Este artículo pretende dar una visión de la situación actual de la medicina de familia española en Europa, comparándola con la medicina de familia en Italia, Inglaterra, Francia, Alemania y Dinamarca.
La medicina de familia española resulta ser la única donde los médicos son dependientes del sistema sanitario, trabajan en equipo multidisciplinar y son los únicos con un salario fijo. La población española opina que es una de las mejores en cuanto a facilidad de acceso y calidad de los médicos. Todo esto siendo España uno de los países con menor gasto en sanidad.
Algunos sistemas sanitarios europeos están introduciendo características en la medicina de familia que el sistema sanitario español ya ha introducido progresivamente en los últimos 20 años, por lo que representa un modelo para otros países.
This article aims to contextualize the situation of the Spanish family practice in Europe in relation with family practice in Italy, England, France, Germany and Denmark.
The Spanish family practice is the only one in Europe where doctors are dependent on the health care system, work in multidisciplinary teams and they are the only ones to be paid through a salary. The population perceive family practice to be the most accessible and to have very good quality doctors. And all of this with Spain being the country that spends the least in health care.
Some European health systems are trying to introduce some of the features that the Spanish health system has increasingly introduced over the past 20 years, thus becoming a model for other countries.
La reforma de la atención primaria en España iniciada en 1984 muestra un significativo incremento en las prestaciones y capacidad resolutiva de este nivel asistencial, con un desarrollo importante en los últimos 15 años, tanto cualitativo como cuantitativo, de su oferta o cartera de servicio1.
La incorporación de médicos de familia y enfermeras en equipos de atención primaria, con una nueva filosofía de trabajo en equipo multidisciplinar, la dedicación a tiempo completo de los profesionales sanitarios, el desarrollo de programas de promoción de la salud y prevención de las enfermedades, el desarrollo de programas comunitarios, y la construcción y puesta en funcionamiento de nuevas infraestructuras (una importante red de centros de salud, en pocos años), ha revolucionado la atención primaria poniéndola a la cabeza de la reforma del sistema sanitario en España y posibilitando un desarrollo espectacular que la ha situado entre las mejores del mundo2.
A pesar del gran avance conseguido hasta ahora por la atención primaria y la ampliación de la cartera de servicios, es necesario seguir avanzando y si es posible con una perspectiva premonitoria1.
Para seguir avanzando es inevitable ver en qué punto se encuentra actualmente la medicina de familia española con respecto a otros países europeos. Ese es el propósito del presente artículo en el que se compara la medicina de familia de 6 de las principales potencias europeas.
Cada una de estas naciones se ha seleccionado en función de particularidades importantes. En primer lugar, Inglaterra ha sido uno de los modelos de inspiración del sistema sanitario español e italiano3,4. El sistema sanitario francés fue declarado como el mejor por la OMS5. Alemania siempre ha tenido uno de los gastos sanitarios más elevados6. Dinamarca tiene un sistema de Bienestar orientado a la llamada flexiseguridad y ha sido considerado un modelo de inspiración de algunas propuestas para la reforma sanitaria italiana. Por último, Italia, donde se están planteando una reforma sanitaria, con el 70% de los médicos que se retirarán en los próximos 10 años, sobre todo los médicos de familia7.
Para realizar esta comparación se han utilizado como fuentes de información el «Health care systems in transition» WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies4–6,8–11, y en el caso de información no actualizada, se han consultado datos recientes de otras organizaciones gubernamentales7,12–14. Como indicadores sanitarios se han analizado los últimos datos del OMS15 y del Organisation for Economic Co-operation and Development (OCSE)16,17, observando el gasto sanitario en % PIB, la esperanza de vida y la esperanza de vida libre de enfermedad, los años de vida potencialmente perdidos, la tasa de mortalidad infantil, el número de médicos y de camas de los hospital para agudos. Asimismo, con el Eurobarómetro18 se ha evaluado la percepción de la calidad de la medicina de familia y de los hospitales por las poblaciones de estos países.
Sobre la medicina de familia se ha analizado si los médicos de familia tienen función de puerta de entrada al sistema sanitario, si trabajan solos o en colaboración, el tipo de contrato que tienen y cómo se les paga. También si la población de estos países debe pagar o no al momento de utilizar estos servicios sanitarios.
