Introducción
El maltrato sexual es una forma de violencia que atenta contra la integridad física y psicológica de la persona y comprende tanto la agresión sexual como los abusos sexuales. La violencia sexual se comete en todas las clases sociales, ambientes culturales y etnias1.
La mayor parte de las agresiones sexuales se produce en el hogar familiar, por miembros de la propia familia o personas allegadas con quienes la víctima tiene una relación cercana, dentro de la supuesta seguridad que se presupone al hogar o la familia2.
La violencia sexual puede ser ocasionada por extraños: violaciones, acoso sexual en la escuela o en el trabajo, prostitución, tráfico de mujeres y niños, abuso de personas con discapacidad física o psíquica, abortos forzados, etc., sin olvidar otras legitimizadas por los gobiernos como son las formas «culturales» de violencia sexual1,2: matrimonios de niños o con niños, la «herencia de esposa» que reemplaza a la hermana muerta en el matrimonio, la mutilación de genitales, la comprobación obligada de la virginidad, las violaciones durante conflictos armados, la denegación del derecho al uso de anticonceptivos o a adoptar medidas frente a enfermedades de transmisión sexual, entre otras.
En los últimos 20 años, se ha producido un cambio en algunas de las características demográficas de las agresiones sexuales, de manera que el porcentaje de agresiones sexuales perpetradas por desconocidos ha disminuido3,4.
La Organización Mundial de la Salud define la violencia sexual como «todo acto sexual, la tentativa de consumar un acto sexual, comentarios o insinuaciones sexuales no deseados, o las acciones para comercializar o utilizar de cualquier otro modo la sexualidad de una persona mediante coacción por otra, independientemente de la relación de ésta con la víctima, en cualquier ámbito, incluidos el hogar y el lugar de trabajo»1. Esta definición abarca formas de violencia que por su gravedad tendrán connotaciones bien distintas:
Sin contacto corporal: uso de la persona para pornografía u obligarla a ver material pornográfico, exhibicionismo, acoso, insultos sexistas, gestos o palabras obscenas y voyeurismo.
Con contacto corporal: caricias sexuales, contacto anal, genital u oral, adopción de posturas o realización de conductas sexuales no deseadas por la persona, etc.
La coacción con diferentes grados del uso de la fuerza, intimidación, extorsión y amenazas, hasta la violación (o intento de), definida como la penetración (o tentativa), forzada físicamente, genital, bucal o anal, usando el órgano sexual, otras partes corporales o un objeto1.
Magnitud del problema
Desconocemos, como en los demás tipos de maltrato, la prevalencia real del problema en nuestro país. La macroencuesta realizada por el Instituto de la Mujer (2000)5, con una muestra de 20.552 mujeres, estima que el porcentaje de población de mujeres mayores de 18 años que se encuentran en «situación objetiva de violencia sexual» es del 3,4%, lo que supondría una cifra de 573.274 mujeres. Los datos de otro estudio6 realizado en nuestro país mediante encuesta a 895 adultos revelan que el 22% de las mujeres y el 15% de los varones habían sufrido, de niños o adolescentes (< 17 años de edad), actividad sexual no deseada (abuso sexual) con y sin contacto.
Según fuentes del Ministerio del Interior, en el año 2003 hubo 6.191 delitos conocidos de abuso, acoso y agresión sexual en España. Las denuncias por este tipo de delito han aumentado en un 14% en los primeros meses del año 2004 con respecto a 2003.
En el ámbito internacional, los estudios consultados de prevalencia recogidos en el Informe Mundial sobre Violencia reflejan una gran diversidad en las cifras de abuso sexual. Esto es debido no sólo a la diferencias demográficas, culturales y sociales, sino también a la variabilidad entre los indicadores de violencia utilizados por los diversos autores, lo que hace difícil su comparación2. Sin embargo, en su conjunto, los datos indican que la violencia sexual es un problema importante y generalizado. Se estima que, en todo el mundo, una de cada 4 mujeres puede ser víctima de violencia sexual por parte de su pareja y hasta una tercera parte de las adolescentes refiere que su primera relación sexual fue forzada1, en algunos países del mundo. Un metaanálisis realizado en Estados Unidos7 estima que un 13% de las mujeres y un 3% de los varones pueden sufrir una violación en algún momento de su vida. Datos sobre el abuso sexual en la infancia ponen de manifiesto la gravedad del problema. A pesar de que es difícil obtener cifras al respecto, existen indicios que hacen pensar que se trata de un problema frecuente. Una revisión en 20 países mostraba porcentajes de abusos sexuales de un 7-36% para las niñas y de un 3-28% para los niños8. Cifras similares se recogen en otros estudios9.
