Introducción. En ocasiones, el diagnóstico diferencial entre los diferentes tipos de diabetes en una franja intermedia de edad comprendida entre los 25 y 45 años es complicado1. Además de las diabetes de tipo 1 y 2 inciden otras variedades peor documentadas, donde se solapan la predisposición genética, hallazgos inmunológicos y una secreción inestable de insulina2. Los índices de insulinosecreción, estáticos (péptido-C basal) y dinámicos (prueba de glucagón) no suelen definir el diagnóstico.
En 1994, Zimmet3 describe una serie de pacientes afectados de diabetes de inicio en edad adulta más de 30 años, que en su gran mayoría requerían insulina para su control. Estos pacientes mostraban unas características fenotípicas comunes y, al igual que en la diabetes tipo 1, mayor concentración de autoanticuerpos contra estructuras propias de la célula beta pancreática, más específicamente anticuerpos antidescarboxilasa del ácido glutámico (anti-GAD). Su presencia traduciría una lesión autoinmune de las células insulares, pero con una evolución más lenta hacia la insulinopenia. En los últimos 3 años son numerosas las publicaciones4-6 que describen este tipo de diabetes: lattent autoimmune diabetes mellitus in adults (LADA), aunque su conocimiento por los profesionales de atención primaria es todavía limitado.
Caso clínico. Varón de 38 años en normopeso, diagnosticado de diabetes en abril de 1995. Entre las pruebas efectuadas destacó una HbA1c de 6,9%, positividad para la microalbuminuria y concentraciones de péptido-C basal de 2,2 ng/ml y estimulado con 1 mg de glucagón intravenoso de 3,5 ng/ml, sugestivas de una aceptable dinámica insulinosecretora. En noviembre de 1995 mantenía una HbA1c del 4,9%, únicamente en tratamiento con dieta. En febrero de 1997, tras comprobar 2 valores de HbA1c de 7,5-7,9%, se inició terapia con 80 mg/día de gliclazida obteniendo una respuesta óptima (HbA1c, 5,4). En junio de 1998, tratado ya con 240 mg/día de gliclazida, se evidenció hiperglucemia basal franca, añadiéndose metformina con buena respuesta inicial. Sin embargo, tras incrementos periódicos de la dosificación en septiembre de 2000 se demostró una HbA1c del 8% con claro predominio de la hiperglucemia basal sobre la posprandial en tratamiento con glibenclamida (15 mg/día) y metformina (1,7 g/día). Tras comprobar un péptido-C basal de 2,5 ng/ml (normalidad, 0,6-5,4), se optó por la terapia combinada con insulina NPH nocturna y glibenclamida diurna. En febrero de 2001 había una HbA1c del 11,8% asociada a hiperglucemia basal y posprandial medias perfiles glucémicos domiciliarios superiores a 11,1 mmol/l (200 mg/dl). Se solicitó al laboratorio un perfil inmunológico de autoanticuerpos específicos que mostró: anticuerpos antiinsulares (ICA) no detectables, antiinsulina (IAA) negativos al 4,8% (normal, < 8%), antitirosinfosfatasa (IA2) < 0,75 U/ml (normal, < 1 U/ml) y antiglutámico descarboxilasa (GAD) de 51 U/ml (normal, ¾ 1). Con el diagnóstico de diabetes tipo LADA se inició tratamiento intensivo con insulina rápida antes de desayunar y comer, más una premezcla al 30% con NPH antes de cenar. Su control metabólico mejoró radicalmente manteniendo desde mayo de 2001 hasta la actualidad valores de HbA1c < 6%.
Discusión y conclusiones. Los pacientes con diabetes LADA no son generalmente obesos, ni presentan síntomas de insulinopenia adelgazamiento, poliuria, polidipsia, polifagia y suelen mostrar un buen control metabólico inicial con las medidas terapéuticas comunes para el tratamiento de la diabetes tipo 21. Asimismo, la prevalencia del síndrome metabólico hipertensión arterial, hipertrigliceridemia, reducción de la lipoproteína HDL del colesterol y microalbuminuria es inferior. También muestran una respuesta lentificada del péptido-C estimulado con glucagón, además de la positividad ya comentada de los anticuerpos anti-GAD e ICA anticuerpos contra los antígenos citoplasmáticos de las células de los islotes. En la bibliografía revisada4 se diferencian dos tipos 1 y 2 de diabetes LADA, según la positividad de estos dos tipos de anticuerpos. La diabetes LADA tipo 1 se caracteriza por presentar títulos altos de ambos autoanticuerpos y conlleva una mayor insulinopenia, con menos complicaciones clínicas micro y macrovasculares. Por el contrario, la diabetes LADA tipo 2 presenta un solo marcador positivo y no hay diferencia en cuanto a la incidencia de complicaciones respecto a la clásica diabetes de tipo 2.
En atención primaria la diabetes de tipo LADA debe considerarse en individuos jóvenes (25-45 años) ante un fracaso rápido de la terapia oral. Si la infraestructura lo permite, la positividad de algún marcador inmunológico, especialmente los anticuerpos anti-GAD, puede ser suficiente para establecer el diagnóstico e iniciar una terapia más agresiva con insulina.
