Objetivos. Conocer las características clinicoepidemiológicas de los pacientes con infección VIH y estudiar las posibles diferencias entre los atendidos en los equipos de atención primaria (EAP) y la unidad especializada hospitalaria (UEH).
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. Seis EAP de Villaverde, Usera y Carabanchel (Madrid).
Pacientes. Sujetos con infección VIH recogidos de los registros de morbilidad de enero de 1992 hasta enero de 1995.
Mediciones y resultados principales. Se estudian 274 casos. La práctica de riesgo más importante es ser UDVP (80,3%). La enfermedad asociada y definitoria de sida más frecuente es la tuberculosis (39,7%). Los pacientes en tratamiento con zidovudina son seguidos en los EAP (p=0,004) y también los que no precisan tratamientos en el hospital de día (p=0,0005).
Conclusiones. La infección VIH en nuestro entorno sigue el patrón clinicoepidemiólogico característico de nuestro país: vía de transmisión, ser UDVP, e infección asociada más frecuente, tuberculosis. Excepto para el tratamiento con AZT y tratamiento en el hospital de día, las características clinicoepidemiológicas son similares en el EAP y en UEH. Es preciso favorecer la información y la participación responsable de los profesionales de los EAP en el cuidado de los pacientes con infección VIH como estrategia para garantizar la calidad del proceso de atención.
Objectives. To find the clinical and epidemiological characteristics of HIV-positive patients and to study the possible differences between patients attended by Primary Care teams (PCT) and by the hospital specialist unit (SU).
Design. A descriptive cross-sectional study.
Setting. Six PCTs in Villaverde, Usera and Carabanchel (Madrid).
Patients. Those infected with HIV and in the morbidity records between January 1992 and January 1995.
Measurements and main results. 274 cases were studied. The most important risk practice was being IDU (intravenous drugs user) (80.3%). The most definitive and linked AIDS-related illness was Tuberculosis (39.7%). Patients treated with Zidovudine (or AZT) were monitored by PCTs (p=0.004), as were those not needing day-hospital treatment (p=0.0005).
Conclusions. HIV infection in our environment follows the typical clinical and epidemiological pattern of this country: transmitted by IDUs, with its most frequent associated infection being Tuberculosis. With the exception of AZT or day-hospital treatment, its clinical and epidemiological features are similar in PCTs and SUs. Information and responsible participation of PCT professionals in caring for HIV-positive patients are the key strategies for guaranteeing the quality of health care delivery.
Introducción
Desde que se comunicó el primer caso1 de sida en 1981 hasta la actualidad, se ha avanzado mucho en el conocimiento de la enfermedad, y podemos afirmar que estamos ante una pandemia2, que afecta a individuos de todas las edades, sexo y nivel socioeconómico.
El número de casos de sida notificados y confirmados en la Comunidad de Madrid (CM) (datos pendientes de publicar), desde que se describieron los primeros casos hasta el 30 de junio de 1996, asciende a 9.437, de los que 1.407 (15%) corresponden al Área XI de Madrid.
La infección VIH plantea el reto de responder a las necesidades asistenciales de los infectados y sus familias y de la población en general. Parece indiscutible la importancia de la atención primaria (AP) en este problema de salud3, aunque son pocas las publicaciones4 que estudian las estrategias de atención desde AP.
Con el presente estudio se pretende conocer las características clinicoepidemiológicas de los pacientes con infección VIH y estudiar las posibles diferencias entre los atendidos en los equipos de atención primaria (EAP) y la unidad especializada hospitalaria (UEH).
Material y método
Se realiza un estudio descriptivo transversal de los pacientes con infección VIH recogidos en los registros de morbilidad de 6 EAP de los distritos de Villaverde, Usera y Carabanchel de Madrid, durante el período que comprende desde enero de 1992 hasta enero de 1995.
El criterio de inclusión de los sujetos de estudio es estar en el registro de morbilidad de los EAP, en el período anteriormente descrito, con el diagnóstico de infección VIH/sida. Todos los sujetos con este criterio son incluidos en el estudio (n=295).
Se recogen las siguientes variables: edad, sexo, práctica de riesgo, infecciones oportunistas asociadas (IO), presencia de sida4 (clasificación CDC93), primera y última cifra de linfocitos CD4 en linfocitos/µl, tratamiento antirretroviral y los tratamientos en el hospital de día. Estas variables se recogen de las historias clínicas de los pacientes, tanto de los EAP como de la UEH.
Para la definición de la variable seguimiento en el EAP o en la UEH, se definió por consenso la presencia de los siguientes criterios: que conste en la historia de AP el número de linfocitos CD4 reciente (6 meses o menos de la fecha de la última visita médica), el tratamiento farmacológico actualizado y registro de enfermedades asociadas (estadios B y C, clasificación CDC93).
El análisis de los datos se realiza con distribución de frecuencias para variables cualitativas y media y desviación típica para las cuantitativas. Para el análisis bivariante se utiliza la prueba ji-cuadrado para variables cualitativas y t-test para cuantitativas cuando éstas siguen una distribución normal. Cuando no es así, utilizamos la U de Mann-Whitney.
Además, se compara la supervivencia mediana de los pacientes con sida, según lugar de seguimiento, con un Log-rank.
Resultados
Se estudian 295 casos (162 de EAP, 112 de UEH, 21 no consta), de los cuales un 72,5% eran varones y el 27,5% mujeres. La práctica de riesgo más frecuente era ser usuario de drogas por vía parenteral (UDVP), que aparece en 237 sujetos (80,3%), seguida de la vía sexual: 22 casos (7,5%) heterosexual y 2 (0,7%) homosexual. En el resto de casos la práctica de riesgo era indeterminada o desconocida.