Características de los sistemas sanitarios de los seis paísesBeveridge o BismarckLos países que tienen un National Health Service (NHS) o Sistema Sanitario Nacional son Dinamarca8, Italia9, Inglaterra4,12 y España10,13. Beveridge, en el informe de 1942 definía las 3 características generales que debe tener un NHS: ser universal, gratuito en el momento de uso y financiado a través de los impuestos19,20. Estos países tienen un origen común Bismarckiano, modelo que nace en 1883, en la Alemania de Bismarck, de la preocupación por la salud de los trabajadores, basándose en un sistema de seguridad social20. Progresivamente, los citados países han cambiado a un sistema de NHS: Inglaterra pone en funcionamiento el NHS en 19484,12, Dinamarca en 19738, Italia en 197821 y por último España en 19862,22.
En cambio, Francia5 y Alemania6 han continuado con un sistema Bismarckiano pero introduciendo cambios interesantes como la cobertura universal en Francia CMU (Universal Health Coverage) 20005.
Características de la medicina de familiaEn Francia y en Alemania los médicos de familia (MF) no realizan la función de puerta de entrada al sistema sanitario, por lo que la población puede acudir a un MF o a un especialista directamente, sin necesidad de la derivación del MF, pero los pacientes pagan la consulta5,6. En cambio en los países con un NHS, los médicos de familia tienen función de puerta de entrada al sistema4,8–10.
Con respecto al tipo de contrato que tienen los MF, España es el único país dónde los médicos de familia son dependientes del sistema de salud10. En los demás países los médicos son trabajadores autónomos o por cuenta propia y tienen un contrato con las aseguradoras o con el sistema sanitario. En estos países los médicos tienen que pagar por el centro o la consulta dónde trabajan y contratar al personal administrativo y/o de enfermería con su presupuesto4–6,21,23.
En Francia el 38% de los médicos trabajan en grupo, sobre todo los MF, pero todavía la mayoría lo hacen solos5, como sucede en general en Alemania y en Italia6,9. En Dinamarca el 66% de los MF trabajan en grupo8. Es en los países con un menor gasto sanitario, Inglaterra y España, dónde la mayoría de los MF trabajan en grupo. En Inglaterra la media es de 3 médicos por grupo, y en España se realiza una asistencia multidisciplinar que incluye médicos, enfermeros, administrativos y otros profesionales sanitarios en los Centros de Salud4,10,12,13.
En Francia y Alemania la mayor parte del sueldo se basa en el número de prestaciones que realizan5,6. En Dinamarca esas prestaciones determinan el 70% del salario, mientras que el 30% restante se basa en el número de pacientes8. En Italia y en Inglaterra se les paga según el número de pacientes, a parte de los incentivos por el rendimiento y ciertas prestaciones a parte4,9. España es el único país donde se les paga en base a salario, variando en un 15% según el número de pacientes y las características de los mismos, a parte de los incentivos10 (ver tabla 1).
Características del Médico de medicina de familia en los seis países
| Países en orden de mayor a menor gasto total sanitario (%PIB)15,16 | Médico de familia | El paciente paga cuando utiliza el servicio | |||
| Función de puerta de entrada | Tipo de contrato | Cómo trabajan | Cómo son pagados | ||
| Francia5 | No | Autónomo | Solos (38%en grupo) | N.° prestaciones | Sí |
| Alemania6 | No | Autónomo | Solos | N.° prestaciones | Sí |
| Dinamarca8,14 | Sí | Autónomo | 33% solos resto en grupo | N.° prestaciones (30% n° de pacientes) | No; sí grupo 2 (1,7%) |
| Italia9,21 | Sí | Autónomo | Solos | N.° de pacientes | No |
| Inglaterra4,11,12 | Sí | Autónomo | En grupo | N.° de pacientes (n° prestaciones, incentivos) | No |
| España10,13 | Sí | Dependiente | Equipo multidis-ciplinar | Salario (15% n° pacientes incentivos) | No |
Fuentes: datos elaborados de «The European Observatory on Health Care Systems (euro WHO)» y fuentes ministeriales.
En Francia los pacientes pagan la consulta y luego la aseguradora les reembolsa una parte. En Alemania pagan 10 euros por la primera visita por un período de 3 meses5,6. En cambio en los países con un NHS los pacientes no pagan la visita del MF4,8–10, solo Dinamarca ofrece una modalidad llamada «Grupo 2» en la cual los pacientes pagan parte de la consulta pero pueden ir directamente al MF o a un especialista8.
