Todas las personas experimentamos algún tipo de dolor a lo largo de la vida. Afortunadamente la mayoría de estas experiencias no son de dolor severo ni evolucionan hacia la cronificación del síntoma. El dolor es la causa más frecuente de consulta en atención primaria. Alrededor del 50% de los pacientes que acuden a consulta presentan algún tipo de dolor1 y estas cifras han permanecido estables en las últimas décadas. La prevalencia de dolor crónico podría situarse entre el 20 y el 40% según la metodología empleada en los diferentes estudios1–3, y en todos ellos la causa más frecuente de dolor crónico es la patología musculoesquelética.
El dolor genera en las personas que lo presentan un deterioro importante de su calidad de vida, y a pesar de ello y de la elevada frecuencia de este síntoma, llama la atención la relativa escasez de trabajos sobre dolor en atención primaria (AP). En primer lugar, porque los profesionales de AP son los mejor situados para hacer estudios epidemiológicos del dolor y valorar el grado de repercusión de este síntoma en la calidad de vida en general y en diferentes aspectos particulares de la salud. En segundo lugar, porque a pesar de que conocemos la importancia de realizar una evaluación adecuada del dolor, no solamente centrada en la intensidad del mismo, sino valorando su posible etiología y sus repercusiones de forma multidimensional, todavía no tenemos definidas las herramientas correctas de valoración. Conocer bien el síntoma y sus repercusiones es esencial para poner en marcha estrategias efectivas de tratamiento. Por último, sabemos que el abordaje inicial del dolor es fundamental en muchos casos para evitar su cronificación.
Calsina-Berna et al.4 publican en este número de la revista un estudio descriptivo, realizado en un centro de AP, que trata de determinar la frecuencia de dolor como motivo de consulta y su influencia en las alteraciones del sueño. El 39% de los pacientes estudiados consultaron por dolor. De ellos, el 78% presentaban un dolor agudo, con una intensidad media en la escala visual analógica (EVA) de 4,8, mientras en un 22% el dolor fue calificado como crónico, con una intensidad media en la escala EVA de 5,6. Los pacientes con dolor presentaban significativamente mayores alteraciones del sueño según las puntuaciones obtenidas mediante el cuestionario del Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh. Las alteraciones del sueño eran más importantes en los pacientes con dolor agudo y aumentaban a medida que la intensidad del dolor era mayor.
Los datos obtenidos sobre prevalencia de dolor como motivo de consulta son semejantes a los presentados en otros estudios, teniendo en cuenta que los autores no valoraron la presencia de dolor crónico en aquellos pacientes que no consultaron por este síntoma. El dolor es, sin duda, la principal razón por la que los pacientes acuden a nuestras consultas y el problema radica en tratarlo adecuadamente.
El tratamiento del dolor no debe incluir solo medicación analgésica, resulta crucial actuar sobre síntomas asociados así como sobre el componente emocional y social del dolor. La presentación simultánea de varios síntomas puede indicar un mecanismo biológico común para algunos de ellos. Numerosos trabajos han comprobado en los últimos años la existencia de estas «agrupaciones de síntomas» o symptom clusters5. Una de estas agrupaciones bien definidas tanto en dolor crónico no oncológico como oncológico, es la de dolor-insomnio-astenia. Estos síntomas interactuarían entre sí potenciándose entre ellos. El trabajo de Calsina-Berna et al. parece confirmar esta asociación. La presencia de estas asociaciones abre nuevas estrategias terapéuticas dirigidas a intervenir sobre varios síntomas simultáneamente.
Las nuevas estrategias terapéuticas, sin embargo, no están bien definidas. ¿El tratamiento de las alteraciones del sueño o de los síntomas depresivos puede mejorar el dolor? ¿Cuándo debemos poner en marcha estos tratamientos específicos? ¿Debemos elegir el tipo de analgésico en función de las alteraciones que hemos encontrado? Las estrategias multimodales de tratamiento parecen tener una base sólida pero todavía no se ha podido demostrar claramente su beneficio en trabajos aleatorizados6. El manejo del dolor oncológico ha mejorado mucho desde la introducción de guías sencillas como la de la OMS, a pesar de lo cual un gran número de pacientes continúan recibiendo tratamiento inadecuado. Sin embargo, en el dolor crónico no oncológico las mejoras en el tratamiento han sido mucho más reducidas. Es el tiempo de desarrollar guías clínicas adecuadas para el manejo del dolor crónico no oncológico6, que deben estar basadas en la mejor comprensión posible tanto del propio dolor como de los síntomas concurrentes y de sus repercusiones en la esfera emocional del paciente.
El dolor es un síntoma complejo que no puede ser evaluado de forma sencilla. Vale la pena dedicar tiempo a esta evaluación y conocer las herramientas que pueden realizarla. Solo así podremos ayudar a eliminar el dolor en nuestros pacientes. Un privilegio que los clínicos nunca deberíamos olvidar.
Puntos clave
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El dolor es el motivo de consulta más frecuente en atención primaria.
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El dolor es un síntoma complejo, que interfiere en la calidad de vida de los pacientes y requiere una evaluación multidimensional.
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Algunas asociaciones de síntomas (cluster symptom) podrían tener significación clínica. La triada dolor-insomnio-astenia es una de las mejor definidas.
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Diagnosticar las alteraciones del sueño que se asocian al dolor puede ayudar a diseñar las estrategias más adecuadas de tratamiento.
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El desarrollo de guías clínicas en dolor crónico no oncológico podría mejorar los resultados terapéuticos.
