Objective. To study the association of dyslipaemia with macroangiopathy in patients with type II diabetes mellitus.
Design. Descriptive crossover study.
Setting. An urban health district with a socially and economically depressed elderly population.
Patients. A randomised sample among the diabetics registered in the health district (n=449).
Measurements and main results. Different factors in the lipidic profile were studied, as was the presence of diabetic macroangiopathy and some of the associated risk factors. The following were considered cut-off figures with a predictive value of cardiovascular risk: overall cholesterol >= 240 mg/dl (40% of the sample), HDL<35 mg/dl (27%), LDL>=160 mg/dl (43%), triglycerides>=200 mg/dl (25%), atherogenic index >= 4.5 (73%) and HDL/LDL balance >= 0.2 (83%). 85.5% of the diabetics in the sample presented one of the lipidic disorders mentioned above. In the multivariant analysis only hypertriglyceridaemia was associated with a higher prevalence of peripheral vasculopathy.
Conclusions. A high percentage of patients with type II DM presented disorders in their lipidic profile. But, unlike the norm in the general population, only hypertriglyceridaemia displayed a statistically significant association with diabetic macroangiopathy. The role of the other dislipaemic factors was limited.
Introducción
La hiperlipemia es un conocido factor de riesgo para la macroangiopatía en la población general1,2. En España, existen estudios epidemiológicos longitudinales que confirman también esta asociación3. Sin embargo, cuando se efectúa una revisión bibliográfica sobre el papel aterogénico de la dislipemia en la población diabética, los estudios diseñados con ese propósito son sorprendentemente escasos4-10.
Se entiende por macroangiopatía el efecto de la enfermedad vascular aterosclerótica en grandes y medianos vasos11. Sus tres principales localizaciones son la vasculopatía (VP) periférica, la coronaria y la cerebral.
El paciente diabético no insulinodependiente (DMNID) tiene un riesgo más elevado de desarrollar todas las manifestaciones de la macroangiopatía. Según la bibliografía entre el 60 y el 80% de los adultos diabéticos mueren por una de ellas4, siendo la enfermedad cardiovascular la principal causa de mortalidad en pacientes con DMNID12.
Por otro lado, sabemos que el paciente diabético tiende a sufrir alteraciones del metabolismo lipídico, intrínsecamente relacionadas con las alteraciones bioquímicas producidas por la resistencia a la insulina o su inadecuada función4,5,7,13. El perfil dislipémico más frecuente es:
Hipertrigliceridemia (HTG): es la alteración lipídica más característica en el diabético. Alcanza niveles más elevados que en individuos con el mismo grado de obesidad que no son diabéticos4.
Disminución de HDL: suelen existir valores de un 15% a un 20% inferiores a los de poblaciones comparables no diabéticas12-14. En los diabéticos tipo II el buen control metabólico no siempre comporta un incremento de las HDL15.
Por tanto, dada la escasez de estudios en nuestro medio, a pesar de que la dislipemia es un conocido factor de riesgo para la macroangiopatía, la cual es una importante causa de morbimortalidad en el paciente diabético, el objetivo de nuestro trabajo es estudiar la asociación de la dislipemia con la macroangiopatía en los pacientes con diabetes mellitus tipo II y concretamente qué factores del perfil lipídico tienen mayor relevancia.
Material y métodos
El estudio se realizó en el Área Básica de Salud Raval Sud (Barcelona ciudad), que atiende a una población envejecida (30% con >65 años) y socioeconómicamente muy deprimida, con altas tasas de morbimortalidad para distintas enfermedades16. De las 19.546 historias clínicas de adultos actualmente abiertas en nuestro centro, se ha registrado una prevalencia de diabetes del 6,83% (1.335 casos), que es una de las más altas de España17,18.
Se diseñó un estudio descriptivo transversal entre todos los casos de diabetes tipo II registrados en nuestra ABS. Se predeterminó un tamaño muestral de 460 casos (p=6,8%; Z=1,96; e=0,023). En previsión de los posibles casos perdidos, se incrementó el tamaño muestral en un 10%. La muestra finalmente estudiada fue de 449 casos elegidos de forma aleatoria.
