Introducción
La violencia doméstica se define como la violencia física, sexual y psicológica que se produce contra la mujer en el ámbito de la familia y que es llevada a cabo por parte del que es o fue su compañero sentimental1. La información sobre prevalencia de maltrato que habitualmente se maneja en España es la ofrecida por el Ministerio del Interior y hace referencia al número de denuncias interpuestas a consecuencia de la violencia doméstica, que llegaron a ser 43.313 denuncias en el año 2002. En cuanto a la mortalidad, los datos más recientes muestran que en el 2002, 52 mujeres murieron a consecuencia de los malos tratos y 61 mujeres en 20032.
Históricamente, la mayoría de los estudios se han detenido a estudiar la prevalencia de la violencia doméstica y la utilidad de los instrumentos de cribado. Sin embargo, desde hace poco el interés se ha centrado en evaluar el impacto del maltrato en la salud de las mujeres. Si resulta evidente que cualquier tipo de agresión o violencia conlleva consecuencias negativas para la víctima, la dimensión de éstas resulta significativamente mayor en el caso del maltrato dentro de la pareja, dada su cronicidad y el contexto en el que se produce, en principio fuente de intimidad y seguridad para la mujer3.
Desde el modelo biomédico, la violencia se suele considerar un problema de salud en sí mismo y suele clasificarse como una lesión intencionada. Sin embargo, además de un problema de salud, la violencia contra la mujer en la pareja es también un factor de riesgo para una mala salud, ya que se ha observado que puede conllevar diversas enfermedades y problemas a corto y largo plazo, tanto de carácter físico como psíquico4-6.
Los efectos más directos y visibles de la violencia son las lesiones físicas, pero los malos tratos suelen ser hechos repetidos a lo largo del tiempo7. Sólo recientemente se ha empezado a evaluar su impacto en la salud de la mujer a más largo plazo. Así, se han descrito problemas de salud física como limitaciones funcionales físicas, mayor número de pruebas diagnósticas e intervenciones quirúrgicas realizadas y más días pasados en cama, junto con un incremento de la frecuentación de los servicios sanitarios8-10. Igualmente, el maltrato contra la mujer en la pareja se ha asociado con un incremento del riesgo de desarrollar enfermedades crónicas, como hipertensión, diabetes, dolor crónico, trastornos gastrointestinales, quejas somáticas y fibromialgia11-13.
En cuanto al impacto en la salud psíquica, hoy día se considera que el maltrato incrementa una serie de síntomas y de cuadros clínicos que van desde la ansiedad, el insomnio o la baja autoestima hasta la depresión clínica o el trastorno por estrés postraumático3. La violencia también daña la salud al dar lugar a un aumento de conductas negativas, como hábito tabáquico, alcohol y uso de drogas, conductas sexuales de riesgo o inactividad física7,14.
Además, la bibliografía también pone de manifiesto que las víctimas de maltrato refieren, en mayor proporción que las no maltratadas, un peor estado de salud13. El estado de salud autopercibido refleja la percepción que tienen las personas sobre su propia salud, tanto desde un punto de vista físico como psicológico. Se ha comprobado que es un buen predictor de otros indicadores más objetivos, como la esperanza de vida, la mortalidad, el padecimiento de enfermedades crónicas y la utilización de los servicios sanitarios.
El único estudio publicado sobre frecuencia de la violencia doméstica en nuestro país es la macroencuesta realizada por el Instituto de la Mujer en 1999, que da una cifra de un 12,4% de mujeres consideradas técnicamente como maltratadas. En ella, además de estudiar la prevalencia, se pregunta por una serie de síntomas físicos y psíquicos, todos más frecuentes en mujeres maltratadas que en no maltratadas15.
Este trabajo tiene como objetivo estudiar el impacto en la salud física y psíquica de la violencia doméstica en mujeres asistentes a centros de atención primaria de 3 provincias de la Comunidad Autónoma Andaluza.
Metodología
Sujetos
Se llevó a cabo un estudio transversal en el que se incluyó a mujeres de entre 18 y 65 años que acudieron entre los meses de mayo y julio de 2003 a 6 consultas de atención primaria de la Comunidad Autónoma Andaluza. Estas consultas fueron seleccionadas en función de criterios de accesibilidad. Se excluyó a las mujeres que no habían tenido pareja en ningún momento de su vida, las que eran analfabetas, las extranjeras que no entendían el español, las que presentaban un grave deterioro cognitivo y, siguiendo las Normas Éticas y de Seguridad para la Investigación sobre Violencia Doméstica16, se excluyó también a las mujeres que acudían acompañadas de su marido o pareja.
