Introducción
En este trabajo se hace una revisión de algunas características de la investigación en la medicina de familia mexicana; asimismo, se analiza y reflexiona sobre la importancia del tutor de medicina familiar (TMF), la tutoría en investigación y los modelos de tutoría en la disciplina. Finalmente, se presenta una síntesis de la propuesta del modelo de tutoría en investigación asesor/tutor/residente, que se realiza en el programa de Especialización de Medicina Familiar, en el Departamento de Medicina Familiar de la Facultad de Medicina, de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).
El propósito de este comunicado es el de contextualizar y exponer las características de la tutoría en la investigación de la medicina de familia de nuestro medio.
La medicina de familia y la investigación
El propósito fundamental de la investigación en la medicina de familia es generar conocimientos que permitan contribuir a la mejor comprensión y utilización de los recursos propios de la disciplina, sus áreas de trabajo y campos de acción profesional, su perfil asistencial, docente y de investigación, así como sus alcances y potencialidades para influir significativamente en el entorno biológico, psicológico y social en relación con el fenómeno salud-enfermedad de los individuos, familias y la comunidad.
En este marco contextual, la investigación desde la medicina de familia puede tomar una perspectiva clínica o epidemiológica, de organización de los servicios de salud, de las características y evaluación de los procesos educativos, sobre la calidad de la atención o de evaluación de impacto de las intervenciones sobre los estados de salud individuales o colectivas, etc.
Gómez de la Cámara1 afirma que la medicina de familia es un marco de trabajo con un matiz multidisciplinario, por esta razón, conviene reconocer tres tipos de investigaciones que son válidas para el contexto y la práctica de esta disciplina médica:
1. Investigaciones que aportan conocimientos fundamentales a la medicina de familia.
2. Investigaciones que generan conocimientos compartidos con otras disciplinas.
3. Investigaciones que aportan conocimientos fundamentalmente a otros campos o disciplinas.
Otros autores han señalado que la investigación en medicina de familia es una investigación aplicada, de acción2; por esta razón se sostiene que la investigación en la disciplina debe iniciarse por el estudio de las necesidades y la priorización de problemas basados en la realidad y las recomendaciones de sociedades y de instituciones científicas nacionales e internacionales1. En este sentido, es de gran valor y utilidad iniciar actividades asistenciales, docentes y de investigación en una institución de salud (clínica o centro de salud con programa de especialización en medicina de familia), a partir del diagnóstico de necesidades y de su posterior priorización para tratar de dar respuesta a los problemas de salud de la comunidad; este esquema también ha sido propuesto en el modelo de la atención primaria orientada a la comunidad (APOC) por Martín et al3, Goldberg4 y Turabián5.
También se ha señalado que las actividades de investigación de la medicina familiar se suelen comparar con las investigaciones que se realizan en otros medios, campos o disciplinas; esta situación provoca que la investigación de la medicina de familia resulte mal evaluada porque se compara, en condiciones desiguales, con distintas evoluciones y contextos históricos y no se toma en cuenta que cada campo de investigación debe valorarse con estándares de actividad y de calidad propios1. Otro elemento adicional y de gran importancia para la investigación de la medicina de familia es la tutoría en investigación que, aunque se reconoce como trascendental para la disciplina, no se ha estudiado con la profundidad que se merece para consolidar esta especialidad médica.
El tutor de medicina familiar y la tutoría en investigación
Se ha definido al TMF como el profesor que tiene a su cargo la formación integral del residente y es responsable directo de la transmisión de habilidades, aptitudes, actitudes, valores, ética y competencias relativas a la disciplina, basada en sus conocimientos y experiencias asistenciales-docentes y de investigación a través de una actividad tutorizada6.
En el marco de este contexto, la docencia de la investigación es de fundamental importancia para que los residentes adquieran las capacidades que les son transmitidas directa o indirectamente por sus tutores durante su entrenamiento en los tres años de la especialidad. Dicha docencia de la investigación se imparte en el marco de la tutoría o tutorización.