En cada paciente se evaluaron diferentes variables sociodemográficas y los factores de riesgo que tradicionalmente se han involucrado en la patogenia de la macroangiopatía diabética:
Edad y sexo del paciente.
Años de evolución de la enfermedad diabética desde el momento en que se estableció el diagnóstico.
Criterios diagnósticos de hipertensión arterial (HTA): TA>140 y/o 90 mmHg en la historia clínica. También se valoró el promedio de la TA en los 2 últimos años.
Tabaquismo: cuantificado en paquetes/año.
Obesidad: IMC >=30 kg/m2.
Control metabólico de la diabetes: promedio de los valores de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) en los 2 últimos años con un mínimo de 2 determinaciones por año y considerando como normal un valor inferior al 6%.
La dislipemia se analizó mediante el estudio de los valores promedio (mínimo de dos determinaciones en los 2 últimos años), sin recibir tratamiento farmacológico hipolipemiante, de los siguientes componentes: colesterol total, HDL-c, LDL-c (calculado mediante la fórmula de Friedwald19), triglicéridos, índice aterogénico (colesterol total/HDL-c)20, y relación colesterol HDL/LDL21.
De acuerdo con distintos estudios y consensos21-25 consideramos como puntos de corte con valor predictivo sobre el riesgo cardiovascular (CV):
Colesterol total: <200 mg/dl (normal), 200-239 mg/dl (moderadamente elevado), >= 240 mg/dl (alto).
HDL-c: <35 mg/dl (riesgo), 35-60 mg/dl (normal), >60 mg/dl (efecto protector).
LDL-c: <130 mg/dl (normal), 130-159 mg/dl (moderadamente elevado), >= 160 mg/dl (alto).
Triglicéridos: <200 mg/dl (normal), 200-400 mg/dl (moderadamente elevado), >400 mg/dl (alto).
Índice aterogénico: normal si es <4,5.
HDL-c/LDL-c: normal si es <0,2.
Los criterios diagnósticos26,27 para las distintas formas de macroangiopatía fueron:
VP periférica: historia clínica de claudicación intermitente, úlceras vasculares o tratamientos quirúrgicos previos por VP periférica. También se consideró la ausencia de pulso pedio y tibial posterior, con oscilometría <5 mmHg.
VP cerebral: historia clínica de cualquier forma de accidente cerebrovascular.
VP coronaria: historia clínica de cardiopatía isquémica (angina de pecho o infarto) y alteraciones compatibles en las exploraciones complementarias (ECG, prueba de esfuerzo, gammagrafía).
La metodología estadística se basa en los principios de la estadística descriptiva (medias, desviaciones estándar y porcentajes con sus intervalos de confianza al 95%). La estadística analítica bivariante se basa en las pruebas de *2, el análisis de la variancia (F) y el coeficiente de correlación de Pearson (r). La estadística multivariante se realizó mediante el análisis de la regresión múltiple con modelos logit.
Resultados
La muestra estudiada estaba formada por 212 varones y 237 mujeres (47 y 53%, respectivamente) con una edad media de 66,49±9,88 años (el 56% tenían más de 65 años). Desde el momento del diagnóstico de la diabetes había transcurrido un promedio de 10,79±8,59 años.
De las formas clínicas de macroangiopatía diabética, la más frecuente fue la vasculopatía periférica, seguida por la coronaria y la cerebral (las prevalencias obtenidas fueron del 21,7%, 19,6% y 11,8% respectivamente). El 31,4% de los casos de la muestra presentaban alguna forma clínica de macroangiopatía (tabla 1).
En la tabla 2 se observan los valores promedio de los distintos componentes lipémicos en función de la edad, el sexo y los años de evolución de la DM (en los casos en que pudo efectuarse un correcto registro de cada componente según metodología del estudio). Hemos de destacar que los valores de los triglicéridos resultaron muy dispersos (con una DE de 104) puesto que el intervalo variaba desde 35 hasta 866 mg/dl. En la tabla 3 se observa su distribución en relación con el posible riesgo cardiovascular que implican. El 40% de los casos tenían un colesterol total excesivamente elevado; el 27% de los casos, un nivel de HDL-c demasiado bajo; el 43% de la muestra cifras de LDL-c superiores a 160 mg/dl; y los triglicéridos fueron normales en el 75% de los casos. Los índices creados para el análisis del riesgo cardiovascular (colesterol total/HDL y HDL/LDL) sugieren un elevado riesgo cardiovascular en aproximadamente tres cuartas partes de los diabéticos de la muestra (73 y 83%, respectivamente).
