a diabetes mellitus responde al prototipo de enfermedad crónica de alta prevalencia, que precisa atención integral e integrada, pluridisciplinaria y cuidados sanitarios continuados durante toda la vida del individuo.
La Declaración de San Vicente1 adoptada en 1989 representa un punto de referencia fundamental para abordar la diabetes, considerada como un problema de salud en Europa.
Este encuentro tuvo lugar entre representantes de salud gubernamentales, organizaciones de pacientes de países europeos y expertos en el tema, bajo los auspicios de la Oficina Regional de la OMS para Europa y la Federación Internacional de la Diabetes, Región Europea.
Los objetivos propuestos en la Declaración de San Vicente se centran en conseguir una mejora en el estado de salud y calidad de vida de los diabéticos, en aproximar su esperanza de vida a la de la población general y en intensificar la investigación para prevenir y curar sus complicaciones; así mismo destaca la importancia que tiene que cada país pueda crear las condiciones que permitan reducir la morbimortalidad causada por la enfermedad.
Desde el Ministerio de Sanidad y Consumo, a raíz de la Declaración de San Vicente se han llevado a cabo diversas iniciativas, en una estrategia que persigue afrontar el problema de la diabetes desde distintos aspectos.
La Conferencia Nacional de la Diabetes2, celebrada en Madrid en 1991, fue un primer acercamiento para estudiar la situación en nuestro país. Con el Consenso para la atención a las personas con diabetes3 de 1993, el objetivo fue elaborar una guía sobre recomendaciones clínicas en el tratamiento y seguimiento de la diabetes.
En 1994 se elaboró el informe sobre el Tratamiento Intensivo de la Diabetes Mellitus Tipo I4 que ofrece una alternativa terapéutica para conseguir la máxima calidad y expectativa de vida en las personas con diabetes dependientes de la insulina.
En fechas recientes, el Documento sobre Ordenación de Recursos para la Atención Sanitaria de las personas con Diabetes5, se ha centrado en analizar las variables de necesidad, calidad y gestión que intervienen en este problema de salud para proponer las bases y los criterios de ordenación de servicios de atención a las personas con diabetes.
En dicho Documento se hace una actualización del estado de la cuestión, en cuanto a lo que la diabetes y sus complicaciones representan en España, y a las posibilidades de atención actuales. Las líneas generales de actuación que se establecen para la ordenación de servicios sanitarios necesarios para atender esta enfermedad están basadas en los siguientes ejes: el paciente diabético y la importancia de la educación para la salud; la atención primaria y la atención especializada y la coordinación en el área sanitaria.
El tema sobre quién y cómo debe tratar al paciente diabético ha sido ampliamente debatido. Las propias características de la enfermedad hacen que no haya un único responsable, ya que la diabetes precisa un abordaje integral (bio-psicosocial) integrado (preventivo-curativo-rehabilitador), longitudinal (en el sistema sanitario y con intervenciones pluridisciplinarias) y continuado durante la vida del paciente. Todas las partes implicadas en el proceso son copartícipes en el buen hacer profesional. Los distintos profesionales que durante la evolución de la enfermedad pueden intervenir en ella (pediatras, médicos de familia, endocrinólogos, internistas, oftalmólogos, nefrólogos, obstetras, enfermeras, educadores para la salud...) tienen unos papeles distintos que cumplir pero complementarios, y de cuya cooperación se derivará en buena medida la mejor o peor atención al paciente. El propio paciente, cuya participación activa en el control de su enfermedad y el buen nivel de educación diabetológica adquirido, es también la clave para conseguir una mejor calidad de vida. La Administración debe seguir trabajando por conseguir unos servicios cada vez mejor coordinados, donde los usuarios se sientan bien atendidos.
La polémica surge cuando se defienden visiones individualistas del problema. La falta de entendimiento y coordinación distorsiona el buen funcionamiento de los servicios de salud, al no utilizar correctamente los medios disponibles, provocando la confusión en el usuario y la frustración de los profesionales.
