Objetivos. Analizar el perfil y la calidad de la prescripción de antibacterianos (AB) en un distrito de atención primaria (AP) durante los años 1994 y 1995.
Diseño. Estudio longitudinal, descriptivo y retrospectivo.
Emplazamiento. Médicos de AP del Distrito de AP Bahía de Cádiz (Cádiz).
Mediciones y resultados principales. Se estudian las prescripciones de AB de los grupos J01 (antibióticos sistémicos), J03 (quimioterápicos sistémicos), G04A (antisépticos y antiinfecciosos urinarios) y R05C1 (expectorantes, incluidos mucolíticos con antiinfecciosos). La unidad de medida es la dosis diaria definida (DDD). Como indicadores cuantitativos se emplean la DDD/1.000 habitantes-día (DHD) y el porcentaje de DDD de cada AB respecto al total. Los indicadores cualitativos son: grado de procedencia de uso de AB en AP y %DDD de asociaciones no justificadas (ANJ) (grupo R05C1).
Conclusiones. El perfil de prescripción de AB en el distrito es similar, aunque algo más favorable, al descrito en la literatura para áreas afines. La red reconvertida prescribe más racionalmente que la no reconvertida en los 2 años de estudio. En ambos tipos de redes se observa una ligera mejoría de los indicadores estudiados en 1995 respecto al año anterior.
Objectives. To analyse the profile and quality of antibacterials (ABs) prescription in a Primary Care (PC) district during 1994 and 1995.
Design. A longitudinal, descriptive and retrospective study.
Setting. PC doctors from the PC district Bahía de Cádiz (Cádiz).
Measurements and main results. The prescriptions for ABs belonging to the following groups were studied: JO1 (systemic antibiotics), JO3 (systemic chemotherapy drugs), GO4A (antiseptics and drugs for urinary infection) and RO5C1 (expectorants, with mucolytic drugs included with anti-infection ones). The unit of measurement was the daily defined dose (DDD). DDD per 1,000 inhabitants per day (DID) and the DDD percentage of each AB versus the total were used as quantitative indicators. The qualitative indicators were: origins of use of ABs in PC and %DDD of non-justified associations (NJA) (RO5C1 group).
Conclusions. The prescription profile of ABs in the area is similar to, and somewhat more favorable than, that described in the literature for similar areas. In the Reconverted Network there was a more rational prescription than in the non-Reconverted Network for the two years of the study. In both types of network a light improvement in the indicators studied was observed from 1994 to 1995.
Introducción
La utilización de medicamentos tiene un gran impacto sanitario y económico en atención primaria (AP), por lo que la promoción del uso racional se ha convertido en un objetivo prioritario en este ámbito1.
El uso racional de los medicamentos implica que los pacientes reciban los fármacos indicados para su situación clínica, en dosis que satisfagan sus necesidades individuales, durante un período de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y para la comunidad. En este contexto, la OMS recomienda la utilización de medicamentos de eficacia probada y uso generalizado, es decir, de los que exista una amplia experiencia clínica y un nivel de conocimientos objetivo que permita su elección en el proceso que se pretende tratar2.
No cabe duda que el médico constituye un pilar básico en la promoción del uso racional de los medicamentos, por lo que el análisis de sus hábitos de prescripción permite conocer aspectos importantes relacionados con la calidad terapéutica. Para este análisis, disponemos de la metodología de los estudios de utilización de medicamentos (EUM). Así, en relación a los hábitos de prescripción, los datos descriptivos permiten identificar problemas y evaluar el impacto de las correspondientes medidas correctoras. Además, la difusión de la información a los propios prescriptores es, de por sí, una medida de intervención que puede contribuir a mejorar la utilización de medicamentos.
