Sr. Director: En un plazo corto se han publicado 2 guías de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Una sobre exacerbaciones de EPOC, firmada por la Sociedad Española de Patología del Aparato Respiratorio (SEPAR), la Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ) y la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC))1, y la otra sobre recomendaciones de EPOC, firmada por SEPAR y semFYC2. Ninguna de las 2 guías coincide en los criterios de clasificación de la EPOC y, lo que es peor, en las recomendaciones para la utilización de antibióticos en la exacerbación de la EPOC. Así como en la segunda publicación (semFYC-SEPAR) se ajusta la política antibiótica de las exacerbaciones a los criterios de otras guías y recomendaciones, en la primera (semFYC-SEPAR-SEQ), ante nuestra sorpresa, se puede leer la indicación y pautas de tratamiento antimicrobiano empírico de las exacerbaciones de la EPOC.
En esta recomendación parece apuntarse, sin dejarlo claro, que el tratamiento de elección es la asociación de amoxicilina y ácido clavulánico. Lo que sí que deja claro es que la dosis de tratamiento de esta combinación debe ser 875-125 mg, y con una periodicidad de las tomas cada 12 horas (según la tabla 7). Es curioso que los autores recomiendan utilizar dosis más altas para obtener concentraciones en el suero y luego recomienden usarlo cada 12 horas cuando la farmacocinética de la amoxicilina no apoya esta tesis. Más preocupante es que consideran también antimicrobianos de primera línea en la exacerbación leve a moxifloxacino, levofloxacino y azitromicina. Flaco favor a las ya elevadas tasas de resistencia en nuestro país. Las razones por las cuales aconsejamos la utilización de amoxicilina + ácido clavulánico 500-125 mg/8 h en estas infecciones se basan en 4 razones fundamentalmente. En primer lugar, porque Haemophilus es el género bacteriano más predominante; en segundo lugar, porque el nivel de resistencias documentado en la actualidad permite aún utilizar betalactámicos como tratamiento de primera elección; en tercer lugar, porque los nuevos antibióticos no han demostrado ser más efectivos que amoxicilina + ácido clavulánico, y finalmente porque una utilización inadecuada y excesiva de los nuevos antibióticos induciría un incremento importante de las resistencias. Algunos autores recomiendan utilizar dosis más altas de amoxicilina para cubrir los neumococos. Si bien su nivel de resistencia a los betalactámicos es alto en España, se ha estabilizado en la última década. Diferentes estudios han puesto de manifiesto que los neumococos aislados del árbol respiratorio difieren de los que se aíslan en las meninges, ya que en muchos casos las infecciones respiratorias evolucionan de forma parecida tanto si las cepas que las originan son sensibles o resistentes a la penicilina; este hecho quedó bien reflejado en los estudios de Feikin y de Pallarés3. Este concepto ha sido asumido recientemente por el National Committee for Clinical Laboratory Standards, considerando actualmente resistencia a la penicilina cuando la CMI > 4 µg/ml4. Utilizando los nuevos criterios, las tasas de resistencia han disminuido drásticamente, observándose según esta nueva clasificación un porcentaje de alrededor del 5% de cepas resistentes a la penicilina. Si bien es cierto que se aíslan alrededor de un 35% de cepas parcialmente resistentes, no se ha documentado desde el punto de vista clínico que en estos casos debamos aumentar las dosis de amoxicilina. En atención primaria, donde el tratamiento es habitualmente empírico, hay que advertir de cualquier signo y síntoma que haga probable la infección por una cepa resistente, en cuyo caso recomendaremos una nueva fluoroquinolona. El consumo de antibióticos lleva consigo la generación de resistencias, demostrándose una asociación muy fuerte entre el uso de agentes antimicrobianos en la comunidad y la presentación de resistencias antimicrobianas en muchos microorganismos5. Incluso se está observando esto con los neumococos, con la aparición de resistencias a las nuevas fluoroquinolonas, coincidiendo con un incremento en su uso en atención primaria6. La utilización de macrólidos debería ser aún más juiciosa y reservarse en las alergias a la penicilina bien documentadas. Son antibióticos de amplio espectro y grandes inductores de resistencias. Actualmente, la tasa de resistencia de Haemophilus y neumococo es superior al 30%.
El hecho de aunar artificialmente diferentes sociedades científicas en aras de conseguir un consenso en patología infecciosa ha conducido a estas recomendaciones confusas. Pensamos que ni la SEPAR ni la SEQ ni la semFYC deberían hallarse cómodas con esta publicación. Se podrá discutir cuál debe ser un tratamiento de rescate, pero no el de primera línea, porque unas recomendaciones deben ser claras; en caso contrario, no hace falta efectuarlas. En esta patología, el tratamiento de elección debe seguir siendo, salvo alergias o intolerancia, la asociación de amoxicilina y ácido clavulánico, 500-125 mg/8 h. También hay que dejar claro, aunque no todo el mundo lo entiende así, que la política de antibióticos en la comunidad debe ser distinta a la que existe en el hospital. Así, por ejemplo, el tratamiento de la neumonía en el hospital debe contemplar la asociación de grupos antibióticos, hecho que no se recomienda en el ámbito de la atención primaria, por tratarse de dos realidades distintas con riesgos distintos.
Mientras no aparezcan nuevas clases de antibióticos, debemos de una vez por todas adoptar políticas racionales de antibióticos en la comunidad, como ya han adoptado otros países europeos, para intentar detener la progresión de resistencias de los agentes infecciosos más comunes. Queda bien hablar de resistencias; pero no sólo hay que hablar de ellas, hay que creérselas. Puede extrañar que 2 grupos, incluso uno de la misma sociedad, se manifiesten en contra de una guía firmada y publicada su sociedad, pero ahí está la grandeza de ésta, ya que en ella, y a través de sus publicaciones, es donde se puede debatir abiertamente los temas científicos, porque la ciencia no tiene amigos sino evidencias.