El debate debe centrarse en aunar esfuerzos, responsabilizándose cada profesional de su aportación específica y a la vez trabajando por el objetivo común que es la mejora de la expectativa y calidad de vida del diabético. La mejor forma de conseguirlo es olvidarse del sentido de propiedad del paciente y establecer claros criterios de derivación en ambos sentidos, cumplir protocolos establecidos y hacer informes de evolución de los pacientes5.
La atención primaria debe cumplir un papel fundamental y nuclear en la atención al paciente diabético por sus características y organización, debiéndose complementar con la coordinación necesaria con la atención especializada.
En definitiva, tanto la atención primaria como la especializada, bases de nuestro Sistema Sanitario, tienen un papel primordial que cumplir, tanto más en esta enfermedad que por su prevalencia, cronicidad e implicaciones sociosanitarias adquiere unas dimensiones difíciles de abarcar desde corporativismos carentes de sentido. La organización debe abordarse desde cada área sanitaria implicando a ambos niveles de atención en una adecuada coordinación, evitando lagunas de actuación o, por el contrario, duplicidad en las actuaciones. Para ello, es recomendable que en el área exista un programa de diabetes consensuado entre todos los profesionales, que garantice unos cuidados continuados y una atención de calidad, sin olvidar la importancia que tiene el autocuidado del paciente, para lo cual la educación diabetológica es fundamental.
El Documento de Ordenación de Recursos para la Atención Sanitaria de las personas con Diabetes5 ha sido consensuado por un panel de expertos formado por representantes de atención primaria y atención especializada, tanto desde el punto de vista asistencial como del de la gestión; por representantes de Asociaciones de Diabéticos y de Educadores de Salud y por los representantes de la Administración Sanitaria, bajo el patrocinio del Ministerio de Sanidad y Consumo.
El consenso obtenido entre expertos pretende conseguir la aplicación del conocimiento científico a los problemas reales del paciente concreto que demanda una asistencia. De ahí se deriva la importancia que tiene el que las recomendaciones de un panel de expertos sean compatibles con la situación real sanitaria del país. Resulta útil al acercar posiciones y evaluar las recomendaciones en el marco del interés de la comunidad, y no sólo desde un punto de vista individual, ya que las cuestiones se abordan desde distintas sensibilidades.
El problema siguiente es el de la difusión y asimilación de las recomendaciones, ya que cuando éstas se aplican es cuando cobran verdadero sentido, cuando se logran cambios en la práctica y en las actitudes y cuando existe capacidad de influir, es decir, de lograr el impacto deseado. Por eso, la participación en este tipo de paneles de los pacientes, de los clínicos y de los gestores puede facilitar la tarea de la implantación posterior de las medidas recomendadas6.
A su vez, el Ministerio de Sanidad y Consumo al patrocinar y organizar el panel, facilita que se aúne el rigor científico con el necesario consenso entre las diferentes partes implicadas.
Así mismo, no debe olvidarse que la diabetes mellitus constituye una de las áreas de intervención prioritarias que contemplan los diferentes planes de salud de las comunidades autónomas y el Plan de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo7 por su trascendencia sanitaria. En España los estudios realizados apuntan a unas cifras de 1-1,5 millones de diabéticos; por su vulnerabilidad, mediante medidas de prevención primaria, secundaria y terciaria; y por la factibilidad de las intervenciones, mediante la coordinación entre los distintos niveles asistenciales de los servicios sanitarios.
Los objetivos de la intervención se dirigen a mejorar la calidad de vida de los pacientes diabéticos, intentando prevenir la progresión a las complicaciones crónicas y aproximar su esperanza de vida a la de la población general.
Por tanto, estos foros de debate están en consonancia con los planes y programas de la Administración e incidirán probablemente en la mejora de la calidad de la atención sanitaria.