Bonal conceptualiza la tutoría como la base de la docencia en medicina familiar y se centra en la figura de una relación de enseñanza individualizada profesor/alumno en la práctica asistencial. Para este autor, la figura del tutor es fundamental en los sistemas de instrucción actuales de la medicina7; Gayoso y Molina también afirman que la figura del tutor constituye una pieza clave del programa docente de la medicina de familia8,9. Al parecer, los autores que más han estudiado este tema en España han sido encabezados por Saura et al10-14 y otros autores8,9,15-17; para estos investigadores los TMF necesitan un marco de referencia, normas y orientaciones básicas que les permitan y faciliten el desempeño de sus funciones como tutores. Los principios de la tutoría10 son:
1. Una actividad tutorizada y continuada, en la cual debe haber un compromiso efectivo que se prolongue durante los tres años de la residencia.
2. Tutoría individualizada, basada en la relación de un residente con un tutor.
3. Incremento progresivo de la responsabilidad, que se transmite paulatinamente al residente durante los 3 años de la residencia.
4. Tutoría personalizada, con el fin de adaptarse a las necesidades específicas de cada residente.
5. Tutoría evaluada por los mecanismos que indique el programa de la especialidad.
Los principios de la tutoría mencionados son los que deben aplicarse en la práctica de las cinco grandes áreas profesionales del médico de familia, basadas en el perfil profesional de dicho especialista determinado por la organización mundial de médicos de familia (WONCA) en 199718; una de esas cinco áreas es la de docencia e investigación.
Los modelos de tutoría en la medicina de familia
En trabajos previos6,19,20 se han presentado y analizado los obstáculos para consolidar la investigación en la medicina familiar en nuestro medio, así como los conceptos fundamentales para conocer y comprender la tutoría en investigación de la medicina de familia. Los modelos de tutoría orientados a la docencia y a la investigación en medicina familiar tienen gran importancia para la adecuada formación de los tutores de la disciplina, ya que permiten comprender la influencia que tienen al realizar la tutoría que se utiliza cuando se asesora el trabajo de investigación (tesis) de los residentes; las principales ventajas de estos modelos se muestran en la tabla 1.
Se han señalado algunos modelos de tutoría en la medicina de familia21-25, consideramos que es muy importante conocer las características y los elementos que los componen para que los TMF puedan tener elementos útiles para su formación y actividad como tutores; las principales características de los modelos de tutoría que hemos encontrado se muestran en la tabla 2.
Los 6 modelos de tutoría presentados son los que actualmente han incidido (en mayor o menor grado) en la enseñanza de la medicina de familia en España. Estos modelos21-25 han sido desarrollados y propuestos por autores de un país que comparte nuestro idioma, pero que tiene quizá de de 10 a 15 años de ventaja en los aspectos de investigación de la disciplina; a pesar de esto, Redondo y Aliaga23 afirman que la formación como TMF en España es escasa y en algunos casos es nula; los tutores carecen de formación específica de metodología docente, desconocen cómo enfrentar el manejo adecuado de la relación con el residente, se muestran inseguros ante lagunas de conocimientos y habilidades; es decir, no siguen o no tienen modelos que los apoyen y orienten en sus procesos de tutoría; esto se agrava porque no disponen de instrumentos adecuados que les indiquen si mantienen un adecuado ritmo formativo. Al respecto, nosotros hemos identificado algunas causas por las que la tutoría en investigación no se ha desarrollado en la medicina de familia que se practica en nuestro medio, las principales causas que se han observado se muestran en la tabla 3.
Asimismo, también hemos identificado algunos factores que han favorecido la tutoría en investigación en el curso de especialización de medicina familiar en nuestro contexto académico-docente, dichos factores se muestran en la tabla 4.
