of each kind of patient and use of protocols. Results. 61.14% reply rate. 65.5% were women, with mean age of 39.7 and averaging 10 years of PC experience. Mean number of patients attended was 10.5 per week, and mean time was 20.7 minutes. 90.1% had attended cancer patients, 16.7% AIDS patients, 83.3% elderly people with dementia, and 87.2% patients discharged early. In all cases the most commonly developed item was the «technical» one, followed by «preventive/health promotion» and «psycho-social». Except in the case of evaluation of physiological needs, in all the other activities the frequency of the item was in function of the pathology of the patient (P<.05). Nursing practice in the home of terminal cancer patients and of elderly people with dementia only differs in the handling of emotional problems in both patient and carer, and in the preventive item (P<.05). 60% of the sample said they used no protocol in home care. Conclusions. The most common activities in care of home care patients are giving treatment, dressings, bandages, and monitoring of the vital constants, followed by assessment of physiological needs. Nursing practice does not seem to be fully conditioned by the pathology, but rather in function of groups of patients with similar needs and problems. Most Andalusian home-care nurses use no protocol in caring for these four classes of patient.
Introducción
El estudio que presentamos a continuación es parte del proyecto Patrones de Práctica Enfermera en Atención Domiciliaria, que nace de la necesidad de conocer la actividad enfermera en los contextos de atención a domicilio. Este tipo de práctica profesional está recibiendo cada vez más atención y supone una ampliación de la oferta de servicios sanitarios1-5. La necesidad de este tipo de servicio se justifica por diversas razones, entre las cuales las económicas tienen un papel relevante, aunque también existen otras que van más en la lÃnea de diversificación de servicios como forma de cubrir las expectativas, necesidades y preferencias de la población3,6.
Las poblaciones diana de este tipo de atención son varias pero nosotros, desde este proyecto, nos hemos centrado en 4 tipos de patologÃas especÃficas, a saber: pacientes con cáncer en fase terminal, pacientes con sida en fase terminal, ancianos con demencia y pacientes operados en programas de cirugÃa mayor ambulatoria (alta precoz), ya que son las incluidas en los Contratos-Programa del Servicio Andaluz de Salud con los Distritos de Atención Primaria en los últimos años7.
La atención en el domicilio (AD) de estos pacientes está suponiendo un importante cambio en la práctica enfermera en atención primaria. Los profesionales se han visto en la necesidad de dar respuesta a problemas nuevos, en muchos casos sin la formación actualizada necesaria y en un contexto más difÃcil que la cómoda consulta del centro de salud: el domicilio del paciente8,9.
¿Existen diferentes patrones de práctica enfermera en el domicilio en función de los diferentes tipos de pacientes que se cuidan, o existe un patrón único que con pocas variaciones se adapta al problema del paciente?
En el cuidado de un tipo de paciente concreto, por ejemplo, un enfermo oncológico terminal, ¿predominan unos componentes de la práctica profesional respecto a los que se desarrollan en el cuidado de un paciente en programa de alta precoz?
¿Es el paciente y sus necesidades los que generan distintos patrones de práctica enfermera o existe un modelo único que el profesional aplica, con pocas variaciones, a los diferentes pacientes?
Este estudio pretende aportar información que sirva para orientar las estrategias de cambio y mejora en la atención domiciliaria, en relación con la gestión de las prácticas profesionales, la formación y el reciclaje de las enfermeras y las dinámicas de adaptación y personalización de la oferta de cuidados ante los nuevos retos planteados desde la Administración sanitaria y condicionados por las actuales necesidades de cuidados.
Los objetivos especÃficos del estudio fueron los siguientes: a) caracterizar sociodemográfica y laboralmente a las/os enfermeras/os que realizan AD en AndalucÃa; b) describir la actividad desarrollada por los/as enfermeros/as en el domicilio, y c) definir los componentes básicos de la práctica enfermera en el domicilio y analizar las posibles diferencias en diferentes pacientes: con cáncer en situación terminal, con sida en situación terminal, ancianos con demencia y pacientes intervenidos en programas de cirugÃa mayor ambulatoria (alta precoz).
Material y métodos
Se ha realizado un estudio descriptivo transversal mediante la utilización de un cuestionario autoadministrado, diseñado y validado especÃficamente para este estudio10.
Participantes
Los sujetos de estudio fueron profesionales de enfermerÃa de equipos de atención primaria de centros de salud de AndalucÃa que realizaban AD. Para la identificación de sujetos se utilizó la información de la base de datos de personal del Servicio Andaluz de Salud (SAS).
Se realizó un muestreo polietápico (en cada provincia y dentro de cada una de ellas, en dos direcciones: capital y no capital) con afijación proporcional al tamaño de la población enfermera que realizaba AD en cada provincia. El tamaño mÃnimo propuesto se realizó bajo estimaciones equiprobables (p = 60%) y un nivel de confianza del 95%. El error admitido fue del 5%. La muestra mÃnima necesaria para la realización del estudio resultó ser de 348 sujetos.