En 384 casos (el 85,5% del total de la muestra) se detectó alguna de las alteraciones lipídicas citadas.
La tabla 4 muestra un análisis de la correlación entre los distintos componentes lipémicos. Señalar que los índices de riesgo cardiovascular mostraron una relación estadísticamente significativa entre sí y con todos los componentes lipémicos.
Cuando efectuamos un análisis bivariante (ANOVA) de la asociación de los distintos componentes lipémicos con la presencia o ausencia de macroangiopatía, observamos que tan sólo la hipertrigliceridemia muestra una asociación estadísticamente significativa con la presencia de VP periférica (p=0,05). Ninguno de los otros componentes lipémicos o índices de riesgo cardiovascular analizados demostró una clara relación con las formas clínicas estudiadas de macroangiopatía en los diabéticos tipo II de nuestra muestra (tabla 5).
Por último, al realizar un análisis multivariante (regresión múltiple) de todos los posibles factores de riesgo de macroangiopatía diabética (tabla 6), comprobamos de nuevo que la hipertrigliceridemia es el único factor dislipémico asociado significativamente con alguna forma de macroangiopatía (p<0,01).
Otros factores de riesgo significativos fueron:
Para la VP periférica: la edad, los años de evolución de la diabetes (p<0,001), la TA sistólica (p<0,01), el sexo masculino, el consumo de tabaco y la TA diastólica (p<0,05).
Para la VP cerebral: la edad (p<0,001) y los años de evolución de la diabetes (p<0,01).
Para la VP coronaria: los años de evolución de la diabetes (p<0,001), la edad (p<0,01) y el consumo de tabaco (p<0,05).
Discusión
Todos los estudios realizados a partir de muestras poblacionales pueden tener el inconveniente de que, a pesar de la aleatoriedad en su selección, la muestra no represente la población de referencia o que ésta se encuentre muy delimitada en el espacio y el tiempo y, por tanto, no sea comparable con otras poblaciones (otros estudios).
Los diabéticos tipo II de nuestro estudio tienen una edad promedio de 66 años (IC95%: 46-86), con una larga evolución de la enfermedad (promedio de 11 años; IC95%: 0-28) y un nivel socioeconómico muy bajo. La macroangiopatía se encuentra presente con una elevada prevalencia (31%; IC95%: 27-36). Recordaremos que la enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad en los diabéticos. Así, la mortalidad puede constituir un importante sesgo. Es posible que los diabéticos con mayores cifras lipémicas y/o macroangiopatía ya hayan fallecido, mientras que los supervivientes (estudiados en nuestra muestra) presentan menores valores lipídicos o menor prevalencia de macroangiopatía.
También es posible que otros estudios utilicen distintos métodos de laboratorio o diferentes puntos de corte para determinar los diversos factores lipémicos y su riesgo cardiovascular. Otro sesgo podría venir determinado por la metodología del estudio en cuanto que la obtención de un valor promedio para los componentes lipémicos no pudo establecerse en algunos casos por falta del suficiente número de determinaciones.
En cualquier caso, creemos que los posibles sesgos no afectan a la validez global del estudio.
Los promedios del colesterol (231 mg/dl), de HDL-c (43 mg/dl), de LDL-c (157 mg/dl) y de TG (168 mg/dl) obtenidos en nuestro estudio son similares a los que refiere la literatura médica en poblaciones con diabetes tipo II5,7-10,28 y son superiores (excepto las concentraciones de HDL-c) al promedio obtenido en la población general de Catalunya (211, 56, 140 y 82 mg/dl, respectivamente)29.