En el contexto que estamos analizando, la utilización de antibacterianos (AB) merece una atención especial. Constituyen un grupo de medicamentos ampliamente utilizados en AP, donde ocupan el primer o segundo lugar en número de dispensaciones3. La patología infecciosa es el primer motivo de consulta del médico de AP y, dentro de la patología infecciosa, la infección respiratoria es la más frecuente y la que más prescripción de antibióticos genera4. La sobreutilización de AB ha provocado que las bacterias de origen comunitario en España presenten unas tasas de resistencias entre las más altas de la Unión Europea5 y que, mundialmente, después de unos 50 años de control casi completo de las enfermedades microbianas, en los años noventa se haya producido un resurgimiento de las enfermedades de origen bacteriano y viral6.
Una forma de analizar la adecuada utilización de los AB es clasificarlos en niveles según el grado de indicación o elección en atención primaria4,7. Numerosos estudios han documentado un inadecuado uso de AB debido a sobreutilización de los mismos o a mala indicación del AB elegido3,4,8-13. Por otra parte, para estudiar la calidad de la prescripción, se puede analizar el valor intrínseco de los AB prescritos (asociaciones de AB con otros principios activos de valor intrínseco no elevado).
En el presente trabajo, analizamos el perfil y la calidad de prescripción de antibacterianos en el Distrito de AP Bahía-Vejer (Cádiz) durante los años 1994 y 1995. Asimismo, se valoran las diferencias existentes entre las redes de asistencia primaria reconvertida y no reconvertida. Ello nos permitirá establecer las bases de una política de AB en el distrito.
Material y métodos
Se analizaron todas las prescripciones de antibacterianos sistémicos, que se incluyen en los siguientes grupos de la clasificación anatomicoterapéutica de la European Pharmaceutical Market Research Association (EPhMRA) (adaptada a España por el Ministerio de Sanidad y Consumo): G04A: antisépticos y antiinfecciosos urinarios; J01: antibióticos sistémicos; J03: quimioterápicos sistémicos, y R05C1: expectorantes, incluidos mucolíticos con antiinfecciosos.
El período de estudio incluye las prescripciones efectuadas desde el primero de enero de 1994 hasta el 31 de diciembre de 1995. Los datos se obtienen del análisis y estudio de todas las recetas prescritas por los médicos generales y pediatras. Estas recetas son mecanizadas mensualmente por el Colegio Oficial de Farmacéuticos y procesadas por el Servicio Andaluz de Salud (SAS), que proporciona los datos correspondientes al distrito de AP. Los datos finales se obtienen a través del programa informático Evamed (desarrollado en nuestro distrito), que explota las bases de datos proporcionados por el SAS.
El estudio se ha realizado en el Distrito de Atención Primaria de Salud Bahía-Vejer en la provincia de Cádiz. La población atendida es de 228.670 habitantes, de los cuales 118.109 corresponden a la red reconvertida (RR) que está formada por 5 zonas básicas de salud con 43 médicos generales y 13 pediatras. La red no reconvertida (RNR) atiende a 112.561 habitantes y se compone de 34 médicos generales y 9 pediatras.
La unidad técnica de medida empleada es la dosis diaria definida (DDD), obtenida de las listas publicadas por el WHO Collaborating Centre for Statistics Methodology de Oslo (Noruega)14.
Los indicadores cuantitativos utilizados son la DDD/1.000 habitantes-día (DHD) y el porcentaje de DDD de cada antibacteriano respecto al total.
Para el análisis de la calidad de la prescripción de los AB en AP, se emplea el grado de procedencia de uso, utilizando una clasificación de los AB en 3 niveles modificada de Arnau et al15 (tabla 1). También se utiliza el indicador porcentaje de DDD de asociaciones no justificadas de AB (grupo R05C1: expectorantes, incluidos mucolíticos con antiinfecciosos).
Resultados
Los AB han supuesto el 13,4% de los envases prescritos durante 1994 y un 12,3% durante 1995. En 1994 los AB han supuesto el 10% del gasto total y el 8,6% durante 1995.
La distribución del total de DDD de AB prescritos ordenados en orden decreciente se muestra en la tabla 2.
El número total de DHD prescritos fue de 13,1 durante 1994 y de 13,3 en 1995. Las DHD prescritas en la RR fue de 13,4 en 1994 y 13,7 en 1995. En la RNR fue de 12,0 en 1994 y 12,5 en 1995 (tabla 3).
