Introducción
La investigación cualitativa (ICL) en el ámbito de las ciencias de la salud ha despertado en los últimos años la atención tanto de quienes trabajan en la investigación sobre los sistemas de salud como de los que realizan su trabajo en el ámbito clínico. La difusión de los métodos cualitativos de análisis de calidad, junto con investigaciones sobre aspectos difícilmente asequibles desde planteamientos cuantitativos como, por ejemplo, establecer el impacto social de determinadas decisiones políticas, identificar cambios necesarios en las funciones profesionales, consensuar la toma de decisiones sobre políticas activas, analizar la relación médico-paciente o identificar los aspectos que más interesan a los diferentes grupos de interés, escapa a la investigación cuantitativa, más centrada en determinar relaciones causales, medir fenómenos o predecirlos con la mayor exactitud posible.
La ICL aborda la realidad desde una perspectiva holística e intenta comprenderla o describirla sin recurrir para ello a formular hipótesis (que luego se contrastarán), establecer medidas objetivas, controlar exhaustivamente todas las variables o realizar una selección azarosa de los sujetos participantes. Ahora bien, este enfoque implica que su utilidad no puede ir dirigida a resolver las mismas cuestiones a las que se encamina la investigación cuantitativa.
Los estudios cualitativos, como se recoge en la tabla 1, tienen un enfoque completamente diferente del de la investigación cuantitativa, aunque muchas veces ambos sean complementarios.
Las técnicas de ICL tienen, por tanto, una serie de ámbitos de aplicación en los cuales resultan especialmente útiles y donde recurrir a estas técnicas es la forma más apropiada para recoger información, analizar tendencias y aproximarse al conocimiento de una realidad cambiante1, como es el caso del análisis de las opiniones o de las experiencias de pacientes atendidos en el sistema sanitario2,3, identificar prioridades sanitarias4 o recoger ideas con las que mejorar la calidad asistencial5,6. Como todas las técnicas de investigación, se basan en unos supuestos y deben aplicarse con un cierto rigor para asegurar la validez de sus resultados. En especial, hay que señalar dos características esenciales para estas técnicas. En primer lugar, la correcta selección de los expertos participantes al recoger las distintas sensibilidades, perspectivas o puntos de vista de los distintos grupos de referencia, y en segundo lugar, favorecer la «triangulación» trabajando, siempre que sea posible, con grupos de expertos similares de forma independiente a fin de contrastar puntos de vista y valoraciones, y asegurar la validez de los resultados que se alcance7,8.
Las principales diferencias entre la ICL y la investigación cuantitativa se podrían resumir de la siguiente manera9-13:
La ICL intenta describir la realidad aceptando cierta subjetividad y procurando no fragmentarla para no desvirtuar su complejidad y dinamismo. La investigación cuantitativa es más reduccionista por naturaleza, ya que busca describir la realidad con la máxima objetividad y, cuando es preciso, fragmentándola para analizar con el máximo detalle una parte.
La ICL parte a veces de teorías, modelos o supuestos y en otras ocasiones de observaciones o de las dudas de los investigadores sobre determinadas cuestiones, mientras que la investigación cuantitativa parcela la realidad para contrastar alguna hipótesis. La ICL acepta que es posible en ocasiones que las conclusiones puedan estar sesgadas. La investigación cuantitativa parte de diseños que buscan por todos los medios evitar cualquier sesgo o fuente de error.
Los sujetos invitados a participar en la ICL son seleccionados de manera no azarosa en la mayor parte de los casos por sus conocimientos, experiencia o características profesionales o personales. Se escoge a los sujetos que a priori tienen «algo que decir». La investigación cuantitativa, si bien también tiene en cuenta los distintos grupos de interés o de referencia para una cuestión determinada, utiliza criterios de selección de los sujetos participantes basándose sobre todo en el azar para garantizar su independencia.
La validez interna y externa de la ICL se da sobre todo por una adecuada selección de los sujetos basada en su representatividad profesional o social y por contrastar el resultado alcanzado por diversos métodos o contando con grupos independientes (triangulación). La validez interna de la investigación cuantitativa depende sobre todo del rigor en el control de los sesgos y fuentes de error y de la validez externa en el grado en que los sujetos son semejantes a los de la población diana.
Cada vez es más frecuente hallar la ICL, como fuente de información14 o antecedente dentro de un proyecto de investigación y, por tanto, asociada a técnicas de investigación cuantitativa.
A la hora de describir las técnicas de ICL es bastante frecuente diferenciar entre las técnicas de carácter eminentemente descriptivo que permiten el análisis de información y las técnicas denominadas de consenso15.
Las técnicas de análisis de información son principalmente descriptivas y tienen como objetivo comprender o entender una realidad a partir de diferentes perspectivas. Las técnicas de consenso tienen como objetivo alcanzar acuerdos en temas de interés sobre los que no hay informaciones concluyentes o cuando éstas son difíciles de obtener y se precisa adoptar decisiones o determinar probables cursos de acción. En la práctica no es extraño encontrar que ambos tipos de técnicas se combinen en una misma investigación.
El objetivo de este trabajo es describir el uso de la metodología cualitativa en los trabajos publicados en revistas sanitarias españolas, cuantificando su empleo y comprobando cuáles son las técnicas más utilizadas.