Para una frecuencia esperada de enfermedad en las mujeres maltradas de un 50%, una potencia del 80% y un nivel de confianza del 95%, se precisa un mínimo de 306 mujeres para detectar una odds ratio (OR) mínima de 2.
Diariamente, según las circunstancias, se incluyó a un mínimo de 2 mujeres en cada consulta y se estableció contacto con 532. Éstas fueron elegidas siguiendo un procedimiento aleatorio similar en cada consulta. Si la mujer elegida no cumplía los criterios de inclusión, se incluía a la siguiente.
Variables estudiadas e instrumentos de medición
El instrumento utilizado para recoger la información fue un cuestionario estructurado autoadministrado creado específicamente para este estudio. Este cuestionario contiene 21 preguntas cerradas y puede ser contestado en menos de 10 min. A continuación se describen las variables contempladas en este estudio:
Variables sociodemográficas: edad (cuantitativa), estado civil (casada, soltera, separada o divorciada, viuda), situación laboral (ama de casa, empleada, estudiante, parada), nivel académico (ningún estudio, estudios primarios, FP o BUP o COU, titulación media, titulación universitaria), nivel de ingresos mensuales familiares (< 600, 600-900, 900-1.200, > 1.200 e) y número de hijos (cuantitativa).
Variables relacionadas con los malos tratos: presencia de los diferentes tipos de maltrato (físico [golpes, patadas, empujones...], psíquico [amenazas, insultos, humillaciones, celos anormales, siente miedo...] y sexual) con la pareja actual y también con una pareja anterior. Cada una de estas 6 preguntas tenía tres posibles respuestas: «Muchas veces», «A veces» y «Nunca». La mujer fue considerada como «maltratada» cuando contestaba «Muchas veces» o «A veces» a alguna de las 6 cuestiones que recogían el maltrato.
Las preguntas relacionadas con el maltrato fueron tomadas de un cuestionario ya utilizado en un estudio previo y que habían demostrado su fácil manejo y la alta comprensión y aceptabilidad17. La formulación de estas cuestiones estaba basada en escalas utilizadas en otros estudios, entre ellos el Estudio Multicéntrico de la OMS sobre la Salud de las Mujeres y la Violencia Doméstica contra las Mujeres18-20.
Indicadores de salud física: la presencia de enfermedad crónica (sí/no) se recogió mediante la pregunta: «¿Sufre o ha sufrido usted alguna enfermedad crónica?». Las opciones de respuesta eran: «hipertensión», «diabetes», «asma», «cáncer» y «otras». También se preguntaba por la presencia y el número de intervenciones quirúrgicas a lo largo de la vida, así como días pasados en cama en los últimos 3 meses.
Estos tres indicadores de salud física fueron elegidos por ser los más idóneos y adecuados para ser recogidos en un cuestionario autoadministrado y de breve duración.
Indicadores de salud psíquica: presencia o no de morbilidad psíquica (sí/no), la cual se recogió mediante el Cuestionario de Salud General de Goldberg (GHQ-12), instrumento adaptado y validado en nuestro medio y utilizado ampliamente para medir la morbilidad psíquica en consultas no psiquiátricas; consumo en los últimos 3 meses de tranquilizantes, antidepresivos, analgésicos, alcohol y drogas no legales, recogido mediante una cuestión cerrada.
Salud autopercibida: se recogió mediante una única pregunta: «¿Cómo diría usted que es su salud actual, comparada con la que tenía en el año anterior?». Las opciones de respuesta eran: «mejor», «igual» o «peor».
Apoyo social: presencia o ausencia de apoyo social (sí/no).
Las variables dependientes del estudio fueron los indicadores de salud física, los indicadores de salud psíquica y la salud autopercibida, y las variables independientes, la presencia de maltrato, así como las variables sociodemográficas y el apoyo social.
