se trate realmente de un lugar de trabajo se acordó incluirlo en este apartado) y otros. En caso de que constara más de un centro, se anotaban todos.
Si era multicéntrico: participación en el estudio de varios centros de trabajo, ya fueran instituciones diferentes (universidad, gerencias, hospitales, centros de salud, etc.) o varios centros del mismo tipo.
Comunidad autónoma de procedencia. En caso de que los autores procedieran de varias comunidades, se consignaban todas. Para calcular la productividad científica por comunidades se calculó la tasa de publicación por 100 médicos, para lo que se utilizaron los datos del Anuario de la Sanidad y del Medicamento en España 200414, referidos a las plantillas del año 2002.
Tema del estudio: clasificación basada en la del Colegio de Médicos de Familia de Canadá15. Se distinguieron las siguientes categorías: prestación de servicios, epidemiología, clínica, aspectos psicosociales, aspectos metodológicos, actividades preventivas, formación e investigación. La catalogación del tema fue realizada por un único investigador tras la lectura del resumen o del artículo completo en caso de que fuera necesario.
Tipo de estudio: observacional descriptivo, observacional analítico o experimental. Los estudios cualitativos y de evaluación económica se consideraron descriptivos, mientras los metaanálisis se clasificaron como experimentales.
Constancia de alguna beca o ayuda económica para la realización del trabajo.
Los datos se presentan sin intervalos de confianza por considerar estudiada toda la población.
Resultados
En total se han revisado 1.229 artículos.
En el 47,9% de los originales no consta la categoría profesional de los autores. Como se observa en la figura 1, tras los médicos de familia, las categorías más frecuentes son los residentes de MFyC y las enfermeras. El 31,4% de los artículos es multidisciplinario.
En cuanto al centro de trabajo de procedencia de los autores (fig. 2), en su mayoría corresponde a centros de salud (62,0%). Siguen a continuación centros de la Administración Sanitaria (23,0%), centros hospitalarios (20,1%), unidades docentes de medicina de familia (18,7%) y la Universidad (16,2%). El 20,5% puede considerarse estudios multicéntricos.
Por comunidades autónomas (fig. 3), las comunidades valenciana, madrileña, andaluza y catalana acaparan más del 60% del volumen de publicaciones. Si tenemos en cuenta el número de médicos de AP para valorar la productividad científica de cada comunidad, encontramos (fig. 4) que la de Murcia pasa a ocupar el primer lugar (12,4 artículos por cada 100 médicos de AP), seguida de Cataluña (9,7), Asturias (8,9), Navarra (8,7) y Castilla La Mancha (6,1).
Con respecto a la temática de la investigación (fig. 5), el bloque más común es el relacionado con la prestación y la organización de servicios sanitarios (40,5%), que incluye estudios sobre la utilización de servicios, el gasto sanitario, la atención domiciliaria, las interconsultas, las urgencias, etc. Le siguen los estudios epidemiológicos (22,5%), los trabajos clínicos (19,3%, con tendencia al alza en los últimos 4 años) y los relativos a aspectos psicosociales y conductuales de la población (19,2%).
Desde el punto de vista clínico, los grupos de enfermedades que aparecen con mayor frecuencia en los artículos publicados son: endocrinometabólico (11,9%), cardiovascular (10,7%), infeccioso (9,4%) y salud mental (8,7%) (fig. 6). En consonancia con lo anterior, las enfermedades más estudiadas son la diabetes (6,3%) y la hipertensión arterial (7,1%) (fig. 7).
La gran mayoría de los artículos revisados se basa en diseños observacionales descriptivos (94,2%), mientras que los observacionales analíticos (1,4%) y experimentales (4,3%) son escasos. Determinados tipos de estudios, como los cualitativos, las evaluaciones económicas o las revisiones sistemáticas (metaanálisis), son poco frecuentes aún (porcentajes respectivos del 2,1; 1,6 y 0,3%), aunque se aprecia cierta tendencia creciente en los últimos años.
El 16,2% de los artículos cuenta con algún tipo de beca o ayuda para su realización.
Discusión
Se ha elegido la revista Atención Primaria por ser el referente principal de publicación de la investigación en AP en nuestro país y vehicular más de la mitad de los trabajos publicados4,16. Evidentemente, faltan otras revistas por revisar, por lo que nuestros resultados deben ser valorados con cautela, ya que no podemos excluir la presencia de sesgos. Además, hemos de considerar que no todas las investigaciones llegan a ser publicadas.
También debe tenerse en cuenta que las categorías de las diferentes variables han sido recogidas tal como aparecen en los artículos, lo que puede dar lugar a infravalorar, por ejemplo, la autoría de los médicos de familia (probablemente muchos técnicos de salud o coordinadores de unidades docentes lo son, pero no figuraban como tales) o a enmascarar los trabajos realizados en centros de salud como efectuados en gerencias o unidades docentes.
