Sr. Director:
El pasado mes de diciembre comencé lo que será mi último año y medio de formación en un centro urbano en Barcelona. Es un buen momento para recordar mis 2 meses previos de rotación rural.
En la consulta del médico rural encontré un armario, y su contenido difiere del de mi consulta actual: parte de ese material se encuentra en la consulta de la enfermera y parte no está en ningún sitio. El médico rural ofrecía una atención integral y polivalente que me sorprendió.
¿De qué depende el encuentro entre el médico y el paciente? De características varias del paciente, del médico y de la organización. En el proceso de la atención lo que cuenta es, sobre todo, la polivalencia y la competencia clínica del profesional. Cuanto mayor sea la polivalencia y la competencia clínica, mayor es la capacidad de resolución del médico1.
La polivalencia y la competencia clínica están relacionadas con la «integralidad», por definirse ésta como la respuesta a los problemas de salud frecuentes atendidos mediante la realización de las intervenciones que sean necesarias (lo que en un círculo virtuoso lleva a mantener la competencia clínica del médico)2.
El médico rural ofrece mayor polivalencia y atención integral que el médico urbano3, ¿por qué? Hay 3 factores fundamentales que pueden explicarlo:
El primero, la situación geográfica de aislamiento propia del entorno rural. Forzado por las circunstancias, el médico rural desarrolla capacidades y se surte de más material en la consulta, con el objetivo de disminuir las derivaciones al aumentar la capacidad de resolución4. Por ejemplo, tener una cizalla para retirar una escayola.
El segundo, la relación con la población atendida. Un mayor conocimiento «general» del paciente lleva a aplicar con mayor efectividad el teorema de Bayes, y a solicitar menos y más oportunas pruebas diagnósticas5. Además, este conocimiento lleva a un uso más racional de los recursos, al ofrecerse una atención más completa, cercana y adaptada al ambiente personal y social del paciente. Por contraste, en el medio urbano se suele desconocer gran parte de la vida del paciente fuera de la consulta.
Y el tercero, el mayor acceso al médico rural. En la organización rural no hay listas de espera para que el médico rural vea al paciente, y el médico atiende sus urgencias en la consulta o en el domicilio del paciente. A veces se ofrecen horarios alternativos, los familiares de los pacientes terminales que lo precisan tienen el teléfono del médico, etc. El mayor acceso da sentido a la mayor polivalencia, y viceversa. Por ejemplo, el material de sutura nos puede servir si atendemos urgencias como pacientes con heridas que requieren suturas. En el medio urbano, los pacientes se dirigen directamente a urgencias hospitalarias o a urgencias del centro de salud.
La capacidad de resolución del médico rural puede llevar a evitar derivaciones. Por ejemplo, con el tratamiento y el control de la insuficiencia cardíaca incluso avanzada, las extracciones de cuerpos extraños en la córnea (con imán o con lazo de nailon), el empleo del espéculo vaginal para la toma de muestras, el inicio de tratamiento anticonceptivo y la realización de cirugía menor (abscesos, lesiones cutáneas varias, etc.). La polivalencia se sustenta en un material específico (en el caso de la cirugía menor, por ejemplo, crema Emla® y anestesia local inyectable, hojas de bisturí, guantes estériles, portas, etc.) y una organización (en este mismo caso, el envío de las muestras al servicio de Anatomía Patológica y la recepción de los informes).
En mi experiencia rural, las peticiones de los pacientes seguían siendo más orientadas a la curación (por contraste con lo urbano, quizá más orientadas a la prevención). Por supuesto, a la expectativa del paciente responde el médico con una disponibilidad, con una capacidad de intervención. Y esto se realiza tanto en la propia consulta como en el domicilio del paciente, como bien lo demuestra el contenido del cabás. Este maletín contiene el material que el médico prevé que puede llegar a necesitar para dar respuestas ante situaciones urgentes y habituales.
Por último, señalar la conexión entre polivalencia, capacidad de respuesta, competencia clínica y manejo de la incertidumbre. El medio rural, como el urbano, exige del médico de cabecera el control de la incertidumbre para decidir apropiadamente el consumo de recursos. Algunos de los factores señalados pueden influir en que el médico rural maneje mejor y más serenamente la incertidumbre y asuma esa «continuidad» de atención al paciente.
La rotación rural ha supuesto una experiencia donde aprender una atención médica más centrada en el individuo enfermo y más resolutiva por parte del médico. Y eso ayuda, pues en realidad, lo que se haga o se mande a hacer en el encuentro entre médico y paciente depende de lo que se ha visto y aprendido cuando se ha sido estudiante y residente.
