Introducción
Los médicos de familia han vuelto a realizar docencia universitaria después de muchos años de estar ausentes de ella. Desde el comienzo de la medicina científica su docencia universitaria se asentaba en médicos sin una especialización titulada, tal como se entiende en la actualidad. Con el crecimiento de los conocimientos en medicina se inició un proceso de especialización de algunos médicos en determinados hospitales. La necesidad de incorporar estos cambios a la docencia universitaria se hizo patente a comienzos del siglo xx. El Informe Flexner fue el inicio de un proceso de transformación en el sentido de incorporar las especialidades a las facultades de medicina. Los cambios introducidos han condicionado la formación universitaria de los médicos durante todo el siglo pasado, pero simultáneamente fue el comienzo de un proceso de alejamiento de los médicos generales de las facultades de medicina1. Tras esta reforma y durante decenios la enseñanza de la medicina ha sido impartida y organizada exclusivamente por médicos hospitalarios. Sin embargo, los diferentes avances en la medicina clínica y preventiva de la segunda mitad del siglo xx y los impresionantes cambios socioeconómicos han generado, con el paso del tiempo, una serie de cambios de mejora en los servicios de salud. Estos cambios han tenido el correspondiente correlato en los procesos educativos dirigidos hacia la educación médica. Como consecuencia de ello, en la mayoría de los países estos cambios han conducido a la búsqueda de un equilibrio entre la formación centrada en la enfermedad, el modelo biológico, el hospital, la teoría y la formación centrada en el paciente, basada en la resolución de problemas, en el modelo biopsicosocial y orientada a la comunidad, y han llevado asimismo a un proceso de reincorporación de esta medicina «no hospitalaria» en la universidad. En Europa, en los inicios de este siglo xxi todo este proceso está teniendo una especial relevancia por las importantes reformas del sistema educativo universitario que se plantean en el Espacio Europeo de Educación Superior2.
Todo el proceso anterior ha comenzado a tener sus repercusiones en España. Así, los médicos de familia participan en la docencia universitaria de las facultades de medicina españolas desde finales de la década de los ochenta3-8. La Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria ha liderado durante todo el tiempo, a través del Grupo Pregrado de la Vocalía de Docencia9, este proceso de incorporación de los médicos de familia como docentes a la universidad, trabajando para que esta incorporación se haga en condiciones de igualdad con el resto de disciplinas clínicas y se reconozca como área de conocimiento. Se han desarrollado numerosas actividades en diversos foros, científicos y académicos, todos los años, como son las Jornadas de Medicina de Familia y Universidad; igualmente se ha contado con la presencia de un espacio propio en el área docente de los congresos nacionales y, finalmente, con la
I Conferencia de Medicina de Familia y Universidad, celebrada en Zaragoza en el año 200310-13. Con todas estas actividades se ha podido establecer los elementos identificadores, contenidos teóricos y prácticos, recursos docentes y actividades propias del médico de familia que se ofertan a la universidad española.
Una de las tareas más importantes realizadas por el Grupo Pregrado ha sido la de concretar la oferta docente e investigadora, y no menos importante ha sido establecer un referente terminológico único y universal por el que se reconozca su identidad académica en la universidad. Durante estos años se han debatido dentro del colectivo determinados aspectos conceptuales definitorios de su identidad en la universidad. Este debate se concretó ante la utilización de diferentes términos para identificar las prácticas, asignaturas, etc., que se estaban desarrollando. Así, se han utilizado términos muy consolidados y amplios como medicina de familia, medicina familiar y comunitaria, atención primaria de salud. También se han empleado términos de tipo pragmático y descriptivos, como medicina de atención primaria, prácticas en centros de salud, atención primaria, medicina de familia/medicina general, etc. Ante la diversidad de términos, pero con uniformidad de contenidos, era precisa una denominación única que identificara sin lugar a dudas el espacio docente universitario de la medicina de familia, como le sucede al resto de las disciplinas académicas (pediatría, cirugía, medicina preventiva, etc.).
La dicotomía terminológica que se establece entre medicina de familia y atención primaria ha fomentado que la identidad de sus profesionales ante la universidad no haya sido todo lo explícita y clara que su presencia académica exigía. Diversas razones explicaban esta situación. La legislación sanitaria ha tardado en consolidar el término de médico de familia como el profesional de la medicina que realiza su labor en el ámbito de la atención primaria, la presencia de otros tipos de profesionales en el equipo de atención primaria y sus dispositivos de apoyo, con una identidad propia académica universitaria (especialistas en pediatría, diplomados en enfermería, psicólogos, etc.). Sin embargo, en el momento actual es preciso consolidar una denominación académica única universitaria y profesional.