Recogida de datos
El cuestionario consta de 5 bloques de Ãtems. El bloque 1 contiene preguntas que describen la actividad domiciliaria y la actitud de los profesionales ante ella (volumen de pacientes, tiempo dedicado a la AD, trabajo en equipo y satisfacción y motivación en el trabajo). Los 4 bloques restantes corresponden a los Ãtems especÃficos sobre cada uno de los 4 tipos de pacientes atendidos en el domicilio: cáncer, sida, ancianos con demencia y alta precoz. Los Ãtems incluidos en estos 4 bloques son idénticos y se refieren a: las actividades desarrolladas en el cuidado, la actitud ante el paciente y la familia, percepción del rol profesional, locus de control, satisfacción profesional, percepción de la capacitación para atender a cada tipo de paciente y necesidades de formación10.
En este trabajo se presentan los resultados generados a partir del bloque 1 y de los Ãtems que informan sobre las actividades de la práctica profesional incluidas en los 4 bloques: cáncer, sida, ancianos con demencia y alta precoz.
En la tabla 1 se especifican las variables analizadas.
Los cuestionarios fueron enviados vÃa postal con sobres nominales a la atención de la persona que debÃa cumplimentarlos. La recogida se hizo en mano por personas contratadas especÃficamente para ello.
Análisis estadÃstico
Los datos se han analizado, en primer lugar, mediante análisis descriptivo básico (incluyendo diferencias entre los que respondÃan y los que no lo hacÃan). A continuación se hicieron contrastes de medias, análisis de la variancia y de contingencia (dependiendo del nivel de medida de la variable). Finalmente, al objeto de determinar la posible variabilidad de la práctica enfermera en función del tipo de paciente atendido, se ha realizado un análisis estadÃstico de comparación de medidas repetidas dentro del modelo lineal general.
Resultados
La tasa de respuesta fue del 61,14%. En todas las provincias se superó el 50% de respuestas excepto en Sevilla, donde se consiguió sólo el 44%. En Huelva se alcanzó una tasa de respuesta del 90,91% (tabla 2).
De las 203 personas encuestadas, 133 eran mujeres (65,5%). La edad media es de 39,72 ± 7,66 años. Más de la mitad de la muestra tenÃa una edad comprendida entre 35 y 44 años. Como media, llevaban trabajando en atención primaria 10,03 años y en el equipo de atención primaria actual 5,82 (DE = 4,4) años. El 75% llevan menos de 10 años en el equipo actual. La mitad de las personas encuestadas eran estatutarias, y la otra mitad, contratadas o interinas. El 10,31% dijeron ser adjuntas/os de enfermerÃa de sus centros de salud. El número medio de enfermeras/os por centro de salud es de 9. La mayorÃa de los encuestados, el 60,6%, habÃan realizado estudios de Diplomatura en EnfermerÃa y un 23,6% habÃan convalidado los estudios de ATS por la Diplomatura en EnfermerÃa.
Participación en actividades de formación e investigación
Con respecto a las actividades de formación continuada en el centro de salud, las frecuencias encontradas reflejan una amplia variabilidad. El 23,6% de los encuestados afirmaron que no se realizan actividades de este tipo en su centro de trabajo. El 24,6% responden que una vez al mes; el 15,3%, 2-3 veces, y el 15,8% una vez por semana. El 8,4% no responden a esta pregunta.
En relación con la realización de actividades de reciclaje fuera del centro, como media los sujetos de la muestra dijeron haber hecho 60,96 h lectivas de reciclaje en el último año.
Con respecto a la experiencia en investigación, los profesionales dicen haber hecho, como media, 0,68 ± 1,44 comunicaciones/ponencias y 0,43 (DE = 1,19) publicaciones/persona en los últimos tres años. Sobre las comunicaciones/ ponencias, el grupo más numeroso lo componen aquellos que no han hecho ninguna, el 68% de los encuestados, siendo atÃpico el caso de haber hecho 10 (un solo caso). En cuanto a publicaciones, también en este caso más de la mitad de la muestra no han publicado nunca en ninguna revista cientÃfica.
Actividad enfermera en el domicilio
La media de pacientes atendidos en el domicilio durante la última semana se situó en 10,49 (DE 9,97). Teniendo en cuenta que los dÃas laborables a la semana son 5, la media diaria es de 2.098 visitas domiciliarias.
Realizaron AD durante 4,91 h/semana como media (DE 3,3; rango 0-15). Un 52,7% dijeron haber realizado de 0 a 4 h/semana, y el 28,6%, de 5 a 9.
