Introducción
El clima organizacional (CO) se refiere a la atmósfera que se respira en un trabajo y se ha definido de diferentes formas.
Según Show1, el CO es la percepción de cómo se siente una persona en un ambiente particular de trabajo y es uno de los determinantes más poderosos del desempeño profesional. Para Gershon et al2 es la percepción que los trabajadores tienen de la cultura de la organización, entendida como el conjunto de valores y normas de ésta. Carr et al3 definen el clima como la percepción compartida de las políticas, prácticas y procedimientos organizacionales, tanto formales como informales. López Fernández et al4 definen el CO como el grupo de características que describen una organización y que: a) la distinguen de otras organizaciones; b) tienen una permanencia relativa en el tiempo, y c) influyen en la conducta de las personas. Finalmente, Sleutel5 plantea que el clima puede entenderse como un conjunto de dimensiones con significado para los implicados, por ejemplo, recompensas, apoyo o conflicto, o puede definirse en términos de características organizacionales, tales como clima seguro o clima ético.
Entendido como conjunto de dimensiones, opción que hemos elegido en esta investigación, éstas también varían según los autores. En un metaanálisis cuyo objetivo es obtener un path analysis (análisis de pasos o rutas) que explique las relaciones entre el clima y los resultados de las personas en su trabajo3, se observa que las dimensiones usadas en 51 estudios pueden incluirse en
3 factores de orden superior que responden a la taxonomía propuesta por Ostroff: afectivo, cognitivo e instrumental. El componente afectivo incluye las relaciones interpersonales y sociales entre los trabajadores, el cognitivo se relaciona con la autoimplicación psicológica, y el instrumental, con la implicación en las tareas y procesos del trabajo. Según el modelo usado en el metaanálisis, el impacto del clima en los resultados, medidos como desempeño, bienestar psicológico y abandono, se produce a través de aspectos cognitivos y afectivos, como son la satisfacción laboral y el compromiso con la organización.
En Estados Unidos, la preocupación por la calidad de los servicios y por la existencia de errores en la práctica médica ha dado lugar a un movimiento dedicado a estudiar el impacto de las condiciones del trabajo en la seguridad de los pacientes. Un grupo de trabajo creado por el Instituto de Medicina, en sus dos conferencias concluye que mejorar el lugar de trabajo, incluido el clima, mejora la calidad de los servicios de salud3. Se sabe que aspectos del CO como el liderazgo, la escasa comunicación, etc., se asocian con mayor estrés, más accidentes laborales, más burnout y más efectos adversos en los pacientes.
El CO es uno de los factores que ejercen una influencia más poderosa en el desempeño de las personas y de la organización, y las organizaciones con un clima favorable hacen el trabajo más confortable y fácil, producen mayor satisfacción laboral y obtienen el mayor potencial de sus trabajadores.
Dada su importancia, parece necesario conocer el clima en nuestra organización sanitaria e identificar los elementos de éste, tal y como son sentidos por los profesionales, para poder mejorarlo. Sin embargo, hasta el momento, los gestores han manifestado poco interés por conocer el clima y por diseñar medidas para mejorar las condiciones que contribuyen a optimizarlo.
Medir un concepto abstracto como el CO requiere la creación y la validación de un instrumento que permita un acercamiento. Éste es el objetivo del presente trabajo, el cual forma parte de un estudio de seguimiento dirigido a elaborar un modelo explicativo sobre la utilización de las consultas médicas de atención primaria en Andalucía.
Sujetos y método
Diseño
Estudio observacional, transversal y multicéntrico.
Población y muestra
La población está constituida por todos los equipos básicos de atención primaria (EBAP) de las provincias de Málaga y Jaén y los médicos de familia (MF) que trabajan en ellos y llevaban al menos un año utilizando de forma habitual la historia clínica informatizada en marzo de 2001; cumplía este criterio el 97% de los médicos.
Realizamos un muestreo aleatorio para seleccionar los EBAP de un total de 87, y en éstos seleccionamos a todos lo MF que cumplían los criterios de inclusión.
El tamaño muestral fue estimado para detectar diferencias de 0,15 con el test de proporciones de dos muestras independientes, con un error * de 0,05 y una potencia del 85%. Para conseguir este objetivo se necesitaban 370 médicos de familia. La muestra quedó constituida por 38 EBAP, 15 de Jaén y 23 de Málaga, y los 387 médicos adscritos a los mismos que cumplían los criterios de selección.
