Sres. Directores: La lectura del artículo «La histeria cien años después», del Dr. López Herrero1, en el que iguala somatización con histeria, nos obliga a reflexionar sobre una afirmación que constituye una excesiva simplificación de esta patología tan heterogénea y compleja. Aunque es cierto que las actuales clasificaciones nosológicas de los fenómenos de somatización en general, y de los trastornos somatoformes en particular, resultan claramente insatisfactorias, en los últimos años se ha demostrado la existencia de 3 formas de somatización bien diferenciadas2: a) somatización funcional, que consiste en elevados niveles de sintomatología en diferentes sistemas fisiológicos, no explicada médicamente (el trastorno por somatización se considera la forma más extrema de este subtipo); b) somatización hipocondríaca, que se describe como niveles de preocupación somática que no se corresponden con ninguna enfermedad física demostrable (el prototipo de esta forma clínica es el trastorno hipocondríaco), y c) somatización como «forma de presentación», que es la presentación clínica, predominante o exclusivamente de tipo somático, de trastornos psiquiátricos, principalmente ansiedad y depresión. Las diferencias clínicas, etiológicas, pronósticas y terapéuticas de estos subtipos clínicos son evidentes. Por otra parte, estas 3 formas de somatización se han encontrado en diferentes países, incluido el nuestro3,4.
En cuanto a la etiología, nadie discute la intuición genial de Freud al señalar, por primera vez en la historia, la existencia del inconsciente o al describir los mecanismos psicodinámicos de la somatización. Sin embargo, la etiología demostrada de los fenómenos de somatización es mucho más compleja. En la actualidad, aparte de la existencia de mecanismos psicodinámicos, se ha demostrado la participación de: a) causas genéticas, claramente evidenciadas en los trastornos por somatización; b) alteraciones neurofisiológicas del tipo de fenómenos de encendido límbico; c) condicionantes antropológicos y lingüísticos que hacen que la expresión sea distinta en diferentes contextos culturales y étnicos; d) características familiares como los niveles de hipocondriasis de la pareja o el reforzamiento de la conducta de enfermedad anormal del paciente por parte de la familia; e) circunstancias sociales como la ganancia secundaria en forma de pensiones de invalidez que pueden alcanzarse en los países desarrollados; f) fenómenos dependientes del sistema sanitario, como la capacidad e interés de los médicos de familia por la detección y manejo de los aspectos psicosociales de la enfermedad, que decidirán al paciente a enfatizar los aspectos orgánicos o psicológicos de su enfermedad, y g) factores de aprendizaje y refuerzo, como las experiencias de enfermedad y los mecanismos de afrontamiento ante ella en la familia nuclear del paciente5.
Sin duda alguna, los somatizadores constituyen uno de los tipos de pacientes más difíciles de la medicina, y son considerados los enfermos que mejor definen la psicosomática como encrucijada mente-cuerpo. La complejidad de los fenómenos de somatización hace que los aspectos nosológicos, diagnósticos o terapéuticos aún no se encuentran bien definidos. Por esta razón, nos parece peligroso simplificar excesivamente esta patología y ofrecer recetas terapéuticas únicas como los abordajes psicodinámicos, cuya efectividad está claramente cuestionada en los somatizadores por su escasa introspección, nula conciencia de enfermedad psiquiátrica y predominio de rasgos alexitímicos (dificultad para expresar sentimientos o elaborar fantasías).
Los que nos dedicamos al estudio de esta patología somos conscientes de la importancia de los aspectos biopsicosociales de la enfermedad y rechazamos el predominio de cualquiera de estas variables en detrimento de las demás, considerando necesario que todas las afirmaciones que se realizan sobre estos trastornos se encuentren avaladas por estudios de investigación fiables.
