Objectives. To analyse the impact of the prior appointment system on still unevaluated care indicators and how the system connected with other factors affecting access to health care.
Design. Intervention study.
Setting. Santa María de Gracia Health Centre in Murcia.
Patients and other participants. 831 and 724 patients seen at two general medical clinics at the health centre during the same period in two consecutive years, before and after the start of the prior appointment system.
Interventions. The start of the prior appointment system. A questionnaire given to patients at the end of their consultation.
Measurements and main results. Variables concerning patients' profiles and habitual conduct, resource use and distribution of waiting and consultation times, and health service use connected to other factors of access to care, were compared for before and after the introduction of the prior appointment system. There were significant differences in the distribution of waiting time, which became shorter (p<0.01); and consultation time, with an increase in intermediate length and a decrease in extreme times (p<0.05). Health service use also varied according to distance from the centre and place of residence of the patient: it increased for those living further away (p<0.01).
Conclusions. The prior appointment system, over and above a decrease in waiting time and increase in consultation time, meant a rationalisation of both time and health service use dependent on other factors connected with access to health care. The absence of modifications in patients' profiles and in their habitual conduct during the consultation were also confirmed.
Objetivos. Analizar la influencia del sistema de cita previa (CP) sobre indicadores asistenciales aún no evaluados y sobre su uso relacionado con otros factores de accesibilidad.
Diseño. Estudio de intervención.
Emplazamiento. Centro de Salud de Santa María de Gracia de Murcia.
Pacientes u otros participantes. Pacientes visitados en dos consultas de medicina general del centro de salud durante el mismo período de 2 años consecutivos, antes y después de la implantación de la CP: 831 y 724, respectivamente.
Intervenciones. Implantación del programa de CP. Cuestionario dirigido al paciente al finalizar la consulta.
Mediciones y resultados principales. Se comparan las variables correspondientes al perfil del consultante, conducta de uso, utilización de recursos y distribución de tiempos de espera y consulta, así como la utilización relacionada con otros factores de accesibilidad, antes y después de introducir la CP. Sólo se obtienen diferencias significativas en la distribución del tiempo de espera, con aumento de la corta y disminución de la larga espera (p<0,01), y del tiempo de consulta, con aumento de la duración intermedia y disminución de tiempos extremos (p<0,05); también varía el uso según la distancia y zona del domicilio del consultante, aumentando en los de zonas alejadas (p<0,01).
Conclusiones. El sistema de CP ha supuesto, aparte de una disminución del tiempo de espera y un aumento del tiempo de consulta, una racionalización de éstos y de la utilización dependiente de otros factores relacionados con la accesibilidad. Así mismo se confirma la ausencia de modificaciones en el perfil del consultante y en las pautas que habitualmente se desarrollan durante la consulta.
Introducción
A partir de la instauración de la cita previa (CP) como sistema de acceso a las consultas de atención primaria, han sido varios los trabajos que han evaluado los efectos producidos por éste1-6. En general, han demostrado una reducción importante del tiempo de espera para consulta y, en algunos casos, otros efectos indirectos como han sido el aumento del tiempo de consulta y/o una disminución de la frecuentación1,2. Sin embargo este sistema no parece tener una influencia importante sobre el perfil del consultante, patrón de uso de la consulta, ni sobre las pautas de actuación que se desarrollan durante ella1.
Con este trabajo se pretende: a) valorar la influencia del sistema de CP sobre los distintos indicadores asistenciales, fundamentalmente sobre aquellos no estudiados con anterioridad, y b) analizar los efectos que este sistema produce sobre la distribución de los tiempos de espera y de consulta y sobre otros factores relacionados con la accesibilidad.