Variables de estudio
Recogimos las siguientes variables personales: sexo, edad, año de licenciatura, especialidad (medicina familiar y comunitaria MIR/otra especialidad MIR, otros), tipo de adscripción-contrato (propietario/interino), tiempo trabajado en (EBAP), tiempo en la plaza actual, población asignada, frecuentación, tutor de residentes (acreditación docente de MFyC/R3 asignado) y grado de doctor (sí/no).
De los centros de salud estudiamos la distribución urbano/rural, la composición del equipo (personal que compone el equipo: número y categoría profesional), la cartera de servicios (número de servicios y programas de salud que se oferta a la población), la acreditación docente del centro de salud (CS) para el sistema MIR y la dispensación de cuidados (sí/no) (uno o varios profesionales realizan la atención de pacientes sobre un servicio específico avisos, programas, etc. del resto de compañeros).
Medimos la variable «clima oganizacional» con una escala de 40 ítems diseñada por López Fernández et al4. Incluye 5 dimensiones teóricas del clima que son cohesión, cooperación, trabajo en equipo, autonomía y vida social. Las 5 escalas tienen 8 preguntas con respuesta de tipo Likert de 4 opciones puntuadas desde 1 (muy en desacuerdo) hasta 4 (muy de acuerdo). El clima se evalúa en este trabajo como la percepción que tienen los MF, sin considerar la de otros profesionales del equipo de AP.
Toda la información fue obtenida con un cuestionario autocumplimentado que se entregó y se recogió en mano durante marzo de 2001.
Análisis de datos
Se analizaron las faltas de respuesta y se compararon las características de los profesionales que respondieron y no respondieron al cuestionario.
Para determinar la validez de contenido del cuestionario se exploraron las dimensiones subyacentes mediante el análisis factorial con extracción de factores por el método de componentes principales y rotación ortogonal varimax. Para determinar el número de factores que se debía extraer se utilizó el número de ítems con autovalores > 1 (eingevalue > 1).
La medida de adecuación de la muestra se realizó mediante el índice de Kaiser-Meyer-Olkin (índice que compara los coeficientes de correlación observados y los coeficientes de correlación parcial y debe ser > 0,5). También se calculó el test de esfericidad de Bartlett, que sirve para contrastar la «normal multivariante» (si su resultado no es significativo, debe cuestionarse la pertinencia del análisis factorial).
Mediante el coeficiente de correlación de Pearson y su test de significación, para cada factor obtenido estudiamos la relación entre la puntuación de ésta y la puntuación de cada pregunta que lo integra, extrayendo la pregunta motivo de estudio (coeficiente de correlación ítem-escala corregido). Con ello se valora la posibilidad de que alguna pregunta con un coeficiente de correlación muy bajo se distribuya de manera independiente de la puntuación global.
Para estudiar la homogeneidad o consistencia interna de cada dimensión usamos el coeficiente alfa de Cronbach correspondiente, que mide la fuerza de la relación entre todos los ítems que la componen. Calculamos asimismo el alfa de Cronbach mediante la extracción de cada ítem y la eliminación del factor en aquellos en que se producía un aumento relevante del alfa obtenida tras este cálculo.
Se analizaron las relaciones entre las diferentes dimensiones del CO y se crearon de las escalas clima positivo, clima negativo y clima global.
Utilizamos el programa estadístico SPSS/PC, versión 11.5, para la construcción de la base de datos y los análisis mencionados.
Resultados
Análisis de la falta de respuesta
Excluimos a 16 médicos (4,13%) por no cumplir los criterios de inclusión (no utilizar historia clínica e informatizada, o baja laboral) y permanecieron 371 médicos. De éstos, 38 (10,24%) se negaron a participar en el estudio. No hubo diferencias significativas en edad (media ± desviación estándar [DE]) entre los 333 médicos que cumplimentaron los cuestionarios (44,2 ± 5,7) y los 38 médicos que no lo cumplimentaron (46,6 ± 8,9; p = 0,173); tampoco hubo diferencias entre sexos, con un porcentaje de mujeres del 28,8% en el primer grupo y del 26,1% en el segundo (p = 0,743).