En México poco se ha descrito sobre los modelos de tutoría que se usan; en la práctica, es probable que los tutores que sí hacen tutoría (porque habrá quienes nunca lo hacen) realicen una tutoría híbrida, es decir, que no sigan o realicen una tutoría pura, según los modelos descritos y que utilicen (consciente o inconscientemente) herramientas de dos o más modelos y quizá de otros más. Pensamos que es altamente probable que en nuestro medio, los tutores ni siquiera conozcan los modelos de tutoría ni los fundamentos y características de la relación tutor-residente, y la practiquen de una manera empírica y únicamente basada en las «vivencias» educativas que han tenido y que han sido acumuladas a lo largo de los años durante su labor como tutor oficial. Esa «experiencia» en la tutoría se agrava debido a que, con gran seguridad, se han presentado en sus centros de salud o clínicas algunos de los factores descritos en la tabla 3. Es fácil sostener entonces que, con estos argumentos señalados, hacer o realizar una adecuada tutoría implica no sólo ser designado tutor en alguna de las unidades docentes, sino que además se debe tener o adquirir paulatinamente (en un proceso de autoformación y capacitación continua) un profundo conocimiento de lo que se hace y no simplemente hacerlo de manera superficial o aparente o, más grave, ignorarlo por omisión y, peor aún, omitirlo de manera consciente por el tutor (negligencia educativa)20.
La propuesta del modelo de tutoría en investigación asesor-tutor-residente
La investigación en medicina familiar es un elemento clave para el futuro de esta disciplina en nuestro país; muchos autores han declarado que el único camino para consolidarla es hacer investigación original y de calidad que de generarse «desde la medicina familiar y no en medicina familiar». Partiendo de esta necesidad y afirmación, actualmente se experimenta un modelo de trabajo cualitativo que se está realizando como un proyecto de investigación en el Departamento de Medicina Familiar de la Facultad de Medicina de la UNAM, y que se fundamenta en algunas características de los modelos de tutoría presentados21-25, orientaciones y recomendaciones de otros autores8-20 y la pirámide de Miller26-29 (evaluación de las competencias clínicas); el modelo ha sido denominado asesor-tutor-residente (ATR) y su propósito es ensayar y establecer un modelo de tutoría en investigación orientado a la realización de la tesis de los residentes, que incluye un proceso dinámico de capacitación, entrenamiento y formación tanto del tutor como del residente utilizando la experiencia del asesor.
El modelo ATR tiene cuatro niveles que pueden ser percibidos también como una pirámide. Sin embargo, quizá sea más apropiado proyectar el modelo como una escalera de cuatro pasos, en la cual cada uno debe ser dado de forma segura y firme para tener un adecuado soporte y avanzar al siguiente escalón; adquiriendo seguridad y confianza que tienen como base los conocimientos, actitudes, habilidades, valores, ética y competencias en el contexto de una relación humana total (de calidad) entre asesor, tutor y residente.
La experiencia que se ha tenido en el uso del modelo de tutoría en investigación que se propone señala que durante el desarrollo de este proceso de tutoría en investigación el asesor conduce al residente y al tutor al aprendizaje de la investigación vinculando la teoría con la práctica; el asesor no espera ni se detiene a que el tutor y el residente adquieran las capacidades señaladas en cada nivel de la «escalera», es decir, es flexible en el proceso, pero hace objetivas y precisa con claridad las necesidades formativas que deben adquirir y comprometerse a poseer en ambos sin detener el proceso de tutoría para el desarrollo del trabajo de investigación. Se pretende avanzar siempre, ascendiendo durante el transcurso del proceso de tutoría en investigación, de manera paulatina, planeando y sistematizando las actividades de investigación que se realizan periódicamente, adaptando las necesidades de tiempo a las circunstancias propias de la rotación del residente en el hospital y en el centro de salud, considerando los recursos económicos, compromisos y actividades del tutor y del propio asesor.
Finalmente, y por motivos de espacio, en un trabajo posterior se describirán con detalle y de manera precisa las características del modelo ATR, que proponemos como modelo de tutoría en investigación desde la visión de la medicina de familia.
Agradecimiento
A R. Ponce Pérez, por su espiritualidad, apoyo y presencia permanente.
Esta investigación se ha realizado con el apoyo financiero del Departamento de Medicina Familiar de la Facultad de Medicina de la UNAM. México.
Correspondencia: Dr. E. Raúl Ponce Rosas. Coordinación de Investigación. Departamento de Medicina Familiar. Facultad de Medicina. UNAM. Circuito Interior, s/n (detrás del Centro Médico Universitario). Ciudad Universitaria, Distrito Federal. Apartado postal 70-422. 04510 México. Correo electrónico: ipr@servidor.unam.mx
Manuscrito recibido el 10 de mayo de 2002.
Manuscrito aceptado para su publicación el 12 de mayo de 2002.
