Detección y abordaje de los problemas de alcohol en la atención primaria de Cataluña

Objetivo. Conocer el grado de implementación de las estrategias de detección e intervención en los problemas de alcohol en la atención primaria de Cataluña. Diseño. Estudio de evaluación del impacto de la diseminación de un programa de formación de los profesionales de atención primaria (AP) en la detección e intervención en los problemas de alcohol. Análisis descriptivo de la situación basal a partir de las entrevistas a pacientes, profesionales y el vaciado de las historias clínicas. Emplazamiento. Áreas básicas de salud (ABS) de Cataluña en el 2001. Participantes. Participaron 28 ABS seleccionadas aleatoriamente, 973 pacientes, 80 profesionales y 852 historias clínicas auditadas. Mediciones principales. Se recogieron datos sobre el nivel de cribado e intervención en el consumo de alcohol en la atención primaria a través de cuestionarios a profesionales y a pacientes y la auditoría de las historias clínicas. Resultados. Se observa una importante disparidad en los datos obtenidos a partir de las 3 fuentes. Así, el cribado de consumo y el consejo se registran mucho menos en la historia clínica de lo que los pacientes dicen recibirlo y de lo que los profesionales dicen hacerlo. Además, la mayor parte de los bebedores de riesgo atendidos en AP no son detectados y presentan diferencias significativas en cuanto al sexo, la profesión, la familiaridad con el centro y el hecho de haberles preguntado o no sobre su consumo de alcohol, en relación con los no bebedores de riesgo. Conclusiones. Dadas las deficiencias detectadas en la actividad preventiva de AP en relación con el consumo de alcohol y las enormes repercusiones sociales y sanitarias que ocasiona el consumo de alcohol en la población general, creemos que está ampliamente justificado impulsar la implementación en AP de programas específicos de formación sobre técnicas de cribado e intervención breve en los problemas de alcohol.

Objective. To gain information on how well strategies for alcohol problem detection and interventions are being implemented in primary care in Catalonia, Spain. Design. Longitudinal pre/post study to evaluate the impact of the distribution to primary care professionals of a training programme for detecting alcohol problems and intervening in them. Descriptive analysis of the basic situation, using interviews with patients and professionals and examination of clinical histories (CH). Setting. Health districts that existed in Catalonia in 2001. Participants. Twenty eight health districts, 973 patients, 80 professionals, and 852 clinical histories examined. Main measurements. Data were collected, by means of questionnaires for professionals and patients and of ad-hoc instruments for examining clinical histories, on the levels of primary care screening for alcohol consumption and of intervention. Results. There was a major disparity in the data between the 3 sources. Thus the screening of consumption and counselling was recorded much less in the CHs than amounts that patients said they received and that professionals said they performed. In addition, most of the at-risk drinkers that were seen in PC were not detected. On comparing them with non-risk drinkers we found significant differences in sex, job, familiarity with the centre and having been asked or not about their alcohol consumption. Conclusions. Given the deficiencies found in PC preventive activity on alcohol consumption and as alcohol consumption has such huge social and health repercussions on the general population, we think it is fully justified to introduce into PC specific training programmes on screening and brief intervention techniques for alcohol problems.

Introducción

El alcohol es un factor de riesgo de numerosos problemas físicos y psicosociales, el cual se incrementa a medida que aumenta el consumo. El 67,7% de la población catalana entre 15 y 64 años dice haber consumido alcohol en el transcurso de los últimos 30 días¹, y un 9,5%¹ es bebedor de riesgo² (más de 280 g de alcohol por semana en varones y más de 168 g en mujeres). Entre los jóvenes de 14 a 29 años, el 12,7% es bebedor de riesgo.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2002 los problemas relacionados con el consumo de alcohol contribuyeron a un 4% de la morbilidad total en el mundo. El alcohol ocupa el tercer lugar entre los factores de riesgo para la salud en los países desarrollados, medido en años de vida perdidos ajustados por discapacidad³. El consumo de riesgo es común en los pacientes que acuden a los centros de atención primaria (CAP) y en los países europeos su prevalencia oscila entre el 2,1-41% en varones y el 0,8-21% en mujeres⁴. Diferentes estudios han evidenciado que cualquier programa de prevención en materia de alcohol ha de incorporar instrumentos de cribado válidos y fiables, técnicas de intervención breve e implicar a las redes de atención primaria de salud^5-9.

En Cataluña, en el marco de la Phase IV del WHO Collaborative Study on Early Alcohol Interventions in Primary Health Care Settings^5-8, se está difundiendo el programa Beveu Menys con el objetivo de reducir la incidencia y la prevalencia de los trastornos relacionados con el alcohol. Dicho programa pretende formar a todos los profesionales mediante un protocolo de intervención estandarizado basado en la detección precoz y el consejo breve a los bebedores de riesgo. En el marco del programa se llevó a cabo una evaluación de la situación antes y después de la diseminación de éste con un doble objetivo: por un lado, disponer de datos sobre el grado de implementación de las estrategias de detección e intervención en los problemas de alcohol en la atención primaria de Cataluña y, por otro, evaluar su impacto. En el presente artículo se presenta el análisis descriptivo de la situación basal.