La muestra final quedó constituida por 38 EBAP pertenecientes a 9 distritos de atención primaria y 333 médicos de familia adscritos a dichos EBAP.
Características de los profesionales y de los centros del estudio
Entre los médicos del estudio, el 71% eran varones, la edad media era de 44 años y un 76% era propietario de su plaza. El 37% era especialista en medicina familiar y comunitaria vía MIR, un 28% era tutor acreditado por las unidades docentes de medicina familiar y comunitaria y durante el seguimiento, un 17% tenía asignado R3 y el 9% poseía el grado de doctor (tabla 1).
De los 38 centros de salud que participaron en el estudio, 19 eran rurales y 19 urbanos; tenían una composición media de 13 ± 4 médicos de familia, 3 ± 3 pediatras, 12,5 ± 4 enfermeras y 8 ± 3 miembros de personal de la unidad de atención al usuario.
La cartera de servicios era bastante similar entre los centros de salud, salvo que el 9% no ofrecía cirugía menor, el 48% no ofrecía citologías y el 23 no ofrecía dispensación de metadona; pero en el 22% se realizaba inserción de DIU. En cuanto a la organización dispensada, el 44% lo hacía con los avisos domiciliarios urgentes, el 60% con las consultas sin citas («no demorables»), el 60% con el programa de la mujer y el 55% con la consulta de enfermería.
Validez de contenido
El análisis factorial mostró que había 12 factores que explican el 59,92% de la varianza (Kaiser-Meyer-Olkin = 0,850; test de Bartlett = 3.662,279 gl = 780; p < 0,001).
En la tabla 2 se exponen los pesos factoriales de los ítems en su factor, así como el alfa de Cronbach de cada factor; de ellos, sólo 7 tienen coeficientes de fiabilidad > 0,5. En estos 7 factores, todas las preguntas presentan coeficientes de correlación ítem-escala corregidos > 0,20.
Sólo hay 2 ítems cuya extracción mejora el alfa de la correspondiente dimensión pero, en ambos casos, dada la pequeña magnitud del cambio observado y el interés conceptual de la pregunta para la comprensión del factor optamos por mantenerlos en su lugar. Se trata de la pregunta «Lo malo del equipo es que cualquiera se siente autorizado a opinar sobre el trabajo de los otros» en el factor «conflicto en el equipo», que al extraerla aumentaba el alfa de 0,668 a 0,673, y de la pregunta «Si alguien tiene un rato libre y hay un compañero trabajando, suele echarle una mano» del factor «trabajo en equipo» en este caso el alfa aumentaba de 0,806 a 0,810.
Relación entre los factores de clima y análisis descriptivo
Los coeficientes de correlación entre los factores del clima, con su signo y su nivel de significación, se observan en la tabla 3, así como las correlaciones de las escalas clima positivo y clima negativo construidas con el conjunto de factores de estaban relacionados entre sí.
Construcción de escalas del clima
Los coeficientes alfa de Cronbach de las escalas clima positivo y negativo se muestra en la tabla 4, con los valores del alfa al extraer cada ítem. En la construcción definitiva de la escala de clima positivo incorporamos las preguntas de los factores vida social y trabajo multiprofesional, pues aunque no tenían buena fiabilidad como tales dimensiones, aportan elementos importantes a la escala de clima positivo y muestran coeficientes alfa adecuados en esa escala.
Finalmente construimos la escala global «clima» mediante la ecuación ([clima positivo] [clima negativo] + 50), con el fin de obviar valores negativos de ésta.
En la tabla 5 se observa la descriptiva de los factores que tienen un alfa > 0,5, así como de las escalas clima positivo y negativo y CO.
Discusión
En los últimos años son frecuentes en nuestro medio los estudios que indagan en diferentes aspectos de la vivencia que tienen los profesionales de atención primaria sobre su trabajo. Toda esta investigación esta guiada por el convencimiento, unido a los hallazgos empíricos, de que la percepción que tienen los profesionales en su trabajo es un determinante fundamental de la calidad de la atención que prestan a las personas. A partir de los resultados de un amplio estudio realizado en Suecia para conocer las relaciones entre el ambiente de trabajo y la satisfacción laboral6, los autores concluyen que, tanto para los profesionales como para los pacientes, son necesarias unas buenas condiciones de trabajo para proporcionar cuidados de buena calidad. En un amplio estudio realizado en profesionales de AP en Finlandia se observa que el clima de equipo influye en el uso de guías clínicas7.