Material y métodos
Se trata de un estudio de revisión de trabajos científicos basados en métodos de investigación cualitativa publicados entre abril de 1997 y abril de 2002.
La revisión de lo publicado en revistas españolas se llevó a cabo realizando una búsqueda en el IME con los siguientes descriptores: métodos cualitativos e investigación cualitativa.
Adicionalmente se realizó una búsqueda sistemática en las revistas: Atención Primaria, Gaceta Sanitaria y Revista de Calidad Asistencial, por tratarse de publicaciones periódicas en las que es más habitual la aparición de trabajos realizados con este tipo de metodologías.
Los criterios de inclusión, por tanto, hacían referencia a trabajos publicados en revistas del ámbito sanitario incluidas en el IME (con especial detalle en las publicaciones periódicas reseñadas) y realizados en su totalidad mediante técnicas de investigación cualitativa en cualquiera de sus modalidades. Se incluyeron también los trabajos que hacían una revisión de las técnicas de investigación cualitativa y se describieron las ventajas e inconvenientes de este tipo de metodología frente a la cuantitativa.
Se excluyeron las investigaciones que, aunque aplican alguna técnica cualitativa, están basadas fundamentalmente en técnicas de investigación cuantitativa.
La revisión se realizó durante los meses de septiembre de 2002 a febrero de 2003.
Resultados
En nuestro país, el número de trabajos realizados mediante este tipo de técnicas de ICL se ha ido incrementando de manera paulatina, a la par que ha ido creciendo la importancia concedida a este tipo de técnicas (tabla 2)15-25. Este tipo de metodología ha sido, en opinión de los autores, poco utilizada debido al desconocimiento de las ventajas que puede suponer su aplicación.
Si analizamos el número de artículos en los que se emplea la metodología cualitativa, la revista española en la que se ha publicado un mayor número de artículos con este tipo de metodología ha sido Atención Primaria (49% de los artículos revisados); asimismo, de las revistas sanitarias analizadas, las que menor número de este tipo de trabajos publican han sido Medicina Clínica, Revista de Medicina Familiar y Comunitaria y Archivos Españoles de Urología (2% en todos los casos).
Siguiendo la tendencia europea, el 2000 parece ser el año en el que aparecen publicados más artículos de este tipo (34%), mientras que 1997 fue el año con un menor número publicaciones de trabajos con estas metodologías (7%). Las técnicas más empleadas son la de los grupos focales (34%) y la entrevista (24%). La observación, Philips 6/6 o el M-etaplán fueron las técnicas que menor número de veces se emplearon (2% en todos los casos) (tabla 3) (la tabla resumen de los estudios analizados se puede consultar en el anexo 1 de la versión en Internet).
Las temáticas más estudiadas abarcan desde la mera recogida de información (18%), el conocimiento de las opiniones o las experiencias de pacientes atendidos en el sistema sanitario (15%) y las de diferentes profesionales (21%), la identificación de elementos de mejora de instrumentos en uso (p. ej., protocolos, historias clínicas) o el acopio de ideas para construir los nuevos (12%) y de sugerencias con las que mejorar la calidad asistencial (21%) o la evaluación de determinados programas de formación, procedimientos o metodologías de trabajo (12%).
Los autores que mayor número de trabajos publicaron en el período analizado fueron March (17% de los trabajos) y Prieto (14%), de la Escuela Andaluza de Salud Pública.
Discusión
La aportación de la investigación cualitativa en el ámbito de las ciencias de la salud se ha ido incrementando, tanto en lo relativo al número de trabajos publicados como al interés de las temáticas abordadas.
Tanto en nuestro país como fuera de nuestras fronteras se ha asistido al redescubrimiento de estas técnicas cualitativas de investigación26,27, razón por la que un buen número de profesionales sanitarios se ha mostrado interesado por conocer cuáles eran esas técnicas, qué características reunían y, lógicamente, cómo y cuándo aplicarlas.
En 1995, la revista British Medical Journal28-32 abordó la publicación de una serie de artículos en los que, además de presentar la lógica, enfoque y utilidad de las técnicas de ICL, se describían las principales técnicas o, al menos, las más utilizadas. Cinco años más tarde, en 2000, esa misma revista volvió a recoger artículos divulgativos sobre este tipo de técnicas33-35.
En España, como se comprueba en la revisión, se sigue esta tendencia, siendo el 2000 el año en el que más trabajos mediante metodología cualitativa se publicaron. Incluso alguna de las revistas, como el caso de Atención Primaria, dedica espacios exclusivos para este tipo de publicaciones.
De hecho, no parece ser una moda pasajera, a tenor de la edición del número monográfico de la Revista Española de Salud Pública dedicado tanto a trabajos que describen la importancia de estas técnicas como a artículos originales cuya metodología principal es la cualitativa, en el año 200236.
Hemos comprobado que las técnicas cualitativas aportan un valor añadido a las investigaciones y que su número se ha ido incrementando. Probablemente, el interés por la evaluación y mejora de la calidad asistencial, la necesidad de conocer algo más la opinión y los puntos de vista del paciente y, sin duda, nuevas estrategias para hacer más participativa la gestión sanitaria han hecho populares estas técnicas.
La investigación cualitativa, como toda investigación, precisa que se respeten unos requisitos básicos que aseguren la validez de sus resultados. Aplicada con rigor, puede ser una metodología especialmente útil en el ámbito sanitario.