En cuanto al tiempo dedicado a cada paciente en AD, los encuestados dijeron haber dedicado, como media, 20,71 (DE = 9,2) min. El 68% dijo haber dedicado hasta 29 min, y el 27,6%, entre 30 y 44 min.
Tiempo dedicado a la consulta de enfermerÃa
Con respecto al tiempo dedicado a consulta de enfermerÃa durante la última semana, el 40,7% de los sujetos dicen dedicar entre 2 y 3 h diarias (tabla 3).
Actitud ante la atención domiciliaria en general
El 65% de las personas perciben que las actividades en el centro de salud restan tiempo a la AD. En cuanto a la opinión acerca de la AD, el 72% la identifica como una actividad que deberÃa estar dedicada a aquellos enfermos que no pueden desplazarse al centro de salud.
Experiencia en el cuidado de los diferentes tipos de pacientes
El 90,1% de los que responden están atendiendo o han atendido en los últimos tres años a pacientes con cáncer en fase terminal en el domicilio, el 16,7% a pacientes con sida en fase terminal, el 83,3% a pacientes ancianos con demencia y el 87,2% a pacientes de alta precoz (fig. 1).
Frecuencia de las actividades realizadas en el cuidado del paciente
La frecuencia de realización de las diferentes actividades en cada uno de los 4 problemas de salud se representa en la figura 2.
Las actividades sobre las que se preguntaba se han englobado en tres componentes que describen la práctica asistencial a domicilio: técnico («aplicación de tratamientos, curas, vendajes, controles de constantes» y «valoración de las necesidades fisiológicas»), preventivo/de promoción (educativo) («actividades preventivas» y «actividades de educación para la salud») y psicosocial («valoración de necesidades y problemas sociales» y «abordaje de problemas emocionales tanto del paciente como del cuidador»). En todos los casos el componente desarrollado con mayor frecuencia es el técnico, seguido del preventivo/de promoción; el de menor frecuencia es el componente psicosocial (fig. 3).
Los resultados de la comparación de la frecuencia de realización de actividades en el domicilio según el tipo de paciente se presentan en la tabla 4. El bloque de sida no fue incluido en este análisis por la escasa tasa de respuesta. No se encontró significación estadÃstica a la variabilidad de las respuestas en el caso de la valoración de las necesidades fisiológicas. En todas las demás actividades la variabilidad en la frecuencia de realización de actividades en función de la patologÃa del paciente es estadÃsticamente significativa (p < 0,05). De igual modo ocurre cuando comparamos los componentes técnico, preventivo y psicosocial.
Sin embargo, al eliminar del análisis las respuestas correspondientes a las actividades realizadas a pacientes en alta precoz, por tratarse de un tipo de pacientes con necesidades de cuidados muy diferentes de los otros dos (cáncer y ancianos con demencia), la variabilidad es menor. La práctica enfermera que se realiza en el domicilio con los pacientes oncológicos terminales y con los ancianos con demencia sólo se diferencia, respecto a la frecuencia de actividades llevadas a cabo, en el abordaje de problemas emocionales tanto del paciente como del cuidador y en el componente preventivo (p < 0,05).
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Utilización de protocolos
En cuanto a la utilización de protocolos en la AD, en los 4 casos más del 60% de la muestra afirma no utilizar protocolo alguno, sin diferencias significativas entre patologÃas (el 67% en cáncer, el 60% en alta precoz, 66% en demencia y el 65% en sida).
Discusión
La tasa de respuesta obtenida es similar a la que se obtiene en estudios de este tipo11. No se encuentran diferencias respecto a las caracterÃsticas sociodemográficas (edad, género, tipo de centro de salud y provincia) entre los que responden y los que no.
El procedimiento de encuesta (envÃo postal y recogida en mano por personas ajenas a la organización sanitaria y desconocidas para los encuestados) garantiza un nivel de confidencialidad alto, lo que debe influir en la espontaneidad de las respuestas.
La mayorÃa de los encuestados tenÃan experiencia reciente en el cuidado de los pacientes por los que se les preguntaba, lo que reduce el sesgo de memoria. No ocurre asà en el caso de la atención a los pacientes con sida, con los que la experiencia era menor para muchos profesionales, y puede que el tiempo transcurrido desde que visitaron al último paciente genere sesgos de recuerdo. No obstante, las preguntas exploran aspectos globales de la práctica (se pregunta por «tipos ideales» y en ningún caso por casos concretos, por lo que creemos que la distancia en el tiempo modifica poco las respuestas).
La formación continuada parece ser una actividad que aún no se encuentra totalmente instaurada en la dinámica de los equipos de atención primaria; sólo el 15,8% de los encuestados realizan formación continuada una vez por semana. La producción cientÃfica sigue siendo escasa, ya que más de la mitad no ha realizado ninguna comunicación o publicación en los últimos tres años.