Procedimiento
La información fue recogida una vez la mujer hubo realizado la consulta por la cual acudió al centro, o mientras esperaba a ser atendida en la sala de espera. Los cuestionarios eran entregados por el propio médico en la consulta o tras salir de ésta, o en la sala de espera por otro personal sanitario participante en el estudio. Tras solicitar la colaboración de la mujer, si cumplía los criterios de inclusión, se hacía una breve introducción en la que se le explicaba que se estaba llevando a cabo un estudio sobre salud y mujer, tras lo cual se le entregaba el cuestionario introducido en un sobre abierto.
Se puso especial énfasis en la confidencialidad y el anonimato de las respuestas y en la importancia de la cumplimentación total del cuestionario, dándoles la posibilidad de preguntar cualquier posible duda. Una vez finalizado el cuestionario, la mujer lo depositaba en una urna preparada para ello en el centro. Dentro del sobre se incluyeron folletos informativos sobre los recursos disponibles en su área, como asociaciones de mujeres maltratadas o los teléfonos de los diferentes dispositivos de ayuda a las mujeres maltratadas.
Análisis estadístico
Se llevó a cabo mediante el programa estadístico SPSS versión 11.
En primer lugar se realizó un análisis descriptivo. Para las variables cuantitativas se usaron resúmenes numéricos (media, mediana, desviación típica, mínimo, máximo) y gráficos (diagrama de barras e histograma), y para las variables cualitativas se utilizaron tablas de frecuencia (número de casos y porcentajes) y gráficos (diagrama de sectores).
La relación existente entre las variables dependientes cualitativas y cada una de las variables independientes se analizó mediante el test de la *2 para variables independientes cualitativas y la prueba de la t de Student o el test de ANOVA para variables independientes cuantitativas. La fuerza de asociación se estimó mediante la OR cruda, con su intervalo de confianza (IC) del 95%. Para analizar la relación entre las variables dependientes cuantitativas y las independientes cualitativas se utilizó la prueba de la t de Student o el test de ANOVA.
Por último, la relación entre cada variable de salud y el maltrato se estimó mediante modelos de regresión logística ajustando por características sociodemográficas y apoyo social. Cuando la variable dependiente era continua se analizó mediante regresión lineal.
Resultados
Durante el período de estudio se solicitó la colaboración de 532 mujeres entre las asistentes a los 6 centros de salud participantes en el estudio, de las cuales 86 rechazaron participar (argumentando en su mayoría no disponer de tiempo o no llevar las gafas adecuadas de lectura). Finalmente se cumplimentaron 446 cuestionarios, de los que se excluyeron 21 por estar incompletos (> 50% de las preguntas del cuestionario sin contestar). La muestra resultante para el estudio fue de 425 mujeres, lo que dio una tasa de respuesta del 79,88%.
Con respecto a las características sociodemográficas de la muestra, se observó que el grupo de edad más frecuente fue el comprendido entre los 18 y 35 años (42,6%). El 33,6% de las mujeres tenía 2 hijos. La mayoría estaba casada (69,4%) y el 46,6% eran amas de casa. En relación con el nivel académico, el 45,4% de la muestra sólo disponía de estudios primarios. El 16,2% de las mujeres refirió ingresos inferiores a 600 euros.
En cuanto a los indicadores de salud física, el 33,6% de las mujeres señaló padecer alguna enfermedad crónica. La más frecuente, referida por el 14,4% de las mujeres, fue la hipertensión, seguida del asma (10,1%) y de «otras» (20,4%). El 4,2% refirió padecer diabetes y/o cáncer. El 57,5% refirió haberse sometido a alguna intervención quirúrgica a lo largo de su vida, con una media de 2 intervenciones. En relación con los días pasados en cama en los últimos 3 meses, el 4,7% refirió haber pasado más de una semana, con una media de 1,4 días.
En referencia a los indicadores de salud psíquica, el 39,3% de las mujeres presentó morbilidad psíquica. En relación con el consumo de las diferentes sustancias indicadas, el 49,4% de las mujeres refirió haber consumido analgésicos; el 34,7%, tranquilizantes; el 31,9%, antidepresivos; el 17% alcohol, y el 3,4%, drogas ilegales. Además, la mayoría de las mujeres (56,5%) consideraba que su estado de salud era igual, comparado con el que tenía el año anterior, mientras el 24% consideraba que era peor, y el 19,5%, mejor.