Material y método
El estudio ha sido realizado en dos consultas de medicina general del Centro de Salud de Santa María de Gracia de un barrio de la ciudad de Murcia con una población asignada de 13.687 personas mayores de 7 años, de las cuales el 68% residían en la zona de salud. La información proviene de un cuestionario sobre las características del paciente y sobre las actividades desarrolladas en cada consulta, registradas por el médico al finalizarla. Los datos fueron recogidos durante un período de 40 días consecutivos de los meses de mayo y junio de 1989 y durante 49 días en el mismo período de 1990, es decir, antes y casi un año después de la implantación del sistema de CP. El cuestionario consta de variables relativas a:
Características personales y sociofamiliares del paciente: edad y sexo, estado civil y número de miembros de familia.
Necesidad de atención médica y conducta de uso: motivo principal de la consulta y día de la semana de ésta.
Recursos utilizados: remisión al hospital, número de recetas por paciente, tipo de consulta y duración de ésta.
Variables relacionadas con la accesibilidad: distancia y zona del domicilio, teléfono y tiempo de espera para consulta.
Los casos fueron seleccionados mediante muestreo aleatorio sistemático, obteniéndose, para un nivel de confianza del 95%, un total de 1.561 casos válidos (837 en el primer año y 724 en el segundo) con un error máximo del 1,2% en cualquier factor de estudio y una potencia del 96% para una disminución del 10% en el porcentaje de consultantes de la zona de salud. Las pruebas estadísticas utilizadas han sido, para el análisis de variables cualitativas, el test de la ji al cuadrado de Pearson y para la comparación de medias, el test de la t de Student combinada y el test de Mann-Whitney. Este último en la comparación de los tiempos de espera y de consulta.
Resultados
La edad media del consultante no varía significativamente tras la CP, 47,5 años en el primer año y 45,7 en el segundo (t=1,54). Con respecto al sexo, el 62% de las consultas han sido realizadas por mujeres y el 38% por varones, con porcentajes iguales para ambos años. No se han encontrado diferencias significativas en cuanto al estado civil (*2=4,239), ni con respecto al tamaño familiar (3,7 y 3,8 miembros por familia respectivamente, t=0,95).
Los primeros días de la semana son los de mayor demanda, la cual va disminuyendo a lo largo de ésta (*2=11,470, p<0,05 para el segundo año), aunque no se han observado diferencias significativas entre ambos (*2=0,991). El motivo principal de la consulta no varía, aunque en el segundo año se aprecia una tendencia a disminuir los signos, síntomas y estados mórbidos mal definidos (tabla 1). Tampoco hemos encontrado diferencias en el tipo de consulta (*2=0,968). Sólo en el 1% de las consultas en el primer año y en el 0,7% en el segundo se realizó la derivación del paciente al hospital sin que hayan producido diferencias significativas en este sentido (*2=0,330). De la misma el manera, la media obtenida en el número de recetas ha sido similar para ambos años, con 1,54 y 1,57 recetas por consulta, respectivamente (t=0,57).
El tiempo real de espera no sólo ha disminuido considerablemente (en 22 minutos) pasando de 53,7 minutos a 31,7 tras la CP (p<0,001), sino que además ha producido una mejor distribución de estos tiempos, aumentando los que podríamos denominar de corta espera, es decir de menos de 15 minutos, manteniendo o aumentando los de moderada (de 15 a 40) y disminuyendo los de larga espera o de más de 50 minutos que han pasado de un 44,3% en primer año a sólo un 16,5% de las consultas en el segundo, con lo cual la mayoría de los consultantes (83,5%) han esperado menos de 50 minutos (fig. 1).
Respecto a la duración de la consulta, ha aumentado el tiempo medio en 0,42 minutos (de 6,01 a 6,43; p<0,001). Igualmente hay que destacar una mejor distribución de estos tiempos entre los consultantes, observándose un aumento de las consultas de duración intermedia (de 4, 6, 7 y 8 minutos) y una disminución de los tiempos extremos, tanto los de muy corta (2 minutos o menos) como los de mayor duración o de 11 o más minutos (fig. 2).
