Introducción
La cartera de servicios (CS) de atención primaria (AP) posee dos componentes: el primero hace referencia a la cobertura y al valor técnico de cada servicio, y el segundo, a las normas técnicas (NT). El cálculo del primer componente constituye en la actualidad el «producto» de AP y por éste se comparan los equipos de atención primaria (EAP) y las áreas de salud, por lo que es clave para el reconocimiento y la incentivación económica1-5.
Sin embargo, es cuestionable que este «producto» permita comparar el trabajo o la actividad de los profesionales, ya que las poblaciones diana y los recursos humanos no son los mismos en todos los EAP y las áreas6-9.
Este estudio tiene como objetivos aclarar el significado del «producto» de CS en AP mediante una aproximación a los factores que intervienen en él, así como establecer un método para determinar y comparar el esfuerzo o la carga de trabajo de los profesionales de los EAP en la consecución de este producto, para que el reconocimiento y la incentivación se ajusten más a la realidad.
Material y métodos
Estudio descriptivo transversal de la CS 2003 (tabla 1) del Área 1 de AP de Madrid (658.351 tarjetas sanitarias individuales [TSI], atendidas en un 94,19% por EAP y en un 5,81% por el modelo tradicional [MT]). En el trabajo se consideraron 31 centros de provisión, los 30 EAP más todo el MT como un centro de provisión a todos los efectos, excluyendo este último en las correlaciones al no tener un producto comparable al de los EAP (muchos de ellos no pactan objetivos). Los datos de las poblaciones y los recursos humanos corresponden al momento en que se realiza la distribución de la CS 2003 a los diferentes centros. La actividad asistencial (frecuentación y presión asistencial) corresponde al año 2003 Sistemas de Información del Área y de la Comunidad de Madrid (CAM). El nivel socioeconómico de las diferentes zonas básicas de salud corresponde a la renta per cápita del año 2000 (último disponible en la CAM).
El cálculo del producto de CS actual es el cálculo del primer componente de CS (coberturas):
(VTi * cobi)/ (VTi * 100%)
donde VTi es el valor técnico de cada servicio que valora el esfuerzo y la dificultad, cobi es la cobertura alcanzada en cada servicio (porcentaje de casos alcanzados respecto a casos esperados en el centro de provisión, donde los casos esperados corresponden a la población de ese servicio en el centro de provisión por el porcentaje esperado) y (VTi * 100%) representa la máxima provisión de servicios suponiendo una cobertura máxima en todos los servicios. La alternativa propuesta es el cálculo de la «carga de trabajo alcanzada por profesional ponderado»:
(VTi * casos alcanzadosi)/ profesionales del EAP ponderados
donde los casos alcanzadosi corresponden al número de personas incluido en cada servicio, y la ponderación de los profesionales corresponde a los valores en el área, como coste de recurso en relación al médico de familia = 1; el pediatra = 0,99; el personal de enfermería = 0,59; los auxiliares de enfermería, auxiliares administrativos y celadores = 0,34, considerando a todos los profesionales de cada centro de provisión.
Para las correlaciones entre variables se ha empleado la prueba de Kolmogorov-Smirnov para confirmar su distribución normal, y se ha aplicado el coeficiente de correlación de Pearson para las pruebas paramétricas en el programa estadístico SPSS PC 11.5.
Resultados
Los valores alcanzados en el producto de CS por los diferentes EAP oscilan entre un 89,32 y un 36,27%, con una media del 58,56% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 53,96-63,15); en el método propuesto de carga de trabajo alcanzada por profesional ponderado, los valores oscilan entre 9.326 y 6.167 unidades/profesional ponderado, con una media de 7.803 (IC del 95%, 7477-8130). Al relativizar ambos métodos, en el producto actual los EAP varían desde el 100% para el mejor hasta el 40,61% para el peor, mientras que en el método alternativo oscilan entre el 100 y el 63,13%, cambiando el orden de los EAP (tabla 2).
El producto de CS se correlaciona significativamente de forma negativa con la renta per cápita, las ratio de medicina de familia y enfermería, y de forma positiva con el producto calculado con los casos alcanzados. Asimismo, las ratio de medicina de familia y enfermería se correlacionan de forma positiva con la renta per cápita (tabla 3).
Discusión
El papel desempeñado por la CS como herramienta de gestión y calidad es incuestionable, y permite evaluar a los EAP10-13.
La CS aporta el conocimiento de las coberturas de los diferentes servicios en las distintas zonas de salud mediante la medición de la equidad en el acceso o el porcentaje de la población a la que se prestan los servicios, y permite comparar lo alcanzado con los objetivos fijados previamente en los pactos14-18.
Pero el producto de CS no permite comparar la cantidad de trabajo alcanzada por los diferentes proveedores, ya que las poblaciones (total, pediátrica, adulta, cambios durante el año) son diferentes, al igual que los recursos humanos de cada EAP (todavía hay áreas con un elevado porcentaje de profesionales de MT que aportan poco al producto de cartera); sin embargo, se valora a los EAP por este producto y se incentiva económicamente por ello19-21.
El producto de CS es más alto en los centros en los que las ratio de usuarios asignados a los médicos de familia y diplomados de enfermería son más bajas, y en los que el nivel socioeconómico es menor (a las zonas más vulnerables se les dedica más recursos humanos y, al mismo tiempo, en ellas se utiliza más el sistema sanitario público); sin embargo, no hay correlación significativa con la actividad asistencial. La relevancia de este estudio es ofrecer un método para la comparación del trabajo realizado por los diferentes EAP: la carga de trabajo alcanzada por profesional ponderado (unidades de trabajo en AP por profesional [UTAP]), donde se elimina el efecto de la población (ya tenida en cuenta para la asignación de plantillas) en las coberturas y se consideran, al menos, los recursos humanos de cada EAP. Esta última variable es la que más influye en la explicación del producto en el trabajo de Morell et al21. En los trabajos de Segovia14 se han planteado métodos para la distribución de la CS, siempre manteniendo las poblaciones. En el método propuesto en este estudio se aprecian menos diferencias entre los distintos EAP, aunque las posibles limitaciones están en encontrar las ponderaciones idóneas (diferentes composiciones de las plantillas personal facultativo, personal sanitario no facultativo, personal no sanitario, así como la contribución a la CS de cada tipo de profesional) y valorar la diferente participación de las unidades de apoyo al logro del producto de CS. Entre los sesgos se encuentran las variaciones de plantilla a lo largo del año y los diferentes porcentajes de ausencias de profesionales cubiertas, como apuntan Martín et al20.
La CS sigue necesitando una mayor difusión y explicación entre los gestores y los profesionales asistenciales22.
Dejaríamos pendientes dos puntos de reflexión: por una parte, la valoración del grado de esfuerzo que supone la realización de cada caso incluido en cada servicio, es decir, modificar los valores técnicos en función de estudios que midan el esfuerzo específico por cada caso incluido; y por otra parte, valorar una ponderación de profesionales por categorías en función de su aportación o contribución al resultado de la cartera.