La frecuencia de los malos tratos, ya fueran de tipo físico, emocional y/o sexual y se produjeran en el pasado y/o con una pareja actual, fue del 31,5%. Este maltrato se sucedió con una periodicidad de «muchas veces» en el 10,1% de los casos.
Las diferencias sociodemográficas entre las mujeres que refirieron haber experimentado maltrato en su vida y las que refirieron no haberlo experimentado se presentan en la tabla 1. En comparación con las no maltratadas, las mujeres que referían maltrato presentaban con mayor frecuencia el estado civil de separada/divorciada/viuda (p < 0,001), y con mayor frecuencia carecían de estudios (p < 0,05), tenían niveles de ingresos inferiores a 900 e (p < 0,05) y tenían más de 46 años (p < 0,05).
Relación entre los indicadores de salud física y la presencia de maltrato
En la tabla 2 se muestra la frecuencia y la asociación cruda de cada indicador de salud física con la presencia de maltrato, y la asociación tras ajustar el maltrato por la edad, el estado civil, el nivel académico, el nivel de ingresos y el apoyo social.
Las mujeres víctimas de maltrato presentaron mayor riesgo de padecer una enfermedad crónica, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Respecto al tipo de enfermedad crónica, solamente la variable que recogía «otras enfermedades» presentó una asociación estadísticamente significativa con el maltrato (ORa = 2,16; IC del 95%, 1,10-4,25). Igualmente, la asociación entre el maltrato y pasar más de 7 días en cama también fue estadísticamente significativa (ORa = 2,96; IC del 95%, 1,00-8,76).
Relación entre los indicadores de salud psíquica, la salud autopercibida y la presencia de maltrato
En la tabla 3 se muestra la frecuencia y la asociación cruda de cada indicador de salud psíquica y de la salud autopercibida con la presencia de maltrato, y la asociación tras ajustar el maltrato por la edad, el estado civil, el nivel académico, el nivel de ingresos y el apoyo social.
El maltrato presentó una asociación significativa con la morbilidad psíquica (ORa = 2,68; IC del 95%, 1,60-4,49) y con la salud autopercibida (ORa = 1,89; IC del 95%, 1,04-3,43) tras ajustar por las variables señaladas anteriormente.
Aunque las mujeres maltratadas refirieron con mayor frecuencia que las no maltratadas consumir analgésicos (56,1 frente a 46,7%), tranquilizantes (50,6 frente a 26,9%), antidepresivos (44,9 frente a 26%), alcohol (25,9 frente a 13,5%) y drogas ilegales (8,5 frente a 1,5%), y a pesar de que la asociación entre el maltrato y el consumo de estas sustancias fue significativa en todos los casos excepto en el consumo de analgésicos, al ajustar por las variables antes señaladas estas asociaciones ya no fueron significativas.
Discusión
En primer lugar, deben señalarse algunas posibles limitaciones del estudio. Las principales estarían relacionadas con los propios criterios de exclusión. Por una parte, se excluyó a las mujeres que acudían acompañadas por su pareja. Pudiera darse en estas mujeres la mayor frecuencia de maltrato, pero las Normas Éticas y de Seguridad para la Investigación sobre la Violencia Doméstica así lo aconsejan16. Por otra parte, el maltrato se ha asociado con niveles socioculturales bajos pero, dada la metodología del estudio, se excluyó a las mujeres que no sabían leer. Estas exclusiones podrían producir una subestimación de la verdadera frecuencia de maltrato.
Dado el carácter subjetivo de las respuestas (cuestionario autoadministrado), es posible que se haya dado un sesgo de información, bien porque la mujer no colaborase del todo o diera las respuestas que ella consideraba socialmente aceptables, o bien porque las preguntas no se hubieran comprendido de manera adecuada. Además, dado que el diseño del estudio es transversal, resulta difícil hacer inferencias sobre la causalidad o el mecanismo de asociación entre el maltrato y los problemas de salud encontrados. Otra limitación de este estudio y que debería tenerse en consideración para futuros trabajos es la ausencia de información sobre la historia de abuso físico o sexual durante la infancia de la mujer, la cual representa un posible factor de confusión para el estudio de los problemas de salud21.