Las asociaciones no justificadas de AB con otras sustancias (grupo R05C1) fueron un 15,8% del total de las DDD prescritas durante 1994 y el 12,2% durante 1995. La RR prescribe el 11,7% durante 1994 y el 8,6% durante 1995, y la RNR el 20,5% en 1994 y el 17,7% en 1995. Destacan las zonas básicas de Puerto Real y Puerto de Santa María Norte (los 2 centros docentes del distrito), con una menor prescripción de estos medicamentos, 4,3 y 4,6%, respectivamente, de las DDD totales. En cambio, la zona de Vejer (RNR) prescribe un 22,8% en 1995 (un 24,6% en 1994) de este tipo de medicamentos.
La relación del porcentaje de las DDD de primer/segundo/tercer nivel es 65,8/24,3/9,9 en 1994 y 64,2/26,0/9,8 en 1995. La distribución por centros del porcentaje de las DDD en los distintos niveles se muestra en la tabla 3. Se observa una ligera disminución en la prescripción de AB de primer nivel de 1995 respecto a 1994, mientras que los AB de segundo nivel han aumentado. Destaca una disminución de los AB del tercer nivel en la RNR y un pequeño aumento en la RR.
La distribución del porcentaje de DDD de los distintos principios activos de cada nivel se ofrece en las figuras 1, 2 y 3.
En el primer nivel, el AB más prescrito es amoxicilina; en el segundo nivel, amoxicilina/clavulánico y los nuevos macrólidos, y en el tercer nivel, ciprofloxacino, seguido de minociclina y cefixima.
Otros indicadores de calidad utilizados se muestran en la tabla 4
Discusión
Comparando los resultados obtenidos con los publicados en la bibliografía, el porcentaje de envases prescritos en nuestro distrito es algo superior (durante 1995 fueron el 12,3% de los envases) al 10% del total de envases vendidos en 1993 en España16 o al 8,6% de los de la provincia de Zaragoza17. El número de DHD obtenido (13,1-13,3 en nuestro distrito), en cambio, es muy inferior al obtenido por el INSALUD en 19935, que fue de 18,32, o al de la provincia de Zaragoza, 17,717.
Existen pocos trabajos publicados que estudien globalmente la prescripción de AB en un área amplia y durante un período de tiempo prolongado. En un estudio llevado a cabo en la provincia de Málaga durante 19928, utilizando como unidad de medida las DDD de antibacterianos, y analizando la prescripción de los grupos J01, J03 y G04A (no el R05C1), obtienen 14,1 DHD y una distribución de AB del primer nivel del 49% y del segundo nivel del 32%. Estos datos son aproximados, ya que han sido calculados a partir de los resultados del estudio, porque utilizan indicadores diferentes.
En Cataluña, en 1988, se prescribieron un 60% de AB de primer nivel4, resultados inferiores a los de nuestro distrito.
Otros estudios más pequeños llevados a cabo en centros de salud utilizan como unidad de medida el número de prescripciones de AB, y los datos se obtienen de las historias clínicas, como es el caso de un artículo que estudia la calidad de la prescripción en un centro docente4 y que obtienen unos resultados más racionales, ya que obtienen una distribución del 92,3% de AB del primer nivel, 7,2% del segundo y 0,5% del tercero. La única diferencia que hemos observado en la prescripción de AB en los 2 centros docentes de nuestro distrito es un muy bajo porcentaje de asociaciones no justificadas de AB (en torno al 5%).
Otro estudio11 realizado en 2 áreas de salud obtiene una prescripción de asociaciones no justificada de AB del 54,5 y del 28%, muy superiores a nuestro distrito. Existen otros estudios3,10,12 que, por utilizar unidades de medida diferentes, no son comparables.