Colesterol total: los resultados de nuestro estudio refuerzan el hecho observado5,7,9 de que la hipercolesterolemia no se relaciona significativamente con las formas clínicas de macroangiopatía diabética. Pero debemos considerar que el 40% de nuestros diabéticos muestran cifras de colesterol total superiores a 240 mg/dl y, por lo tanto, con un supuesto alto riesgo cardiovascular. En otros estudios efectuados en toda Catalunya, este porcentaje es del 28% para diabéticos tipo II30 y del 25 % para la población general29.
HDL-colesterol: el 27% de los casos tenían valores inferiores a 35 mg/dl, cifra considerada como límite de riesgo cardiovascular. El estudio del GEDAPS para población diabética de Catalunya obtiene un porcentaje del 19%30. La mayoría de los autores consideran los valores de HDL-c como un fuerte predictor del desarrollo de enfermedad coronaria y VP periférica en el diabético tipo II4,6,7,9. Nuestros resultados discrepan de los anteriores estudios y concuerdan con Laakso et al5, puesto que observamos que los diabéticos con macroangiopatía no presentaban valores más bajos de HDL-c.
LDL-colesterol: el 43% de los diabéticos presentaban cifras superiores a 160 mg/dl y tampoco se demuestra en ellos una asociación significativa con las distintas formas clínicas de macroangiopatía.
Triglicéridos: la hipertrigliceridemia es la alteración lipídica más característica de la diabetes. Nuestro laboratorio marca como límite alto de la normalidad para los TG los 135 mg/dl. El 54% de los casos de la muestra superaba esta cifra. Probablemente debamos considerar que, tal como se ha consensuado21-25, el riesgo cardiovascular para diabéticos se incrementa a partir de los 200 mg/dl. En este caso afectaría al 25% de los diabéticos de la muestra. Tanto en el análisis bivariante como en el multivariante hemos comprobado que los triglicéridos son un factor de riesgo aislado y significativo para la VP periférica, hecho que ya habían puesto de relieve la mayoría de los estudios anteriores4-7,9,31,32.
Índice aterogénico (colesterol total/HDL-c): este índice ha demostrado su utilidad en la población general como indicador del riesgo cardiovascular20. El 73% de los diabéticos de nuestra muestra lo tenían alto (>=4,5), lo que debería significar que presentaban un mayor riesgo de morbilidad cardiovascular. Sin embargo, no pudimos demostrar que los pacientes con distintas formas clínicas de macroangiopatía tuvieran un alto índice aterogénico. Aunque en el caso de la VP periférica tendía a ello (6,2 versus 5,8; p=0,18).
Relación HDL-c/LDL-c: aún menos sensible se mostró esta relación. El 83% de los casos la tenían alta (>=0,2), pero no se asoció con ninguna forma de macroangiopatía.
La dislipemia es un conocido y aceptado factor de riesgo cardiovascular. Existen numerosos y potentes estudios que avalan esta hipótesis en la población general. Ese papel no está tan claro en los diabéticos tipo II. El objetivo de plantearnos este trabajo fue básicamente comprobar si la dislipemia actuaba de igual o diferente forma en los pacientes diabéticos tipo II que en la población general.
En la población general, el aumento de colesterol es un factor aterogénico mucho más importante que el incremento de los triglicéridos. Sin embargo, en los diabéticos la hipertrigliceridemia es un factor aterogénico de importancia30,32,33, como hemos podido corroborar en nuestro estudio. Los otros componentes lipémicos no han demostrado tener el mismo valor de riesgo que los triglicéridos en los diabéticos de nuestra muestra.
Es fundamental que nunca olvidemos que el diabético tipo II es un paciente de riesgo múltiple y en la génesis de la macroangiopatía pueden intervenir, además de la dislipemia, una compleja red de factores de riesgo.
No obstante, si queremos prevenir la enfermedad cardiovascular, parece recomendable dirigir una buena parte de nuestros esfuerzos a la mejoría del perfil lipídico y muy especialmente a la disminución de los triglicéridos; para lo cual debe intentarse mejorar el control metabólico de la diabetes, disminuir la obesidad, promover el ejercicio y disminuir el consumo de grasas saturadas y de alcohol4,22.