La prevalencia de agresiones sexuales es mayor en mujeres que sufren otros tipos de maltrato, hasta un 54%1,10. Se sabe que sólo se denuncia una pequeña proporción (15-30%)11,12 de las agresiones sexuales, hecho que contribuye a dificultar el conocimiento de la magnitud del problema. Las razones por las que las víctimas no denuncian son la vergüenza, el miedo a que no se les crea, el temor a que se las culpe de la situación o a la víctimización secundaria con exploraciones o interrogatorios vejatorios y humillantes para la mujer.
Factores de riesgo
Es difícil establecer un perfil de riesgo para las mujeres que sufren violencia sexual así como para quienes la perpetran. Puede darse en cualquier contexto, clase social o nivel cultural. Con todo, algunos factores parecen más relacionados que el perfil de riesgo (tabla 1).
Consecuencias
Las agresiones sexuales tienen graves consecuencias en la salud física y mental de la víctima. Se reconoce que las repercusiones son mayores cuanto más graves y mantenidas han sido las agresiones1,13 y cuando el agresor es un familiar o alguien cercano.
Consecuencias físicas
1. Agudas. Se ha demostrado que las mujeres que sufren violencia física y/o sexual pueden llegar a padecer un 60% más de enfermedades de carácter físico que las que no son víctimas de tal violencia14-16.
Lesiones físicas, secundarias a la agresión, aunque no siempre será necesario el uso de la fuerza para perpetrarla ni es imprescindible la existencia de lesiones físicas para demostrar una agresión sexual. La muerte de la mujer es la consecuencia más extrema de las agresiones sexuales.
Embarazo no deseado, abortos voluntarios secundarios o inducidos.
Enfermedades de transmisión sexual e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana4,14,16.
2. Crónicas. La violencia sexual tiene graves consecuencias sobre la salud también a largo plazo. La combinación de abuso sexual y físico repetitivo afecta al 40-45% de las víctimas de violencia doméstica, y dicha combinación supone mayores problemas de salud que los que provoca el abuso físico solo.
En la esfera ginecológica y sexual, cabe mencionar hemorragias e infecciones vaginales y urinarias de repetición; disfunciones sexuales, dispareunia, dolor pelsiano y disminución del deseo sexual, entre otras4,14-16. Además, en estas circunstancias la mujer no tiene capacidad de decisión sobre los métodos de planificación familiar, lo cual aumenta el número de embarazos no deseados4, así como el riesgo de enfermedades de transmisión sexual. Se sabe que las mujeres que padecen un abuso sexual crónico tienen un riesgo 2 veces mayor de sufrir una enfermedad de transmisión sexual que aquellas que no padecen ningún tipo de violencia16.
El resto de las posibles consecuencias físicas son las mismas que para cualquier otro tipo de maltrato14.
Consecuencias psicológicas
1. Agudas. Entre ellas cabe mencionar el síndrome de estrés postraumático, que variará según sea la edad, la personalidad, el apoyo social de la víctima, la relación con el agresor, la gravedad y la duración del maltrato16,17. Aunque puede darse en todos los tipos de violencia sexual, es más frecuente en los casos de violación. Se diferencian 3 fases o etapas: a) primera fase o reacción inmediata de shock; b) segunda fase o reacción a corto plazo, en la que predomina la conducta de evitación que impide afrontar lo sucedido. Son constantes los cambios de humor, así como los sentimientos depresivos, de ansiedad y baja autoestima, y c) tercera fase o de reorganización, en la que la víctima es capaz de enfrentarse al problema.
2. Crónicas. Pueden abarcar desde somatizaciones, abuso de sustancias, baja autoestima, depresión, trastornos de estrés postraumático no resueltos y ansiedad crónica17,18. El número de agresiones sexuales a lo largo de la vida de la víctima se corresponde con alteraciones de su imagen corporal y con altos grados de depresión19.
Las mujeres víctimas de agresiones sexuales en la infancia o en al edad adulta tienen mayor riesgo de suicidio y de sufrir trastornos psicopatológicos que el resto de las mujeres1.
Actuación de los profesionales
de atención primaria
Prevención primaria
La prevención de las agresiones o abusos sexuales va unida a la prevención de la violencia en general. Nuestro papel en la prevención primaria consiste en identificar a personas o situaciones de riesgo de maltrato en general18.
