La introducción de los antimicrobianos en la década de 1940 representó uno de los mayores avances médicos de todos los tiempos. Sin embargo, las enfermedades infecciosas siguen siendo la causa más frecuente de consulta en atención primaria (AP), donde se realiza el 92% de la prescripción de antibióticos (ATB). España es uno de los países desarrollados con más consumo de ATB, mayores tasas de resistencia bacteriana (RBA), sobre todo en los patógenos de origen comunitario (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Campylobacter jejuni, Salmonella o Escherichia coli), y exportadora de estas resistencias a nivel mundial1,2. Los datos sobre consumo de ATB en España son escalofriantes; fue el segundo país europeo que más consumió en el año 1997 y 20 de cada 1.000 pacientes recibían tratamiento ATB diario en el año 20003,4. Las infecciones por bacterias resistentes se asocian a una mayor morbilidad, mortalidad, demanda sanitaria, coste del tratamiento y deterioro de la calidad del tratamiento de futuros pacientes1,5.
La AP es el nivel asistencial donde más ATB se consumen; sin embargo, existen grandes diferencias con la asistencia hospitalaria respecto al control de su uso. En el ámbito hospitalario existen comisiones asesoras sobre infección hospitalaria, listas restringidas, ATB de reserva, guías terapéuticas, la prescripción se hace por el médico en función de las RBA, no existe automedicación y se controla la evolución clínica y el cumplimiento del tratamiento a diario. Aspectos que no encontramos en AP, donde hay una oferta de ATB superior a 1.000 especialidades farmacéuticas6,7. Además, los cambios acaecidos en la medicina en los últimos años, como el uso de prótesis, catéteres, tratamientos inmunosupresores crónicos, pacientes con inmunodeficiencias y la hospitalización a domicilio, condicionan que las infecciones comunitarias se parezcan cada vez más a las hospitalarias y sean más difíciles de tratar.
El consumo exagerado de ATB y la aparición de RBA están relacionados directamente con la prescripción médica inadecuada, la dispensación sin receta por los farmacéuticos y el uso indiscriminado que realizan los pacientes. Otros responsables son los laboratorios farmacéuticos por la presión que realizan sobre la prescripción y la administración sanitaria por la falta de una política de ATB en AP1,7,8. Para mejorar el uso de ATB deberíamos emprender acciones encaminadas a corregir la actuación de las personas e instituciones implicadas e instaurar políticas de uso racional de ATB en cada área sanitaria1,7-9.
Personas e instituciones implicadas
Los médicos
El 36,5% de las prescripciones de ATB en AP son inapropiadas y cuando la indicación es la apropiada, la mayoría de los ATB se recetan sin interrogatorio sobre antecedentes personales, en el 18,8% no se dan instrucciones al paciente sobre su uso, en más de un 30% no se indica la dosis o ésta es incorrecta, y en más del 70% de los casos la duración del tratamiento es errónea1,10. Probablemente el médico está influido por lo que Kunin, en 1981, denomina a los ATB «fármacos del miedo» en referencia al temor de no administrar el mejor y más amplio tratamiento ATB disponible, con frecuencia no necesario, sin evaluar las consecuencias; a lo que se suma la presión de la industria farmacéutica para prescribir los ATB más nuevos, las dificultades para conseguir una información fiable sobre las RBA, la incertidumbre en la práctica médica y el poco tiempo que se dispone en la consulta de AP7,11.
La elección de un agente antimicrobiano debe realizarse siguiendo una metodología que nos permita plantearnos la existencia de la infección, su localización y los microorganismos posiblemente implicados, para finalmente, en el caso de que fuese necesario, optar por un tratamiento ATB empírico. Además, hay que tener en cuenta la situación del paciente (alergias, edad, peso, función renal y hepática, embarazo, antecedentes de hospitalización, cirugía reciente y tratamientos concomitantes), la gravedad del proceso, los efectos adversos y las interacciones con otros fármacos8,12,13. Existen múltiples guías de consulta obligada del médico de AP que facilitan la prescripción empírica adecuada de los ATB. Las funciones del médico no terminan en la prescripción, debe también controlar el cumplimento, la posibilidad de que aparezcan efectos adversos y evaluar la eficacia del tratamiento8. El incumplimiento del tratamiento ATB para procesos infeccioso agudos es muy elevado. Sin embargo, el médico da escasa importancia, no informa a los pacientes de su repercusión y no lo analiza. Hasta el año 2000 sólo existían dos artículos sobre el cumplimiento del tratamiento ATB en AP8,10,14-16. El médico debe conocer también los patrones de resistencia de su área de salud, participar en las políticas de uso racional, controlar la automedicación inducida y educar a los pacientes en el buen uso de los ATB7,8,17. Los pacientes que reciben información escrita sobre el fármaco que van a tomar mejoran su utilización, están más satisfechos con su tratamiento y más alertas de posibles efectos adversos8.
