«Los gestores de la sanidad que deseen alentar a los médicos a aplicar las prácticas clínicas con mejor equilibrio entre coste y beneficio deben afrontar un gran problema: los mismos médicos por no mencionar a los técnicos ministeriales frecuentemente no saben cuáles son, entre tantas, las prácticas más eficaces.»
Esta cita de Archie Cochrane abre un reciente comentario en Science1 y reemprende decididamente una situación bien evidente, aunque raramente enunciada con esta claridad: no conocemos la eficacia real de una gran parte de las prácticas e intervenciones que constituyen la actividad de los sistemas sanitarios e, incluso, sólo ha sido estudiada la eficacia de una parte de ellas; una cuota significativa es aplicada inadecuadamente, también a causa de un insuficiente esfuerzo de síntesis y de difusión de la información2.
De este incómodo pero real mensaje de Archie Cochrane nos ha quedado un testimonio todavía insuperable en su libro Effectiveness and Efficiency: random reflections on health services3. Es interesante notar cómo el tono y los contenidos de los que Cochrane se hace portavoz en su libro son diferentes de aquellos que piensan en una solución eminentemente de gestión u organizativa para los sistemas sanitarios. En una simplificación extrema, el mensaje de Cochrane es el siguiente: no puede aumentarse la eficiencia sin pasar por la eficacia y, podríamos añadir, por la efectividad. No se puede, en otras palabras, pensar en aumentar la eficiencia si quienes deben decidir, evaluar o planificar prestaciones con el fin de garantizar a los usuarios un adecuado servicio sanitario, no están en condiciones de distinguir aquello eficaz de lo que no lo es.
En su libro, Cochrane explica la anécdota relativa a los posibles efectos de los sesgos personales en la interpretación de los resultados de la investigación. Por ejemplo, un médico que analizaba un estudio clínico controlado en el que había un número mayor de muertes entre pacientes en tratamiento domiciliario respecto a aquellos asistidos en la unidad coronaria, consideraba el estudio no ético y solicitaba la interrupción del ensayo. Sin embargo, los datos habían sido invertidos: puesto ante los verdaderos resultados (de los cuales se obtenía que morían más pacientes asistidos en las unidades coronarias), el médico se retractaba de considerar el ensayo como no ético y de solicitar que fuesen suspendidos los tratamientos en unidades coronarias3.
Este simple ejemplo abre un gran interrogante. Pensando en cualquiera de las tantas intervenciones ampliamente difundidas en la práctica clínica y nunca sometidas a la evaluación de una rigurosa experimentación controlada, ¿cuántos están o estamos dispuestos a aceptar la verificación empírica para determinar si la intervención puede dar resultados peores que no intervenir? En su libro, Cochrane decía: «[...] es realmente una gran culpa de la profesión médica que no se haya logrado aún establecer un mecanismo por el cual los conocimientos sobre la eficacia de las prácticas derivadas de los estudios clínicos controlados sean periódicamente considerados de manera crítica, en el mismo contexto y por el cual la investigación futura sea planificada sabiendo exactamente cuáles son las cuestiones realmente controvertidas».
En los años ochenta, diversos sectores profesionales y científicos comenzaron a ser sensibles a las críticas de Cochrane y desde 1992, con el objetivo de responder de una manera global e integradora a los desafíos mencionados, se ha desarrollado la Colaboración Cochrane. La tarea de la Colaboración Cochrane es preparar, mantener y diseminar revisiones sistemáticas y actualizadas de ECC sobre la atención sanitaria, y cuando los ECC no están disponibles, revisiones de la evidencia más fiable derivada de otras fuentes. Aunque la Colaboración Cochrane está todavía en una etapa temprana de su desarrollo, su estructura básica y los métodos de trabajo ya han quedado establecidos. Cada revisor (es decir cualquier persona que quiera participar en la Colaboración Cochrane interesada en analizar críticamente la evidencia existente) es miembro de un Grupo Colaborador de Revisión o GCR, el cual está constituido por individuos que comparten un interés específico sobre un tema determinado (por ejemplo, la enfermedad de Crohn) y coordinado por un equipo editorial. Este equipo editorial es responsable de ensamblar y editar un módulo con las revisiones preparadas para difundirlo entonces a través de la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, que pueden consultarse por diversos medios informáticos y electrónicos (se incluye parcialmente un ejemplo de revisión sistemática y de síntesis gráfica del metaanálisis en la tabla 1 y la figura 1).