Prevención secundaria
Los profesionales de atención primaria estamos en un lugar privilegiado para la detección precoz del maltrato y/o abusos sexuales. No hay evidencias científicas suficientes que permitan aconsejar el cribado sistemático a la población general para detectar el maltrato, pero se aconseja al profesional que esté alerta ante situaciones de riesgo, indicios o síntomas de violencia doméstica y, en extensión, de violencia sexual18. Ante la sospecha de violencia sexual se aconseja preguntar abiertamente7. La violencia doméstica comporta en muchos casos no sólo maltrato físico y psicológico, sino también sexual; no olvidemos investigar, en estos casos, esta posibilidad.
Prevención terciaria
Si se sabe que ha existido una agresión o abuso sexual, la primera actuación de médico consistirá en la valoración del riesgo vital inmediato en sus 3 esferas: física, psíquica (posibilidad de suicidio) y social (riesgo de homicidio en nuevos ataques)18. Todos los casos de agresiones sexuales con violación deberán remitirse a los servicios de urgencias para valoración ginecológica y/o forense. Los casos de abusos o agresiones crónicas podrían abordarse desde la consulta de atención primaria de forma coordinada con otros profesionales (psicólogos, psiquiatras, ginecólogos, trabajadores sociales, pediatras, etc.) e instituciones que consideremos necesarias. En estos casos no debemos olvidar investigar la posibilidad de agresiones en otros miembros de la familia, especialmente los hijos si los hubiera.
Abordaje de una situación aguda7,11-13,18
La primera premisa es creer a la víctima y no juzgarla.
Es importante ver a la víctima en un lugar tranquilo y seguro que garantice la privacidad. Al realizar la historia, exploración y recogida de muestras se aconseja que la víctima esté acompañada por alguien de su confianza, como un familiar o amigo, o bien por algún profesional del equipo.
El interrogatorio debe ser cuidadoso, sin entrar en detalles morbosos. Incluso a veces es bueno comenzar con una historia general para después pasar a los detalles específicos de la propia agresión.
El reconocimiento con fines periciales de una víctima de una agresión sexual debe practicarlo el forense y/o ginecólogo. Tiene objetivos diferentes de un reconocimiento con fines clínicos y en ningún caso debe limitarse sólo a la exploración ginecológica. Es mejor seguir un método, tal como recoge el Protocolo del Servicio Interterritorial, con el fin de no olvidar nada20 (tabla 2).
Por lo que se refiere al tratamiento11,20, es una cuestión a valorar por el facultativo y viene determinado fundamentalmente por el estado clínico de la víctima. Comprende 4 dimensiones: lesiones físicas, lesiones psicológicas, prevención de embarazo y de las enfermedades de transmisión sexual (tabla 3).
Aspectos médico-legales18
En el caso de una agresión sexual aguda, siempre se realizará un parte judicial, independientemente del lugar de atención (atención primaria u hospitalaria) o de las actuaciones posteriores que se deriven (traslado al hospital, derivación al servicio de ginecología, etc.).
Debemos velar por la seguridad de la paciente. Si se la deriva desde atención primaria, tenemos que asegurar que llega al hospital, si es preciso con traslado en ambulancia y comunicándolo al centro de referencia.
En el caso de las agresiones crónicas o reiteradas, también se debe realizar parte judicial. En estos casos, siempre hay que comunicárselo a la paciente. Para la emisión de dicho parte, sería aconsejable la conformidad de la víctima y valorar la demora de su envío hasta asegurar las medidas de protección y evitar exponerla a un riesgo añadido; siempre se habrá descartado que exista un riesgo vital inmediato.
Se deberá realizar un registro pormenorizado en la historia clínica de los hechos.
Seguimiento11,12,16,18
Desde la atención primaria se debe realizar una actuación integrada que garantice un adecuado seguimiento. El diagnóstico de un maltrato implica una serie de actuaciones a las que daremos respuesta según surjan las necesidades en la paciente. Una consideración especial merece en toda agresión sexual el seguimiento de las repercusiones psicológicas. El apoyo psicológico debe comenzar en el mismo momento del diagnóstico y mantenerse durante meses o incluso años si fuera preciso. Debemos trabajar de forma coordinada con los equipos de salud mental y con los servicios sociales. Las asociaciones de víctimas de maltratos y agresiones sexuales son un recurso muy útil porque aportan ayuda psicológica especializada, asesoramiento legal, acogida y ayuda mutua.