Los pacientes
La automedicación, la utilización de ATB en procesos infecciosos no bacterianos y el incumplimiento terapéutico por parte del paciente son los principales problemas del empleo de ATB en AP17. La forma de autocuidado de la salud más frecuente en España es la automedicación; siete de cada diez pacientes utilizan medidas de autocuidado en los 15 días antes de ir a la consulta por una enfermedad de inicio, el 76% con medicamentos18. Los ATB son el tercer grupo terapéutico (más del 30%) con el que se automedica la población española tras los analgésicos y antigripales1,19. Cerca del 50% de estos ATB se utiliza en infecciones de vías respiratorias superiores de etiología vírica en las que no son necesarios, lo que concuerda con trabajos sobre la utilización de ATB en la gripe y el catarro común19-21. En el 42% de los hogares españoles existe al menos un envase de antibiótico, ocupando el segundo lugar tras analgésicos/antipiréticos en el botiquín y éste es el origen frecuente del comienzo de un tratamiento con ATB por automedicación8,17,19,22,23. En un trabajo realizado en ocho centros de salud sobre automedicación encubierta con ATB, la recomendación de utilizarlos era del 49% por sí mismo y del 24% por el farmacéutico; las indicaciones más frecuentes fueron la infección de vías respiratorias superiores (25,5%) y faringoamigdalitis (17,6%), dos procesos habitualmente víricos24. Los efectos negativos de la automedicación de ATB, además de la inducción de RBA, son su uso en situaciones en que no está indicado, enmascaramiento y retraso del diagnóstico de enfermedades y aparición de reacciones adversas e interacciones17,22.
El 26,4% de los pacientes piensa que sólo debe continuar el tratamiento con ATB mientras tiene síntomas y ésta es la principal causa (el 54,5%) de abandono16,25. Los estudios realizados en España sobre cumplimiento del tratamiento con ATB en procesos agudos muestran un incumplimiento superior al 50% y mayor que el de hace 10 años14-16. Un estudio de 1994 detectó que los españoles tenían uno de los niveles de cumplimiento más bajos (58%) de Europa y lo relacionaba con la escasez de información sobre el cumplimiento26. La actitud confiada y pragmática de los españoles ante los ATB condiciona, en parte, la automedicación y el incumplimiento y está en relación con la falta de información sobre su buen uso25.
Los farmacéuticos
La adquisición de ATB sin receta en oficinas de farmacia es frecuente en España, cercana al 32%, en comparación con otros países desarrollados. Los motivos de mayor demanda de ATB son las infecciones respiratorias altas y las bucales, habitualmente víricas1,19. Entre el 5 y el 24% de los pacientes que al ser vistos en consultas están consumiendo un ATB declara que un farmacéutico se lo recomendó y el 36,2% de los ATB en botiquines caseros procede de adquisición libre en farmacias1,8,23,24. Los farmacéuticos deberían ajustarse a la legislación y no dispensar ningún ATB sin prescripción médica27; al negarse a dispensar un ATB sin receta disminuyen su consumo y educan a la población al poner de manifiesto la necesidad de una exploración médica y un diagnóstico clínico previos a la prescripción. Los farmacéuticos de oficina de farmacia, por el conocimiento que tienen sobre los medicamentos y la confianza que dan a los pacientes, deben participar en los programas y políticas de uso racional de ATB. Las oficinas de farmacia son un lugar idóneo donde transmitir mensajes educativos en salud1,8,17.
La industria farmacéutica
Las campañas de promoción de ATB deben tener en cuenta los patrones geográficos de RBA y el ámbito de las indicaciones de un ATB concreto, en vez de ser campañas generalizadas con el fin de influir sobre los prescriptores e incrementar el volumen de ventas8,28. La industria ha percibido el problema de las RBA más como un estímulo para la investigación de nuevas moléculas que como un problema de excesiva presión de mercado de los ATB ya comercializados, factor fundamental de sobreconsumo7,29,30. Existe una relación perversa entre la aparición de RBA y la investigación de nuevos ATB de amplio espectro para combatirlas, que podría motivar a la industria farmacéutica a realizar una presión excesiva sobre los profesionales sanitarios y la población para un consumo irracional30. Para minimizar este problema debe proporcionársele el apoyo necesario con incentivos económicos que les permita recuperar el gasto realizado en investigación y desarrollo de nuevas moléculas capaces de disminuir las RBA1,8,30.
Las sociedades científicas
Deben realizar recomendaciones encaminadas a mejorar el buen uso de ATB, mediante la edición de guías terapéuticas y de hojas de información al paciente. Igualmente, deben participar en la formación de los profesionales sanitarios y en el diseño, desarrollo y difusión de las políticas de uso racional de ATB8,9.
La administración sanitaria
Informes oficiales nacionales e internacionales detallan que la administración sanitaria conoce los problemas del mal uso de ATB en AP, los factores que condicionan la aparición y transmisión de las RBA y las estrategias para combatirlas1,2. Sin embargo, en España las directrices en relación con este problema de salud pública están por desarrollar. Para ello sería imprescindible realizar, al menos, las siguientes medidas:
1. Mejorar las condiciones en la atención médica para proporcionar al médico el tiempo y las herramientas necesarias para hacer un buen uso de ATB. La presión asistencial es una de las causas principales de prescripción a demanda1.