Comparación de algunos indicadores y recursos sanitariosSi observamos la tabla 2, vemos cómo el número de médicos es ligeramente superior en Italia y menor en los países que gastan menos en sanidad (España e Inglaterra). La esperanza de vida al momento del nacimiento varía de 79–81 sin grandes diferencias, siendo mayor en Francia, Italia y España. La esperanza de vida libre de enfermedad va de un mínimo de 70 en Dinamarca a un máximo de 73 en España e Italia. La tasa de mortalidad es ligeramente superior en Inglaterra y menor en Dinamarca e Italia. Y con respecto a los años de vida potencialmente perdidos, estos son menores en Alemania, Italia y España. Además se ve como los sistemas basados en la seguridad social tienen un mayor número de camas en hospitales para agudos y son los países con un mayor gasto sanitario. Véase la financiación y el gasto sanitario de cada país en la tabla 3 y el figura 1.
Tipos de sistema y algunos indicadores y recursos sanitarios
| Países en orden de mayor a menor gasto sanitario total (%PIB)15,16 | Tipo de sistema sanitario | N.° de médicos/100.000 habitantes | Esperanza de vida | Esperanza de vida libre de enfermedad (hale) 2003 | Tasa de mortalidad infantil | N.°de camas hospital agudo/1000 hab | Años de vida potencialmente perdidos/100.000a mujer/hombre |
| Francia | SSHb | 3,4 | 81 | 72 | 4 | 7,3 | 2.292/4.805 (2005) |
| Alemania | SSHb | 3,4 | 80 | 72 | 4 | 8,3 | 2.226/4.062 |
| Dinamarca | NHSc | 3,6 | 79 | 70 | 3 | 3,8 | 3.081/4.723 (2001) |
| Italia | NHSc | 3,7 | 81 | 73 | 3 | 4,0 | 2.126/4.018 (2003) |
| Inglaterra | NHSc | 2,3 | 79 | 71 | 5 | 3,9 | 2.649/4.326 (2005) |
| España | NHSc | 3,3 | 81 | 73 | 4 | 3,4 | 2.000/4.399 (2005) |
Fuentes: datos elaborados del «World health statistics 2008»15.
Financiamiento y gasto sanitario
| Países | Fuente de financiamiento | Gasto sanitario total % PIB | % gasto publico | % gasto privado | % gasto en Seguridad Social |
| Francia | Seguridad social | 11,2 | 79,9 | 20,1 | 93,8 |
| Alemania | Seguridad social | 10,7 | 76,9 | 23,1 | 87,6 |
| Dinamarca | Impuestos generales | 9,1 | 84,1 | 15,9 | 0,0 |
| Italia | Impuestos generales | 8,9 | 76,6 | 23,4 | 0,2 |
| España | Impuestos generales | 8,2 | 71,4 | 28,6 | 6,6 |
| Inglaterra | Impuestos generales | 8,2 | 87,1 | 12,9 | 0,0 |
Fuente: datos elaborados de «World health statistics 2008»15.
En la tabla 4 podemos ver la satisfacción de la ciudadanía de estos 6 países europeos respecto a la calidad de los MF. Cuando se les pregunta qué piensan de la calidad del MF, responden que es buena en todos los países en un porcentaje superior a la media de la Unión Europea (UE-27), excepto en Italia. España se encuentra entre los 3 primeros. Los usuarios piensan que el acceso al MF es fácil y solo España, Alemania y Francia superan la media de la UE-27. Asimismo se considera que hay buenos Hospitales, superando en todos los países la media de la UE-27, a excepción de Italia. En este caso, España se sitúa entre los 3 primeros puestos, con mayor satisfacción.
Calidad percibida por las poblaciones de los seis países europeos sobre los médicos de familia y los hospitales
| Calidad del médico de familia % de poblaciòn que opina sea buena | Facilidad de accesso al médico de familia % de poblaciòn que opina sea facil | Calidad de los hospitales % de poblaciòn que opina sean buenos |
| Francia: 93 | España: 94 | Dinamarca: 85 |
| Dinamarca: 91 | Alemania: 94 | Francia: 83 |
| España: 89 | Francia: 93 | España: 82 |
| Alemania: 88 | Media ue-27: 88 | Alemania: 79 |
| Inglaterra: 88 | Inglaterra: 86 | Inglaterra: 77 |
| Media ue-27: 84 | Italia: 83 | Media ue-27: 71 |
| Italia: 77 | Dinamarca: 82 | Italia: 63 |
Fuente: datos elaborados del Eurobarometer. «Special Surveys. Health and long-term care in the European Union Fieldwork: May–June 2007»18.