Respecto a la autoría, no es sorprendente que la mayoría de los autores sea médico de familia ni que, tras éstos, vengan los residentes y las enfermeras. Estos resultados son similares a los de otro estudio realizado en Cataluña entre 1989 y 199117. Sí nos parece interesante, por lo que implica de enriquecimiento científico y profesional de dichos estudios, que casi un tercio sea multidisciplinario. Por desgracia, no hemos encontrado ninguna referencia para comparar esta cifra o valorar su evolución temporal.
De acuerdo con el estudio realizado por Fernández de Sanmamed et al5 en médicos catalanes, el perfil habitual del investigador en AP es el de un médico de familia vía MIR, de 25-35 años, que trabaja en un centro docente y urbano y cuenta con recursos y apoyo metodológico.
Respecto al centro de procedencia, resalta la presencia de las unidades docentes de MFyC, muy relacionadas con la investigación por varios autores17,18, los centros de la Administración (con cifras superiores a estudios anteriores3,18) y la aparición cada vez mayor de «grupos de investigación». Por el contrario, cabe señalar la escasa (a nuestro juicio) presencia de trabajos procedentes de unidades de investigación que, de confirmarse en posteriores estudios, debería hacernos replantear su estrategia de funcionamiento y ubicación19.
Hemos encontrado en nuestro estudio un gran número de trabajos multicéntricos, muy superior al observado por otros autores3,13,17, del 6-9%. Quizá la diferencia se deba al uso de distintos criterios a la hora de considerarlos, aunque creemos que puede haber un aumento en esta modalidad de investigación influido por el crecimiento de los grupos de investigación.
En relación con la procedencia geográfica, se han producido pocos cambios respecto al período 1984-199313, salvo que Andalucía ha desbancado a Madrid del segundo puesto y que la Comunidad Valenciana ocupa ahora el puesto que ocupaba Aragón.
La diversidad temática observada es enorme e indica que el campo de la investigación en AP es muy amplio, tanto como lo es el de la medicina de familia. El volumen de artículos sobre «prestación y organización de servicios sanitarios» (casi el 40%) casi coincide con el observado por otros investigadores2,18,20. El cuarto grupo está constituido por los trabajos «clínicos», con una tendencia alcista en los últimos años, tal vez por un cambio en la estrategia editorial de la Revista. Se presta más atención a la «metodología» y la «formación» que en el resto de revistas médicas españolas (1,8%)4, lo que traduce la búsqueda de un modelo propio en AP y una relativa madurez de ésta2. Cabe destacar el escaso porcentaje de estudios sobre «actividades preventivas» (levemente inferior al de otros estudios18) en un ámbito en el que la prevención debería tener un mayor peso.
En general, el análisis temático no hace sino confirmar la gran variación de la investigación en AP y coincide, además, con los temas de interés marcados por los expertos21-23: relación médico-paciente, conductas que llevan a solicitar atención, cumplimiento, satisfacción, accesibilidad, continuidad, efectividad de las actividades preventivas, eficiencia, etc., en general, investigación en servicios de salud y aspectos relacionados con la práctica clínica.
La escasez de estudios experimentales es habitual en AP3,17,18,20,24 y traduce la dificultad de realizar ensayos clínicos en un ámbito en el que, además de con fármacos, se trabaja con programas, consejos o actividades preventivas; donde la relación médico paciente hace más difícil controlar, aleatorizar y cegar los estudios; donde se persigue menos la eficacia que la efectividad y, por tanto, los estudios observacionales pueden ser también válidos25. También es posible que los ensayos clínicos, habitualmente multicéntricos y con la participación de hospitales, se remitan a otras revistas para su publicación. A pesar de todo, está claro que el número de ensayos clínicos en AP es muy bajo, sobre todo en relación con otros países, donde alcanzan hasta el 10% de los artículos publicados en revistas de AP24.
En contraste con las cifras de años anteriores17,20 (en torno al 5-6%), el hecho de que una sexta parte de los artículos publicados cuente con alguna ayuda o beca supone una evolución positiva en el acceso a fuentes de financiación por parte de los investigadores de AP.
En definitiva, aunque se sigue investigando poco, algunas circunstancias positivas, como la emergencia de grupos de investigadores, la presencia cada vez mayor de estudios multicéntricos y multidisciplinarios, el acceso a fuentes de financiación, etc. --soluciones propuestas por los expertos para mejorar la calidad de la investigación9,24,26-- nos sugieren que los numerosos obstáculos en la investigación en AP26-28 se van salvando poco a poco.
Para finalizar, creemos que la realización periódica de estudios bibliométricos como éste puede servirnos para conocer la realidad de la investigación en AP y concienciarnos de que hemos de incorporarla a la práctica habitual, si queremos mejorar la atención que prestamos a los ciudadanos.