Tres razones principales consolidan en términos académicos la denominación «medicina de familia» sobre la de «atención primaria». En primer lugar, el término internacionalmente más reconocido para denominar académicamente los departamentos, profesores, materias docentes, etc., es family medicine. En segundo lugar, la denominación profesional en España del médico que trabaja en atención primaria es «médico de familia», y en el ámbito internacional es family doctor. En tercer lugar, y desde determinada perspectiva, la atención primaria es un espacio asistencial con diversos profesionales, cada uno de ellos con su identidad académica propia, exactamente igual que sucede en la atención hospitalaria; ambos tienen en común que son entornos docentes ideales para el aprendizaje de los profesionales de la salud. Por lo anterior, en el ámbito de la docencia pregrado se debe considerar «medicina de familia» como la denominación de la disciplina académica, y el término «atención primaria» (centro de salud), equivalente en su utilización a «atención hospitalaria» (hospitales de diferentes niveles y los ambulatorios de especialidades), como entorno de aprendizaje de diferentes disciplinas académicas.
Atención primaria como entorno de aprendizaje
La consideración de la atención primaria como entorno idóneo de aprendizaje para los alumnos de medicina viene determinada por el hecho de que en la comunidad el alumno está en una posición privilegiada para aprender las actividades preventivas clínicas, comprender la realidad del proceso salud-enfermedad y su abordaje holístico y global, así como la complejidad e importancia de la relación médico-paciente y de la longitudinalidad de la atención a lo largo del tiempo, del razonamiento clínico en el contexto de incertidumbre, de la gestión de la atención y de las decisiones bioéticas cotidianas y más comunes; comprender el abordaje de las patologías, tanto agudas como crónicas, más prevalentes y de los problemas que son más frecuentes en determinados grupos poblacionales o de riesgo, y
realizar actividades de detección temprana. Igualmente, los centros de salud disponen de una estructura docente, ya existente, que permite el desarrollo de actividades de pregrado por contar con profesorado y tutores clínicos competentes para realizar una docencia con cualidades de excelencia. Por último, el equipo de atención primaria es idóneo para comprender el trabajo en equipo, su interacción en éste le permitirá considerar aspectos éticos en sus actos clínicos14.
La presencia de la medicina de familia en la universidad española es aún escasa, en términos cuantitativos y cualitativos, en relación con su importancia y presencia en los servicios de salud y la sociedad española. Desde mediados de la década de los ochenta, algunas facultades de medicina españolas han ofrecido a sus alumnos docencia práctica en sus consultas y actividades con médicos de familia, que se ha complementado con seminarios y que han impartido los profesores asociados en los centros de salud universitarios. Desde entonces, la universidad española ha ido paulatinamente introduciendo la medicina de familia, y en la actualidad en 25 de las 27 facultades de medicina hay algún tipo de actividad docente de los médicos de familia. Tres universidades tienen la medicina de familia y comunitaria como asignatura obligatoria, 7 la ofrecen como asignatura optativa, en 17 se realizan prácticas obligatorias y en 12, prácticas optativas. La universidad española cuenta ya con 157 centros de salud universitarios, con 153 profesores implicados en la docencia pregrado y en la investigación, de los cuales 4 son profesores titulares y 147, asociados, además de 300 profesores honorarios. Desde hace pocos años existen además 2 cátedras con sus correspondientes directores de cátedra15.
La medicina de familia como disciplina
universitaria
La medicina de familia y comunitaria se define como disciplina académica, y sus características como tal se recogen en la tabla 1.
En España, el reconocimiento como disciplina académica universitaria está vinculado a un procedimiento académico y administrativo del Consejo de Coordinación Universitaria. Para ello, la administración educativa establece los criterios por los cuales se reconoce a una determinada materia como área de conocimiento. La medicina de familia reúne todos los requisitos que la ley exige, por la homogeneidad de su objeto de conocimiento, por su tradición histórica y por la existencia de investigadores y docentes nacionales e internacionales16.
La medicina de familia y comunitaria es un área de conocimiento específica, cuyo cuerpo doctrinal horizontal se nutre de competencias genéricas y del conocimiento transversal de múltiples ciencias, al igual que otras disciplinas que tienen características parecidas (pediatría). Es un área de conocimiento específica, por estar dirigida a la persona como un todo, y su abordaje es mucho más que la suma de diferentes parcelas. La homogeneidad de su objeto de conocimiento viene determinada por diversos aspectos (tabla 2).
Su tradición histórica común le viene por el hecho de ser el tronco común del que se fue generando el resto de las ramas de la medicina a lo largo de los años y, por lo tanto, de todas las disciplinas académicas es la que posee mayor tradición histórica. Pero al igual que otras disciplinas han evolucionado, los médicos de cabecera han evolucionado a lo largo del tiempo. En la actualidad, la medicina de familia es la disciplina académica, internacionalmente reconocida, que sienta sus raíces en los orígenes de la medicina. En esta evolución, de ser un área enormemente indiferenciada ha pasado a ser un área con un campo asistencial, docente e investigador muy bien definido, con una serie de conocimientos y habilidades perfectamente delimitados y definidos que precisan un entrenamiento de posgrado para su adquisición. La existencia de investigadores y docentes nacionales e internacionales se encuentra firmemente avalada por cientos de departamentos de medicina de familia en universidades de todo el mundo y por revistas internacionales de amplio impacto como son British Journal of General Practice, The Journal of Family Practice y revistas nacionales como Atención Primaria o FMC17.