Si bien la mayor parte de los Grupos Colaboradores de Revisión están dirigidos a problemas de salud dispepsia, por ejemplo, la Colaboración Cochrane también se orienta a otras áreas de interés a través de la coordinación de campo. Un campo (field) puede referirse a una categoría de usuarios de los servicios de salud (niños, por ejemplo); a un grupo de profesionales de la salud (por ejemplo, enfermeras); a un ámbito de atención sanitaria (como los países menos desarrollados o la atención primaria), o a una clase de intervenciones (como fisioterapia). Los trabajos de los Grupos Colaboradores de Revisión y de las Coordinaciones de Campo están facilitados en variedad de formas por la actividad de los Centros Cochrane. Estos centros comparten la responsabilidad de ayudar a coordinar y sostener los otros elementos de la Colaboración Cochrane, así como explorar las vías por las que la colaboración puede ser desarrollada.
En efecto, no es lógico pensar o pretender que puedan ser los clínicos o los planificadores sanitarios a solas quienes conozcan y analicen críticamente las evidencias disponibles sobre la eficacia de una práctica en particular. Para comprender si una determinada intervención es beneficiosa, los médicos se fían, en el mejor de los casos, de las revisiones tradicionales que con frecuencia, desafortunadamente, son de calidad insatisfactoria en la medida en que quien las realiza no lo hace de un modo riguroso y sistemático. Por tanto, establecer unos mecanismos que garanticen de manera no episódica que estas revisiones sistemáticas sean realizadas, actualizadas de forma periódica, divulgadas adecuadamente y dadas a conocer a los potenciales usuarios4. Resulta bien evidente de la vastedad de estos objetivos que no era factible alcanzarlos desde un solo centro, por muy especializado que fuera, y que en cambio debía impulsarse una colaboración internacional alrededor del objetivo común: trabajar mundialmente para producir una síntesis sistemática de los conocimientos disponibles en los diversos sectores de la medicina, favorecer la colaboración entre investigadores clínicos que estudien los mismos problemas en diferentes países, y constituir un punto de referencia para todos aquellos que deben elegir tanto desde el gobierno como en el ámbito clínico. El éxito y el entusiasmo que esta simple idea ha generado ha llevado a un desarrollo muy rápido de la iniciativa, pero hemos de ser conscientes de las fuerzas que es necesario movilizar para transformar esta iniciativa de orden general en una fuerza realmente operativa en el seno de un sistema sanitario colectivo. Realmente, es bueno no olvidar que como lo aclara el mismo Archie Cochrane la disponibilidad de evidencias y de revisiones fiables sobre los efectos de prácticas sanitarias específicas aunque necesarias para guiar las decisiones representan sólo un requisito con el fin de garantizar que la mejor asistencia sanitaria pueda, en efecto, prestarse. Esto implica, imprescindiblemente, impulsar la adopción de aquellas formas de asistencia cuya eficacia haya sido demostrada, así como desestimar aquellas que verosímilmente puedan ser más perjudiciales que beneficiosas.
La Colaboración Cochrane Española
Desde hace varios meses, la filosofía y las actividades de la Colaboración Cochrane se están difundiendo y también estructurando en España (para más información, contactar con el autor de este artículo). En numerosos centros asistenciales y de investigación, ya disponen o se preparan para ello de la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas. Además, numerosas personas, grupos de investigadores e instituciones han manifestado su interés en participar de una u otra forma en el impulso de la Colaboración Cochrane Española. Dado que son también numerosas las personas que desde la atención primaria se han pronunciado en este sentido, se abren amplias perspectivas para que una medicina basada en la evidencia, desarrollada a través de la Colaboración Cochrane, impregne estos ámbitos.
Agradecimientos
Quisiera agradecer a Claudio Etcheverry la diagramación general de este artículo.
Este artículo de difusión de la Colaboración Cochrane se enmarca en el proyecto Biomed "Co-ordinating and extending the preparation, maintenance of health care within the Cochrane Collaboration in Europe"