En el momento del estudio había 88 casos de sida (29%). Entre las enfermedades asociadas destacaba: tuberculosis pulmonar, 20 casos; tuberculosis extrapulmonar, 15 casos, y neumonía por Pneumocystis, 16 casos.
Respecto al tratamiento antiretroviral, 147 pacientes siguen tratamiento con zidovudina (AZT), 37 con didanosina (DDI) y 18 con dideoxicitidina (DDC).
En la tabla 1 se presentan las características de los 274 pacientes atendidos en EAP (162) o en UEH (112). Encontramos que los pacientes cuyo tratamiento era exclusivamente con AZT eran seguidos en los EAP (p=0,004), así como los que no precisaban tratamientos en el hospital de día de la UEH (p=0,0005). También encontramos diferencias significativas respecto a la última cifra de linfocitos CD4, que era menor en los pacientes cuyo seguimiento preferente es en la UEH (p=0,008) y el número de ingresos, que es mayor en los pacientes cuyo seguimiento se reali za en la unidad hospitalaria (p=0,013).
No encontramos diferencias respecto a las siguientes variables: práctica de riesgo, media de linfocitos CD4 de la primera determinación, otros tratamientos antirretrovirales (ddI, ddC).
En el análisis que compara la supervivencia en los 2 grupos no encontramos diferencias en la mediana de supervivencia, que es de 16 meses en los pacientes seguidos en EAP y de 18 en los seguidos en la UEH (fig. 1).
Discusión
Aunque el objetivo del trabajo no es conocer el grado de cumplimentación de algunas de las variables de estudio, merece la pena destacar ésta en las historias clínicas de los pacientes. Llama la atención cómo los datos se hallan recogidos en un porcentaje importante, excepto en lo que atañe a las cifras de linfocitos CD4. De todas formas, es bueno recordar que el estudio se realiza con los pacientes registrados en los EAP. Posiblemente estos sujetos son los más controlados entre todos los posibles infectados por el VIH.
Las características demográficas, edad y sexo, son similares a las descritas en nuestro país6. Respecto a la vía de transmisión para la infección VIH, aun manteniendo el orden de frecuencia, destaca que la proporción de UDVP es ligeramente superior que la comunicada en la CM, probablemente en relación con el problema de drogadicción por vía parenteral que caracteriza a la población que atienden los 6 EAP, y al porcentaje de vía de transmisión indeterminada. También destaca que es menor el porcentaje de varones infectados por transmisión homosexual6. Aunque es posible que haya un problema de no reconocimiento de esta vía de transmisión, además puede verse minimizada por el elevado número de UDVP. Por lo tanto, en nuestro medio las estrategias de prevención deben centrarse en los UDVP y sus parejas, susceptibles de contagio por vía sexual7.
La tuberculosis pulmonar es la enfermedad indicativa de sida más frecuente, seguida de la tuberculosis extrapulmonar y la neumonía por Pneumocystis. Estas dos últimas enfermedades fueron las más frecuentes hasta enero de 19948. La introducción en esta fecha de la nueva clasificación de sida5 convirtió a la tuberculosis, tanto en su forma pulmonar como en la extrapulmonar, en la enfermedad que más frecuentemente se asocia a la infección VIH en nuestro país, en la CM y, según este estudio, en nuestra área.
Nuestro patrón de las enfermedades asociadas a la infección contrasta con el que se detecta en otros países de nuestro entorno2,9. Parece claro que es preciso establecer programas desde AP para el diagnóstico y control de la infección tuberculosa y de la enfermedad10, tanto en los pacientes con infección VIH, como en otros grupos susceptibles y en la población general.
Entre estas estrategias, destacan por su importancia aquellas en las que el cumplimiento terapéutico esté asegurado. Un ejemplo sería el tratamiento directamente supervisado, sobre todo dirigido a los UDVP11. El objetivo es asegurar la curación de los enfermos, evitar el contagio de personas sanas y la presentación de multirresistencias. Es evidente que los profesionales de AP tienen un importante papel en este punto.
Centrándonos en cómo son los pacientes seguidos preferentemente en los EAP y en la UEH, encontramos que existen pocas diferencias. Es importante destacar que lo que realmente determina la calidad del proceso de atención es la continuidad de los cuidados. En esta dirección apunta nuestro estudio: la importancia de la información y participación responsable de los profesionales de los EAP en los cuidados de los pacientes con infección VIH/sida. Es preciso profundizar en la influencia real de estos aspectos en puntos como el tratamiento con zidovudina o en la supervivencia.
Otros aspectos, como el número de ingresos o la última determinación de linfocitos CD4, son distintos en los 2 grupos de estudio. Es lógico pensar que los pacientes con deterioro inmunológico mayor son subsidiarios de seguimiento especializado y además precisan mayor número de ingresos.
Hemos superado ya la etapa en la que era preciso definir o estimar qué tipo o porcentaje de pacientes con infección VIH/sida son tributarios de seguimiento desde AP12. Aunque continúa siendo preciso profundizar en la formación y competencia profesional13, como en cualquier otro aspecto de la actividad asistencial, el principal objetivo que se debe alcanzar es mejorar la calidad de los cuidados y aumentar la supervivencia de los pacientes.
Por último, queremos destacar que es preciso realizar otro tipo de estudios14, que permitan, con su diseño, establecer el papel de los profesionales de AP en la pandemia que hoy constituye la infección VIH/sida. Nuestro trabajo nos orienta a indicar que los EAP están realizando un adecuado proceso de atención, aunque sería importante avanzar en el estudio de los resultados sobre aspectos tan trascendentes como el impacto sobre la disminución de incidencia de la infección a través de la prevención y promoción de la salud, la calidad de vida de los pacientes y el aumento en la supervivencia.
