Introducción. En la última década la incidencia de sífilis ha disminuido1,2, pero la enfermedad no ha desaparecido, por lo que el médico debe estar alerta y descartar este diagnóstico con una serología, siempre que lo sospeche, a pesar de que el paciente niegue factores de riesgo.
Caso clínico. Presentamos el caso de un varón de 32 años de edad que acudió a consulta por un exantema en el tronco y las extremidades, con afectación palmoplantar, no pruriginoso; el resto de la exploración física era normal. Negaba ingesta de tóxicos o medicamentos, tener animales domésticos o exposición a sustancias alergénicas. El médico suplente que le atendió, valorando los posibles diagnósticos diferenciales, sospechó una enfermedad sifilítica, pero el paciente negaba tener hábitos sexuales de riesgo. Aun así el médico solicitó una analítica de sangre que incluía una serología luética.
Figura 1. Exantema palmar.
Figura 1. Exantema plantar.
Figura 1. Exantema troncular.
Dos semanas después su médico recibió la serología, con RPR positivo y FTA positivo. Interrogado nuevamente, el paciente volvió a negar haber tenido relaciones de riesgo, pero ante la insistencia de su médico refirió ser homosexual y usar preservativos excepto en las felaciones que realizaba.
Se le administraron, vía intramuscular, 2.400.000 UI de bencilpenicilina benzatina, y actualmente sigue controles de los valores de RPR. Se le indicó que debía advertir a sus parejas de que consultaran con su médico.
Discusión y conclusiones. En el diagnóstico de la sífilis se usan dos tipos de pruebas: las treponémicas (TP y FTA) y las no treponémicas o reagínicas (VDRL y RPR)1,2. Las pruebas reagínicas (PNT) se positivizan después que las treponémicas (PT) y sirven para monitorizar la respuesta al tratamiento. Como sus títulos no son comparables, debemos usar siempre la misma para monitorizar a una persona durante el tratamiento1.
En la sífilis primaria la lesión fundamental es el chancro indoloro2, en la zona de inoculación, acompañado de linfadenopatía. En este estadio las pruebas serológicas pueden ser negativas porque tienen un período de latencia. Las primeras en positivizarse son las PT y siguen así de por vida a pesar del tratamiento. Después, las PNT también se positivizan.
En la sífilis secundaria la sintomatología más frecuente es la cutánea (cualquier exantema, excepto vesículas). Es frecuente la afectación palmoplantar2 y lesiones en las mucosas. Puede haber clínica sistémica con fiebre, artralgias, linfadenopatía generalizada e incluso afectación de órganos (meningitis sifilítica, hepatitis, uveítis, nefritis, etc.). Las PT y las PNT son positivas. Con ambas positivas habría que diferenciar si es una sífilis no tratada, tratada recientemente (todavía no se ha negativi zado la VDRL), sífilis tratada incorrectamente o una reinfección.
En estos estadios las lesiones todavía son contagiosas. El tratamiento consiste en bencilpenicilina benzatina (2.400.00 UI vía intramuscular en dosis única), y como alternativa puede usarse la doxiciclina (100 mg vía oral/12 h/14 días). Otras opciones serían las tetraciclinas (500 mg vía oral/6 h/2 semanas) o la eritromicina (500 mg vía oral/6 h/2 semanas). Se debe realizar un seguimiento de las PNT a los 3, 6, 12 meses hasta la negativización de las mismas.
En la sífilis latente se distinguen dos períodos: temprano y tardío. La contagiosidad de las lesiones disminuye considerablemente a partir del año de evolución. En la sífilis latente ambas pruebas pueden ser positivas o las PNT ser negativas y las PT positivas, en cuyo caso deberíamos establecer el diagnóstico diferencial entre una sífilis primaria temprana, una sífilis secundaria con fenómeno de prozona y una sífilis ya tratada. Si la evolución es inferior a un año, se trataría también con bencilpenicilina benzatina en dosis única. Si es superior a un año, el tratamiento indicado es bencilpenicilina benzatina (2.400.000 UI vía intramuscular/semana/3 semanas). Como alternativa también usaríamos la doxiciclina (100 mg vía oral/12 h/4 semanas). Y se vigilaría la disminución de los títulos de VDRL durante dos años.
En la sífilis terciaria puede existir neurosífilis, sífilis cardiovascular o lesiones granulomatosas (gomas) en cualquier órgano. El tratamiento adecuado es igual que en la latente de más de un año de evolución, excepto en caso de neurosífilis, en que se administraría penicilina G acuosa (2-4 millones UI vía intravenosa/4 h/10-14 días) ya que es el único antibiótico eficaz (en pacientes alérgicos habría que desensibilizar). Posteriormente habría que seguir con bencilpenicilina benzatina 2.400.000 vía intramuscular/semana/3 semanas. Los controles en el líquido cefalorraquídeo (LCR) se deben realizar sólo con VDRL porque el RPR da muchos falsos positivos1. Las indicaciones de punción lumbar ante una sífilis son: clínica neurológica u oftálmica, sífilis terciaria, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sífilis congénita y fracaso del tratamiento1,3.
La sífilis es una enfermedad muy contagiosa en sus primeros estadios, fácilmente diagnosticable y tratable, por lo que el médico de atención primaria no puede permitir que la timidez del paciente en la anamnesis descarte dicho diagnóstico y deberá solicitar una serología luética ante la sospecha de la misma.
