A menos de un año para el cambio de siglo, se prodigan las cábalas y los vaticinios y salen a relucir entelequias, buenos y malos presagios fruto de la imaginación de quien las cultiva, que pujan por entrar a formar parte no sólo del pensamiento de quien las lee, sino también de su realidad. Y si en la realidad actual forjamos el futuro, seguramente éstos, mis pensamientos actuales, podrían ser amalgama de futuras realidades. Esta simple y optimista reflexión me anima a seguir adelante en este trabajo de pitoniso circunstancial, dado que podría no ser un esfuerzo vano, y tal vez consiga dejar alguna semilla en el pensamiento del lector y, con ella, quién sabe si el proyecto de un futuro mejor.
La realidad actual de la sanidad, y como parte de ella la atención primaria en España, es compleja y bien distinta seguramente mejor a la de hace 15 años. Es una realidad que brota de un complejo sistema de interacciones en el que el análisis pormenorizado de todas ellas se escapa a las capacidades de este médico de familia que ejerce en provincias y ultramar.
Vivimos en un mundo cada vez menos comprensible para el ciudadano de a pie que somos la mayoría con la globalización, las grandes corporaciones, las agrupaciones de países, la miseria del sur y los grandes flujos humanos hacia el norte. Vivimos en un mundo en el que las políticas nacionales son cada vez menos autónomas y surgen en muchas ocasiones dictadas por organismos supranacionales o condicionadas por intereses comerciales de grandes empresas transnacionales. No sólo son las políticas sanitarias las que pueden estar influidas por las empresas del sector, sino que son todas las políticas que afectan a la salud es decir, todas, en tanto que todas afectan al bienestar de las personas (las medioambientales, las industriales, las de consumo, las prestaciones sociales, las de empleo, etc.), las que podrían verse cada vez más alejadas de la comprensión y decisión del ciudadano.
Dentro de este marco cada vez menos alcanzable, las macrotendencias en el mundo sanitario hablan de una evolución hacia un mayor desarrollo de la medicina ambulatoria facilitado por el desarrollo técnico, tecnológico y de infraestructuras, pero lo que aún no está claro es quiénes podrían ser los protagonistas de ese desplazamiento de atribuciones hacia el ámbito ambulatorio.
Por otro lado, existe en la actualidad una gran presión para entrar en el sistema de distintos agentes, tanto proveedores de servicios sanitarios como de servicios de gestión sanitaria e incluso de aseguramiento, que pueden hacer cambiar el aspecto de nuestro sistema sanitario en los próximos años.
El elemento demográfico será también de una gran importancia. La población española del próximo siglo tendrá una estructura diferente de la actual, hecho que va a determinar en buena medida las demandas de atención. Se calcula que para el año 2001 la población de 65 y más años habrá aumentado hasta un 17%, al 18% en el 2010 y seguirá incrementando un punto porcentual cada 5 años para llegar al 20% en el 20201, lo que conllevará un aumento en el número de personas ancianas enfermas o con discapacidades. A su vez, el desarrollo de las técnicas biomédicas y de los cuidados integrales a la salud hará que siga incrementándose el número de pacientes de cualquier edad con patologías crónicas que ya no resultan letales. Veremos además aumentar en nuestras listas de pacientes cupos el número de familias de otras razas o etnias, con toda la diversidad cultural, dificultad de adaptación al medio y complejidad asistencial que ello conlleva.
Por otro lado, las necesidades y expectativas del ciudadano actual y futuro en relación a los cuidados de salud trascienden el temor a la muerte, a las discapacidades o a los sufrimientos intensos. Cada vez con más frecuencia, y la tendencia es a aumentar, se acude al médico por problemas que «simplemente» producen infelicidad2 deseo que mi hijo sea más alto, deseo estar más delgado, deseo tener más pelo, deseo mejorar mi rendimiento sexual, quiero una nariz o unos labios distintos...; en el fondo hay una gran lucha por gustar a los demás, que se ha centrado en lo aparente, lo visible, en el caparazón, y cuando no se consigue se produce también angustia y sufrimiento. Vivimos en una sociedad, llamada desarrollada, en la que los valores estéticos predominan sobre el resto, y en torno a los cuales se mueve una potente industria que trata de satisfacerlos y en muchas ocasiones también de fomentarlos para satisfacerlos.