En este estudio realizado en el ámbito de la atención primaria, la frecuencia de maltrato global encontrada fue del 31,5%. Esta cifra es consistente con las aportadas por otros estudios llevados a cabo también en el ámbito sanitario, y sobre todo en países anglosajones, los cuales dan cifras de prevalencia que oscilan entre un 20 y un 55%22,23.
Las características sociodemográficas que significativamente fueron más frecuentes entre las mujeres que experimentaron maltrato global fueron: mujeres con mayor edad, sin estudios, menores ingresos familiares y separadas, divorciadas o viudas. Estas características, consistentes con estudios realizados en otros países3,13, ponen de manifiesto la deficiente situación económica en que se pueden encontrar estas mujeres y que, junto a la dificultad de inserción laboral, podría hacer que permanecieran en una situación de dependencia de la pareja, lo que les impediría poder iniciar una nueva vida por sí mismas. No podemos establecer la relación entre las mujeres separadas, divorciadas y la mayor frecuencia de abuso al haberse realizado un estudio transversal, ya que la separación o el divorcio puede ser consecuencia del propio maltrato.
En la tabla 4 se recogen diferentes enfermedades e indicadores de salud analizados en diversos estudios. En la mayoría de éstos hay una asociación positiva entre maltrato y los problemas de salud física. Las mujeres maltratadas de este trabajo refieren con mayor frecuencia enfermedades crónicas y pasan más días en cama en los últimos 3 meses. Estos resultados son coherentes con los de otros trabajos en los que se utilizan indicadores semejantes10,12. Por ejemplo, en un estudio poblacional llevado a cabo en Estados Unidos, las mujeres que habían sufrido abuso físico tenían una probabilidad 1,6 veces mayor de desarrollar una enfermedad crónica que las que no habían sufrido ningún tipo de abuso12. Igualmente, en un estudio realizado en un servicio de digestivo se encontró que las mujeres maltratadas pasaban más días en cama y se sometían a más intervenciones quirúrgicas que las no maltratadas10.
En relación con la salud psíquica, en la bibliografía revisada se observa una mayor homogeneidad en cuanto a las enfermedades e indicadores utilizados por los diferentes autores (tabla 4). Los resultados de este trabajo muestran que el maltrato global se asocia con una peor salud psíquica, así como una mayor frecuencia de consumo de sustancias; sin embargo, esta asociación entre consumo y maltrato no es significativa cuando se ajusta por posibles confusores. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que esta falta de significación puede deberse al tamaño de la muestra, que puede haber restado poder al análisis. El maltrato también se asoció significativamente con una peor salud autopercibida, y esto es coherente con lo hallado en otros estudios13,24. En un estudio poblacional norteamericano se encontró que las mujeres que sufren abuso presentan más depresión y ansiedad que las que no lo sufren25. Otro estudio llevado a cabo en México encontró también diferencias significativas en el uso de psicofármacos (antidepresivos, anfetaminas, tranquilizantes y estimulantes) entre mujeres víctimas de violencia y no víctimas26. Ante estos resultados, se podría plantear la hipótesis de que las mujeres maltratadas pueden tratar de calmar sus reacciones al trauma haciendo un consumo excesivo de sustancias como psicofármacos, alcohol o drogas.
Las mujeres maltratadas de este estudio también refirieron, en una proporción significativamente mayor a las no maltratadas, tener una salud peor que el año previo, resultado consistente con el hallado en otros estudios13,24.
Para finalizar, estos resultados deberían servir de «alarma» y «aviso» para los profesionales de atención primaria, para que entiendan que la violencia doméstica es un problema frecuente en sus consultas y para que tengan presente en todo momento que las lesiones físicas no son la única «prueba» de la existencia de violencia doméstica, sino tan sólo lo que se conoce como «la punta del iceberg». Prácticamente todas las mujeres entran en contacto con los servicios de atención primaria en algún momento de su vida. Por ello, desde estos servicios se puede desempeñar un papel esencial para ayudar a las mujeres que sufren abusos de sus parejas. Pero, para que esto sea así, se precisa que todos los profesionales conozcan la realidad sobre el impacto que la violencia tiene en la salud de la mujer, y que adquieran esa sensibilización imprescindible para poder detectar los casos en los que la mujer es maltratada por su pareja. Por último, sería recomendable promover más investigaciones para conocer las dimensiones del problema en nuestro país, así como la forma en que los diversos tipos de maltrato influyen en la salud de la víctima.