Sin embargo, a pesar de los resultados obtenidos, quedan aspectos de la prescripción de AB muy alejados del uso racional de los mismos. La mayoría de las infecciones tratadas en AP se resolverían sin AB o con AB comunes del primer nivel13, y por tanto éstos deberían ser mayoritariamente prescritos. Las ventajas de los nuevos AB son muchas veces teóricas, microbiológicas o farmacocinéticas, y difícilmente demostrables en ensayos clínicos, además de tener un coste mucho más elevado que las alternativas clásicas6.
Los nuevos macrólidos son ampliamente prescritos (sobre todo en la ZNR). Éstos tienen un espectro y una actividad similar a eritromicina, por lo que su procedencia de uso en AP es difícilmente justificable18.
De forma análoga, las cefalosporinas de tercera generación tienen difícil encaje en AP, ya que normalmente se tratan infecciones moderadas o leves que no comprometen de forma inmediata la vida del paciente, y la elección del AB se realiza de forma empírica. Las indicaciones en las que las cefalosporinas de tercera generación no son en absoluto de primera elección son infecciones del tracto respiratorio superior, infecciones no complicadas del tracto urinario, patología infecciosa gastrointestinal, etc. Sólo estaría justificada su utilización en infección intraabdominal (generalmente de tratamiento hospitalario), ceftriaxona en gonorrea y en pacientes con enfermedades terminales e infecciones sobreañadidas, cuya permanencia en el hospital resulta poco beneficiosa o es rechazada por el paciente19.
Por último, las nuevas quinolonas ciprofloxacino y ofloxacino tienen escasísimas indicaciones en AP, ya que deberían reservarse para infecciones graves o complicadas causadas por microorganismos sensibles (infecciones urinarias complicadas, infecciones crónicas por bacterias aerobias gramnegativas, tratamiento empírico de gastroenteritis por enterobacteriáceas, pacientes portadores de Salmonella y tratamiento prolongado de pacientes con infecciones por bacterias gramnegativas sensibles o infecciones bacterianas mixtas)20.
Una visión global de los resultados obtenidos, y de su evolución del año 1994 al año 1995, nos muestra unos valores similares en todos los parámetros, salvo en la prescripción de asociaciones no justificadas de antibióticos (grupo R05C1), que ha disminuido un 23,1% (RR, un 26,6%, y RNR, un 14,0%). Esto se halla en consonancia con las actividades de uso racional de los medicamentos desarrolladas en el distrito y que entre otros aspectos se han centrado en reducir la prescripción de medicamentos de utilidad terapéutica baja. Otro aspecto a destacar en este estudio es que las zonas básicas reconvertidas tienen unos parámetros de calidad de la prescripción de AB superiores a las zonas no reconvertidas. El único parámetro en el que la RNR puede considerarse «mejor» es en la cantidad de prescripciones de AB, ya que prescribe 1,5-2 DDD/1.000 hab-día menos que la RR. Sin embargo, la RR prescribe muchas menos asociaciones AB, más AB del primer y menos de segundo y tercer nivel que la RNR (tabla 3). Las diferencias en otros indicadores analizados son también evidentes (tabla 4).
Los resultados obtenidos indican, a nuestro juicio, la necesidad de seguir profundizando en el uso racional de AB, y desarrollar estudios de indicación-prescripción que nos permitan determinar aspectos como la necesidad o no de tratamiento AB y la correcta elección del mismo. En definitiva, desarrollar una política de utilización de estos medicamentos en el área de salud que, en coordinación con el nivel hospitalario, permitan un uso más racional de los mismos.
De todo lo comentado anteriormente podemos concluir:
El perfil de prescripción de AB en nuestro distrito es similar, aunque algo más favorable, a los descritos por la literatura para áreas afines.
Se detectan hábitos inadecuados relacionados con la calidad de la prescripción.
En el análisis por red asistencial, se observan diferencias a favor de la red reconvertida.
En 1995 se observa una mejoría en los indicadores de prescripción respecto al año anterior. Esta tendencia debe ser confirmada en estudios posteriores.
Es necesario desarrollar una política de AB tendente a promocionar su utilización racional.