En los últimos años la orientación de los servicios en general se ha modificado en gran medida. No sólo los servicios prestados por empresas privadas han mejorado enormemente en el abanico de sus prestaciones y en la calidad de las mismas, sino que también los servicios públicos han ido perdiendo poco a poco su antigua prepotencia y hostilidad para pasar a ser realmente eso, servicios más amigables y a disposición del ciudadano. Esto hace que el ciudadano de hoy esté acostumbrado a recibir unas prestaciones de calidad creciente y, por ello, va a estar menos dispuesto a aceptar, en pos de la equidad, unos servicios sanitarios de peor calidad aparente de la que él está acostumbrado a recibir3. No será suficiente, aunque sí imprescindible, una buena relación médico-paciente o incluso unas buenas decisiones clínicas; habrá que producir buenos servicios globalmente entendidos. El desarrollo tecnológico jugará a favor y no sólo pondrá a disposición del médico de familia más medios diagnósticos y terapéuticos, sino que tanto los sistemas expertos como el acceso on-line a los repertorios bibliográficos, guías de práctica, etc. le serán de enorme ayuda en la toma de las mejores decisiones con sus pacientes.
Pero el ámbito profesional de los médicos y enfermeros de atención primaria no acaba de estar bien establecido. Los médicos de familia dedican la mayor parte del tiempo a la resolución de demandas inmediatas de sus pacientes y su capacidad para ir incorporando mejoras cualitativas significativas a su práctica es muy limitada. Las actividades de prevención y promoción de la salud, las intervenciones de carácter anticipatorio que amortigüen el impacto de problemas previsibles, la orientación familiar de las actuaciones, la formación continuada colaborativa entre los miembros del equipo de atención primaria son aún retos para el futuro, dado que su incorporación generalizada a este escenario de práctica dista mucho de ser la adecuada. A su vez, el papel de los profesionales de enfermería no acaba de centrarse adecuadamente, y lo que tendría que ser una íntima colaboración médico de familia-enfermera en beneficio del paciente no termina de consolidarse de modo general y efectivo.
Si en los próximos años el médico de familia no logra dar buenas respuestas a las necesidades de la población, bajo el lema de una mayor libertad de elección por parte del ciudadano, que podrá ser real o aparente eso está por ver el médico de familia se verá abocado a colaborar, convivir o competir eso también está por ver con otros proveedores, tanto de servicios generales de atención primaria o especializada, como integrados de ambas o bien con proveedores de servicios específicos diseñados en función de edad, sexo, patología o riesgo atención domiciliaria, atención a los ancianos, servicios para adolescentes, atención a la mujer, atención integral a distintas patologías... de los potenciales clientes.
Se acercan tiempos de una mayor integración de niveles asistenciales4. Vemos cada vez con mayor frecuencia el intento de los hospitales de modular o controlar de algún modo el flujo de entrada de pacientes, así como los esfuerzos vanos por acelerar los de salida. Vemos también con igual frecuencia las dificultades para que las interconsultas o derivaciones desde la atención primaria obtengan las respuestas más adecuadas. La tantas veces manida coordinación entre niveles no existe, y en el futuro se tenderá hacia sistemas que permitan una mayor colaboración5, o lo que yo prefiero llamar una «coalición a favor de los pacientes», mediante la cual los médicos de hospital saldrán más a los centros de salud con el fin de establecer pautas y criterios comunes o complementarios en el manejo de pacientes, y los médicos de familia irán al hospital a colaborar en la reinserción sociosanitaria de aquellos pacientes que, tras el alivio o resolución del problema que les hizo ingresar, deben de volver a su domicilio y en aquellos otros aspectos en los que el médico de familia es realmente un especialista seguimientos longitudinales, abordajes integrales, orientación familiar, promoción y prevención, educación para la salud, etc.
El médico de familia de los próximos años podrá ser un profesional capaz de mirar sin complejos a otros especialistas y sin temor a verse relegado a prácticas marginales. Será un profesional a la búsqueda de coaliciones significativas, con otros especialistas, con la enfermera y con las familias, para lograr el máximo beneficio de sus pacientes. Pero, para ello, deberá de avanzar hacia un mayor compromiso con el paciente, y esto se conseguirá no sólo aumentando su accesibilidad, sino que habrá de pasar de ser un resolutor de demandas que hoy día no sería un mal indicador de calidad a ser además su gestor, asesor o colaborador en temas de salud y cuidados. Un hombre de confianza para toda la familia, un elemento más de su realidad clínica6.