Existen estudios y revisiones en nuestro medio que expresan el interés por la satisfacción laboral8,9, el síndrome de burnout10, la calidad de vida profesional11,12 o el clima organizacional. Al analizar estos conceptos observamos que hay numerosas áreas comunes entre ellos y, en realidad, no hay una separación nítida. La satisfacción laboral, la calidad de vida profesional y el burnout son ideas estrechamente relacionadas entre sí, y expresan aspectos de la esfera individual, de cómo cada persona siente que son sus condiciones en el trabajo en relación con la tarea que desempeña y su situación en la organización. Sin embargo, el clima organizacional recoge la vertiente grupal de las percepciones de un profesional, es una noción referida a cómo se perciben las relaciones con las personas que comparten la misma tarea.
En nuestro estudio, la tasa de respuesta fue muy buena, sólo un 10% de los médicos que cumplían criterios de inclusión se negó a participar y su perfil era igual al de los que sí lo hicieron.
Para operativizar y medir el clima, López Fernández et al4 seleccionaron las 5 dimensiones que consideraron esenciales del modelo de AP: la cooperación, la cohesión, el trabajo en equipo, la vida social y la autonomía. A nuestro juicio, estas dimensiones del clima siguen respondiendo al marco de referencia vigente en nuestro modelo de AP y, por ello, utilizamos la escala diseñada por dichos autores.
En el análisis factorial aparecen 7 dimensiones que tienen las propiedades necesarias para considerarse como tales presentan coeficientes de fiabilidad aceptables, superiores en todos los casos a 0,50. Aparecen cuatro factores que se refieren a las relaciones entre los profesionales: tensión-conflicto, integrado por 5 preguntas que reflejan la atmósfera más o menos amigable que se respira en el CS, trabajo en equipo, con 5 ítems sobre el grado de cooperación entre los profesionales, y cohesión, también con 5 preguntas, algunas de las cuales indican pertenencia. En estos tres factores se mezclan preguntas referidas de forma estricta a relaciones profesionales con otras que aluden a las relaciones personales. Ello indica que en la vivencia de los MF ambos niveles de relación no funcionan de forma independiente y están interconectados, es decir, que los MF se llevan bien en el trabajo con aquellas personas con las que trabajan bien, o viceversa. En cualquier caso, que no hay una separación clara entre la amistad o similares y el trabajo. Probablemente, en nuestro medio hay poca formación para el trabajo en equipo como un componente técnico de la práctica, y su desarrollo está demasiado condicionado al buen entendimiento en lo personal.
La cuarta dimensión referida a relaciones dentro del equipo es la tensión médico-enfermera y sus 2 ítems aluden claramente a dicha díada de profesionales, que aparece como un factor independiente. Ello indica que las relaciones con las enfermeras son para los MF un elemento que aparece diferenciado del conjunto de relaciones en el trabajo, en las que también participan las enfermeras, e indica que ese aspecto del trabajo en equipo, el que se hace con las enfermeras, tiene entidad propia para los MF.
La dimensión que hemos llamado percepción de fracaso cuenta con 5 preguntas y expresa el deseo de huida de los médicos de su centro ligado a la sensación de que las cosas no funcionan a su gusto, de que están en un CS «malo».
La dimensión que hemos llamado exceso de autonomía, con 3 ítems, es percibida por los médicos como un elemento negativo en el grupo. Que cada cual decida por sí mismo y se regule de forma independiente parece producir un sentimiento que actúa de manera negativa en el clima.
Por último, el factor dirección autoritaria recoge preguntas sobre aspectos del estilo de dirección vividos como exceso de control por parte de la dirección del CS, que obstaculiza las posibilidades de innovar o introducir cambios en el trabajo. Esta percepción tiene una cualidad negativa para los profesionales.
El signo de las relaciones entre los factores que aparecen en la tabla 3 ofrece la razón por la cual agrupamos en una dimensión positiva las dimensiones trabajo en equipo y cohesión, y en una dimensión negativa tensión-conflicto, percepción de fracaso, exceso de autonomía y tensión médico-enfermera. Posteriormente incluimos en la dimensión positiva las preguntas de vida social y de trabajo multiprofesional, que, aunque no puedan ser utilizadas como factores de manera aislada, representan conceptos coherentes con la idea de clima y funcionan adecuadamente en dicha escala como muestra el coeficiente alfa de Cronbach.