La media diaria de pacientes en AD es de 2 y el tiempo por visita está entre 20 y 29 min, algo inferior a los 33 min que refieren otros estudios12. El 42,3% de los que responden afirma dedicar más de 3 h a consulta de enfermerÃa, lo que pone de manifiesto que persiste un predominio del trabajo enfermero en el centro de salud frente al trabajo domiciliario, coincidiendo con la opinión expresada por Contel13 y BuendÃa et al14. A esta situación puede contribuir la opinión de la mayorÃa de los profesionales de enfermerÃa respecto a que las actividades en el centro de salud restan tiempo a la AD, opinión por otra parte ya recogida en otros estudios como la principal dificultad para la puesta en marcha de programas de AD15.
Por otra parte, la mayorÃa de las enfermeras, el 72%, opina que la AD debe ir dirigida especÃficamente a las personas con problemas para desplazarse al centro de salud. Esta opinión parece estar reflejando una conceptualización de esta modalidad de atención como subsidiaria del modelo «ideal» de atención en el centro de salud.
Un número mayoritario de enfermeras, entre el 83 y el 90% del estudio, están atendiendo o han atendido en los últimos tres años, en el domicilio, a pacientes con cáncer terminal, pacientes ancianos con demencia y pacientes de alta precoz. Resulta llamativo que sólo el 16,7% de las enfermeras estén atendiendo o hayan atendido en los tres últimos años a enfermos con sida en fase terminal en el domicilio. Otros estudios16,17 encuentran que el 85% de los médicos de atención primaria han atendido a pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Esta situación puede venir determinada, entre otras razones, por una menor prevalencia de este problema, por ser una enfermedad que en su etapa terminal es atendida fundamentalmente en el ámbito hospitalario, e incluso nos atreverÃamos a especular sobre una falta de información, por parte de la enfermera, de los casos que existen, motivada por el ocultamiento que aún acompaña a este problema de salud. De una u otra forma, la confirmación de los motivos de esta escasa frecuencia de atención requiere de estudios especÃficos sobre este aspecto concreto.
Las actividades desarrolladas con mayor frecuencia en la atención a este tipo de pacientes son la aplicación de tratamientos o curas, vendajes y control de constantes, seguidas de la valoración de las necesidades fisiológicas, ambas actividades incluidas el componente de práctica profesional que hemos denominado «técnico», coincidiendo con lo referido en otros estudios14. De una u otra forma, el hecho de que la mayorÃa de las enfermeras declaren que realizan siempre o casi siempre actividades de prevención, educación para la salud, valoración de necesidades sociales y abordaje de problemas emocionales tanto del paciente como del cuidador pone de manifiesto una reorientación significativa a la oferta de cuidados de enfermerÃa hacia aspectos novedosos en la AD. No obstante, estos resultados también hablan de la necesidad de formar a las enfermeras en aspectos psicosociales, tan importantes en la AD y que en muchos casos han estado ausentes de la formación pregrado, para potenciar estas actividades en el cuidado del paciente y en el apoyo a la familia.
Si analizamos la práctica enfermera según el tipo de paciente atendido (cáncer terminal, demencia y pacientes de alta precoz), encontramos que la clase de cuidados realizado en el domicilio parece estar condicionado por el tipo de paciente atendido. Estas diferencias están determinadas fundamentalmente por la atención a los pacientes del programa de cirugÃa ambulatoria. En el momento que se analizan, únicamente, las diferencias entre la práctica profesional en pacientes con cáncer terminal y demencia, estas diferencias no son tan evidentes o afectan sólo a algunos aspectos concretos de la actividad enfermera. Tal vez éstas no sean explicables en función de la etiqueta diagnóstica global: cáncer, sida, demencia o alta precoz, sino en función de grupos de pacientes con necesidades y problemas similares ante los cuales la enfermera desarrolla un patrón de cuidados especÃfico, por ejemplo, con una orientación más preventiva o más basado en el apoyo emocional o más centrado en el componente técnico. En estudios futuros deberÃan explorarse las diferencias en la práctica en función del nivel de cuidados que requiere el paciente.
Por último, cabe destacar que la mayorÃa de las enfermeras andaluzas que realizan AD (más del 60%) no utilizan protocolo para el cuidado de estos 4 tipos de pacientes. De este hecho se desprende la necesidad de poner en marcha medidas dirigidas a la elaboración y utilización de protocolos, guÃas de práctica clÃnica o cualquier otro documento que garantice la unificación de criterios de atención, la valoración integral del paciente, familia y cuidador principal18, y permitan la aplicación de la mejor evidencia cientÃfica disponible en cada caso y en cada momento.
Agradecimientos
A todos los profesionales enfermeros de los centros de salud de AndalucÃa que han participado desinteresadamente en este proyecto y a todos aquellos que se esfuerzan cada dÃa por mejorar la atención domiciliaria que reciben sus pacientes.