Al comparar los sistemas sanitarios y la medicina de familia en estos 6 países se observa una orientación común, con las siguientes características:
- •
los países dónde no tienen la función de puerta de entrada los MF están intentando introducirla5,6,
- •
la mejora de la asistencia sanitaria primaria como instrumento de control del gasto sanitario5,6,10,12,
- •
la tendencia de los médicos de familia a asociarse5,6,8,
- •
el pago a los médicos según el número de pacientes o en base a salario5,6,12,
- •
la introducción de la cobertura universal del sistema sanitario por parte de la mayoría de los países4–6,8–10,
- •
y una reducción de las camas de hospital de agudos15,16.
Hemos visto como los países que gastan más en sanidad, Francia y Alemania, y que se basan en un sistema sanitario de seguridad social, están intentando introducir la función de puerta de entrada al sistema sanitario por parte de los médicos de familia, incentivando esta opción5,6; Por ejemplo en Alemania desde el 2004 se obliga a las aseguradoras sanitarias a ofrecer esta modalidad, aunque todavía con poco éxito6. Están intentando también cambiar la retribución de los médicos en base al número de pacientes, y está aumentando la modalidad de trabajo en equipo, sobre todo por parte de los médicos de familia5,6.
En Dinamarca, en la última reforma de 2007, se ha pedido a los ayuntamientos que se responsabilicen más de la sanidad, creando centros de salud en cada consistorio8.
El sistema sanitario español es el único donde los médicos de familia dependen del propio sistema sanitario, son los únicos que reciben un salario fijo y trabajan en un equipo multidisciplinar, característica que venía definida en la declaración de Alma-ata en 1978 como esencial en la atención primaria24.
Indicadores y recursos sanitariosNo se encuentran diferencias significativas entre los indicadores sanitarios de los distintos países analizados. Todos ellos reflejan buenos resultados. España tiene una de las esperanzas de vida más altas al nacimiento y libre de enfermedad, es una de las naciones con menor número de años potencialmente perdidos y de las que menos camas tienen en los hospitales para agudos15,16.
Con respecto al gasto sanitario, España es uno de los estados, junto con Inglaterra, con menor gasto sanitario según el PIB15,16.
A la vista de estos indicadores no se puede determinar cuál es el mejor sistema sanitario, ya que, como decían Van der Zee y Kroneman19, los diferentes métodos de recogida de datos de cada país dificultan la comparación. En una investigación realizada por estos autores se comparan los sistemas sanitarios de 17 países europeos, estableciendo 2 grupos, uno con los países que tienen un NHS y otro con los que tienen un sistema sanitario SSH. La investigación concluye que los indicadores sanitarios entre estos 2 modelos de sistema no son significativamente diferentes. Los países con un sistema SSH tienen, en general, un gasto sanitario mayor y el nivel de satisfacción de sus usuarios es también sensiblemente superior al de la población con NHS19.
Satisfacción de la población con la medicina de familiaLa población española sitúa a la medicina de familia en el primer puesto en cuanto a facilidad de acceso al MF y en el tercero en cuanto a calidad18. Sin embargo, aunque según Van der Zee y Kroneman19 las poblaciones con un SSH están más satisfechas con el sistema, vemos como España, que tiene un NHS, consigue crear un nivel de satisfacción en la población similar a países como Francia y Alemania.
LimitacionesEste artículo solamente describe una parte de las características que la medicina de familia tiene en los 6 países estudiados, y no puede establecer relaciones causales entre las características del sistema y los resultados en salud, pero nos permite reflexionar sobre factores sanitarios, sociales y económicos a tener en cuenta.
Expectativas futurasEn el futuro los países deberían plantearse seriamente si un mayor gasto sanitario se traduce en una mayor satisfacción de la población respecto a la asistencia, y si este gasto supone una mejoría real de salud, entendiendo esta, como bienestar físico, psíquico y mental, ya que los indicadores sanitarios actuales no clarifican estos aspectos.
ConclusionesLa medicina de familia española es la única donde los médicos dependen del sistema sanitario, trabajan en un equipo multidisciplinar y disponen de un salario fijo. La población española opina que es una de las mejores en cuanto a facilidad de acceso y calidad de los médicos. Todo esto a pesar de que España es uno de los países, junto con Inglaterra, con menor gasto total sanitario respecto al PIB.
De hecho, algunos sistemas sanitarios europeos están intentando introducir características que el sistema sanitario español ha venido incorporando progresivamente en los últimos 20 años, de modo que la medicina de familia española se sitúa, hoy en día, como un referente para otros países.