En cuanto a la utilización relacionada con la accesibilidad geográfica, aunque no hemos encontrado diferencias significativas en la distancia media del domicilio del consultante (0,96 km en el primer año y de 0,98 km en el segundo (t=0,031), sin embargo, en su distribución por grupos, disminuyen las consultas de los que se encuentran entre 0,3 y 0,5 km (47,9% frente a 41,3%; p<0,01) aumentando a su vez los que se encuentran a más distancia, entre 1 y 1,5 km (7,5% y 10,6%; p<0,05; *2=21,837). En relación con la zona del domicilio, a pesar de que se mantienen las mismas características en el orden de frecuencia, en el segundo año aumentan las visitas producidas por las personas que residen en las zonas más alejadas, es decir, en el centro de la ciudad y en las zonas rurales o pedanías, a expensas de una menor proporción de los que viven en la zona de salud (fig. 3). En general, casi todos los consultantes disponían de teléfono en el domicilio, no obervándose diferencias significativas después de la CP (87,4% y 89,7%, respectivamente; *2=1,999).
Discusión
Los hallazgos obtenidos vienen a corroborar la invariabilidad del perfil del consultante tras la implantación del sistema de CP, así como en el patrón de uso y utilización de recursos, tal como había sido demostrado1. Es de destacar que este sistema tampoco ha modificado el perfil semanal de la consulta; podría esperarse cierta reorganización en el número de consultas diarias durante la semana, ya que los pacientes, al solicitar su cita, podrían evitar los días que mostraran mayor presión asistencial; sin embargo este hecho no ha ocurrido así, lo que nos demuestra una vez más la tendencia a la estabilidad en la conducta de uso de los servicios sanitarios a pesar de que se produzcan importantes cambios en su organización.
En contraste con nuestras observaciones anteriores1 no hemos encontrado modificaciones en la frecuencia de derivaciones hospitalarias, número de recetas por consulta ni tampoco en el patrón de morbilidad atendida, hecho que viene a ratificar su estabilidad7-9, si bien la tendencia a disminuir las consultas por síntomas, signos y estados mórbidos mal definidos, podría ser debido a que en el segundo año se disponía de más tiempo en consulta para precisar estos síntomas o para establecer el diagnóstico10.
El sistema de CP no sólo ha disminuido considerablemente el tiempo medio de espera, similar a los observados antes1, sino que además hay que resaltar otro de los efectos no menos importante como ha sido la mejor redistribución de estos tiempos, los cuales además comienzan a aproximarse a los diferentes estándares propuestos, que recomiendan que al menos un 90% de los pacientes sean vistos en un plazo máximo de 30 minutos, si bien otros autores sitúan este límite entre 20 y 45 minutos11,12.
La ganancia obtenida en la duración media del tiempo de consulta es semejante al que habíamos encontrado1 aunque inferior al que otros autores han publicado2. A este efecto igualmente hay que añadir la mejor distribución observada de dichos tiempos como hemos podido comprobar.
Por otra parte, uno de los problemas achacados al sistema, como es la depedencia de teléfono en el domicilio6, factor relacionado con la accesibilidad funcional, no parece que haya modificado la utilización en nuestro caso. No hubiera sido extraño encontrar una disminución en la proporción de consultantes sin teléfono durante el segundo año debido a que es el medio técnico por el cual se mejora sustancialmente la accesibilidad en el sistema de CP4,10 y que por tanto limitaría la utilización de las personas que no dispusieran de él. Sin embargo, se sabe que a pesar de ello no todos los usuarios suelen concertar su cita telefónicamente, siendo entre el 47 y el 61% los que lo hacen, según algunos autores2, lo que en parte explicaría la ausencia de variaciones en nuestro estudio.
En definitiva, podemos concluir que nuestros resultados vienen a corroborar la ausencia de modificaciones por el efecto del sistema de CP, tanto en el perfil del consultante como en las pautas de actuación que en general se desarrollan en torno a la consulta. Además de la reducción importante del tiempo medio de espera y el aumento del tiempo de consulta, efectos por otra parte suficientemente demostrados, este sistema ha producido una racionalización en la distribución de los mismos, así como en la utilización general derivada de otros factores igualmente relacionados con la accesibilidad.