Ambas escalas, clima positivo y clima negativo, constituyen un constructo con unidad y coherencia para entender cómo funcionan diferentes aspectos de la percepción que tienen los MF del clima en los CS y sus relaciones mutuas.
En el proceso de validación no hemos realizado un test-retest para evaluar la estabilidad en el tiempo del instrumento, aspecto que constituye una limitación en este trabajo.
López Fernández et al4 no llevaron a cabo una validación empírica del cuestionario, pero las correlaciones entre las dimensiones teóricas fueron muy similares a las encontradas en nuestra muestra, y es interesante destacar que la autonomía también se relacionaba negativamente con la cohesión, la cooperación y el trabajo en equipo.
Menárguez et al13 que, al igual que López Fernández et al, estudiaron el CO en todos los profesionales de los CS diseñaron un instrumento con los ítems procedentes de López Fernández en el que incluían sólo las dimensiones teóricas cooperación, cohesión y trabajo en equipo. Llevaron a cabo un análisis factorial en que se identificaron 3 dimensiones que denominaron trabajo en equipo, cohesión y compromiso. El factor compromiso recoge «la medida en que los miembros del equipo se sienten obligados con su centro» y engloba 3 preguntas que están en nuestra dimensión percepción de fracaso y aluden a los deseos de los miembros del grupo a abandonar el centro de salud. Sorprendentemente, en el estudio de Menárguez et al, la dimensión compromiso aparece correlacionada positivamente con cohesión y trabajo en equipo, que expresan aspectos favorables del clima. En nuestro caso, la percepción de fracaso se relaciona de forma negativa con las dimensiones incluidas en clima positivo.
La relevancia de las relaciones entre CO y resultados en el trabajo obligan a prestar atención especial a este aspecto de la vida de los CS. En el Reino Unido se ha comprobado que tanto la estructura de los equipos de atención primaria como el CO existente en ellos14,15 muestran relaciones positivas con la calidad asistencial de los MF, medida a través de resultados de la atención a los diabéticos, la accesibilidad, la continuidad y la satisfacción de los pacientes.
Por otra parte, es necesario clarificar los conceptos usados en la investigación de forma que sepamos qué medimos, cuál es su significado en la práctica clínica y el impacto en los resultados. Asimismo, es imprescindible investigar acerca de los componentes individuales y grupales en el ambiente de trabajo y las interacciones entre ellos. Según los hallazgos del metaanálisis anteriormente citado3, parece que la relación entre clima y desempeño profesional ocurre primariamente a través del componente afectivo de satisfacción laboral. Es decir, el clima influye en la satisfacción de los médicos y ésta lo hace en los resultados. La revisión llevada a cabo por Williams et al16 concluye que este efecto se produce por una vía doble, sobre los resultados en el profesional, tales como cambio de trabajo, salud física y mental, etc., y sobre los resultados en los pacientes, que tienen que ver con la calidad de los cuidados y de las relaciones paciente-médico. Y los autores plantean la preocupación por el descenso de la satisfacción laboral que se está produciendo entre los MF en los últimos años y las repercusiones que ello pueda tener en ambos tipos de resultados.
Una limitación del estudio es que evalúa la percepción de clima que tienen los MF, pero no incluye al resto de los profesionales que forman parte del equipo de AP. Sería interesante contrastar si el constructo empírico que hemos encontrado en los médicos es igual o diferente para las enfermeras y otros profesionales que comparten el trabajo con los primeros.
El cuestionario presentado en este trabajo muestra unas características conceptuales y psicométricas muy adecuadas para la atención primaria, por lo que su uso en futuras investigaciones puede contribuir a mejorar el conocimiento sobre el clima en este ámbito asistencial.
Agradecimientos
Queremos manifestar nuestro agradecimiento a todos los médicos que participaron en el estudio, los coordinadores de los centros de salud y los técnicos y miembros de los equipos directivos de los distritos de atención primaria de Jaén y Málaga. También estamos agradecidos al FIS por su apoyo económico.