2. Controlar la prescripción de nuevos ATB para que su utilización sea hospitalaria o de especial control médico. Los nuevos ATB, con una mejora notable de su espectro y tolerancia, son muy útiles para el tratamiento de infecciones graves o en poblaciones seleccionadas. Sin embargo, su uso en la comunidad va más allá de las indicaciones recomendadas, lo que favorece el desarrollo de RBA, incrementa el coste y expone a la población tratada a un riesgo innecesario1,7,8.
3. Adaptar las especialidades farmacéuticas a las pautas más comunes de la duración de los tratamientos. Medida que evita los abandonos terapéuticos, el uso del fármaco prescrito durante más tiempo del necesario y disminuye la presencia de ATB en los botiquines caseros17,19,23.
4. Controlar las campañas de publicidad de la industria farmacéutica. El artículo 86 de la Ley del Medicamento recoge que «la información y promoción de medicamentos dirigida a los profesionales sanitarios deberá ser rigurosa, bien fundada y objetiva y no inducir a error de acuerdo con la legislación vigente, y ajustarse a la ficha técnica»28.
5. Mejorar el prospecto para que incluya información actualizada sobre las RBA para cada proceso infeccioso, las consecuencias negativas del uso inapropiado, y que todo ATB por vía general o tópica precisa de receta médica para ser dispensado1.
6. Controlar la dispensación de ATB sin receta en oficinas de farmacia1,8,17,27.
7. Controlar el uso de ATB en veterinaria. Su utilización masiva, el 40% del consumo total de ATB en España, y su fácil incorporación a la cadena alimentaria humana son factores importantes que determinan un incremento de RBA1.
8. Facilitar a los médicos mapas de RBA actualizados para cada área de salud, imprescindibles para el tratamiento empírico eficaz de un proceso infeccioso bacteriano1,7-9,12,17.
9. Impulsar programas nacionales sobre uso racional de ATB para sanitarios y población general, ya que mejoran la prescripción, modifican el comportamiento de los pacientes y reducen el uso inapropiado de ATB. El descenso del consumo de ATB desde el año 1996 al 2000, en las comunidades autónomas de España, se ha relacionado con este tipo de actividades1,3,9,17,19,31.
10. Crear y desarrollar políticas de uso racional de ATB en AP1,7,9,17,19.
Políticas de uso racional de antibióticos en atención primaria
La elaboración de políticas de uso racional de ATB en AP es una actividad reconocida como prioritaria por la comunidad científica internacional y por la propia administración sanitaria española que produce una disminución en la prescripción de ATB. Sin embargo, existen muy pocas experiencias en el ámbito nacional y se desconoce el impacto que han tenido en el ámbito regional1,7,19,32,33. Para su desarrollo se necesita una comisión multidisciplinaria formada por microbiólogos, farmacéuticos, farmacólogos clínicos, médicos hospitalarios especializados en enfermedades infecciosas y médicos y pediatras de AP. El grupo de Rodríguez-Moreno7 establece los objetivos para desarrollar estas políticas y plantea los problemas para su consecución. Las medidas que facilitan su implantación son el consenso, la difusión de las intervenciones entre los médicos de AP y la elaboración de indicadores de calidad de la prescripción ligados a incentivos7,9.
Una parte importante de la demanda de medicamentos en AP está condicionada por la prescripción al alta hospitalaria o en consultas externas de medicina especializada. Diferentes trabajos sobre la prescripción de ATB en urgencias hospitalarias detectan una utilización inadecuada de éstos superior al 30%; ATB que son demandados al médico de AP, la mayoría de las veces, cuando el paciente ya está tomando el medicamento34-36. Las políticas encaminadas a mejorar el uso de ATB y disminuir las RBA a nivel de un área de salud tienen que integrar sus acciones entre los diferentes niveles asistenciales. Además, tienen que formar parte de un plan nacional e internacional, ya que la globalización aumenta la vulnerabilidad de cualquier país a enfermedades que se dan en otros países y nadie que actúe por sí solo podrá proteger adecuadamente la salud de su población2. Para afrontar el problema de las RBA, se tiene que entender no como un problema médico sino de salud pública y buscar soluciones en este sentido. Es imprescindible que todos los sectores implicados en la utilización de ATB asuman responsabilidades y cooperen entre sí y con los responsables de la Administración37,38.
Agradecimientos
A los Dres. D. Tórtola y M.J. Monedero, del Grupo de Enfermedades Infecciosas de la SVMFiC, y al Dr. A. Aguilar, de la Comisión de Enfermedades Infecciosas del Hospital de la Ribera, por sus aportaciones al texto original.
Correspondencia: V. Palop Larrea. Servicio de Medicina Interna. Hospital de la Ribera. Carretera de Corbera, km 1. 6600 Alzira (Valencia). España. Correo electrónico: vpalop@hospital-ribera.com
Manuscrito recibido el 11 de diciembre de 2002.
Manuscrito aceptado para su publicación el 20 de enero de 2003.