Sujetos y método

Población de estudio

Para disponer de una muestra representativa de áreas básicas de salud (ABS) de toda Cataluña, se estimó el tamaño de la muestra de historias clínicas (HC), pacientes y médicos a través de un proceso de simulación y el cálculo de la potencia empírica para cada combinación, asumiendo la máxima dispersión intra-ABS (desviación estándar [DE], 0,05). Se asumió a priori que la intervención formativa causaría un incremento del 10-20% en el registro de la ingesta etílica. El modelo determinó la selección aleatoria de un 10% del total de 262 ABS, y de 40 pacientes, 3 profesionales y 30 HC por cada ABS. Se seleccionaron 30 ABS pero se evaluaron 28, puesto que una rechazó participar y otra estaba en obras (tabla 1). En el anexo 1 (disponible en internet) se detallan las ABS con sus características y el número de registros.

El equipo de evaluación estaba compuesto por 3 evaluadoras. Los equipos de atención primaria (EAP) estaban al corriente del proceso de evaluación. Los pacientes se seleccionaron mediante muestreo temporal por intervalos de 15 min y fueron entrevistados al salir de 2 consultas seleccionadas por muestreo aleatorio simple. Se garantizó el anonimato de las respuestas. Los médicos y las enfermeras se seleccionaron por muestreo aleatorio simple sin reemplazo, entre los que trabajaban el día de la evaluación y respondieron anónimamente. Las 30 HC se seleccionaron mediante muestreo aleatorio simple sin reemplazo del total de visitas realizadas el día anterior.

Se obtuvieron 973 (87% del total previsto) entrevistas a pacientes, 80 (95%) entrevistas a profesionales y 852 (101%) HC. Las variables medidas con cada instrumento de recogida de datos se detallan en el anexo 2 (disponible en la versión electrónica).

Análisis estadístico

Para el proceso y el análisis estadístico de los datos se utilizaron los paquetes estadísticos SPSS (versión 11.0.1.) y SAS (versión 8.2.) para Windows. Las diferencias estadísticas fueron consideradas significativas para valores de p < 0,05. Los valores perdidos no fueron reemplazados. Se realizó un análisis de la muestra mediante parámetros descriptivos. Los datos cualitativos se analizaron con el test de la *² con la corrección de Yates cuando fue necesario. El grado de asociación se valoró con el estadístico V de Cramer. Para estudiar la interacción entre categorías se realizó un análisis log-lineal y se empleó el diseño saturado en cada uno de los análisis.

Resultados

Profesionales

El 68,8% eran mujeres y la media de edad era de 44,3 ± 8,5 años. El 55% eran médicos y el 45%, enfermeras. Su experiencia en atención primaria era de 14,1 ± 8,0 años, realizaban una media de 125,9 ± 62,2 consultas por semana y tenían un cupo de pacientes por profesional de alrededor de 1.983 ± 361.

Un 30% manifestó no tener ninguna formación en temas de alcohol; un 18,8%, tener menos de 4 h; un 21,3%, entre 4 y 10 h; un 21,3%, entre 10 y 40 h, y un 8,8%, más de 40 h.

Manifestaron hacer cribado del consumo de alcohol en un 46,7% de los pacientes atendidos (0-99), y en cuanto a los instrumentos, el 14,5% dijo no utilizar ningún método estandarizado; el 48,7%, la impresión clínica; el 7,9%, el audit y el 28,9% otros métodos no especificados. Refirieron que el 3,9%, (0-25) de los pacientes que visitaban eran bebedores de riesgo y que el 1,2% (0-10) eran dependientes del alcohol.

En relación con los hábitos de consumo de los propios profesionales, el 8% (n = 2) de los varones y el 14,5% (n = 8) de las mujeres fueron identificados como bebedores de riesgo mediante el audit-C¹¹.

Historias clínicas

El 42,3% de las HC auditadas pertenecía a varones con una edad media de 54,5 ± 20,1 años. Sólo en un 17,6% de las HC constaban los estudios y, en éstas, el 74% eran estudios primarios. La profesión se encontró en un 29,3% de HC, con un 23,3% de jubilados, un 19,7% de amas de casa y un 49,4% de profesionales en activo. El 33,3% de las historias reflejaba que el paciente acudía al centro como mínimo una vez al mes y el 36,3%, una vez cada 3 meses. Sólo en el 26,4% de las HC revisadas se había registrado el consumo de alcohol: en un 27,3% mediante impresión clínica y en un 24,1% mediante registros no especificados o incompletos, sin que constase la cantidad consumida. De los pacientes a los que se interrogó sobre su consumo alcohólico, sólo en el 9,2% de las HC constaba que se les hubiese administrado un consejo médico para la reducción del consumo. Finalmente, el diagnóstico de consumo de riesgo se encontró en el 3,2% de las historias clínicas auditadas.

Pacientes

Los pacientes entrevistados tenían una media de edad de 52,8 ± 18,6 años y el 35,8% eran varones. El 65,6% había cursado como máximo estudios primarios. El 28,2% estaba jubilado, el 22,4% eran amas de casa y el 44,7%, profesional en activo. El 33,6% decía visitarse en atención primaria como mínimo una vez al mes y el 30,3% una vez cada 3 meses. Respecto al consumo de alcohol, el 51,1% refirió que nunca le habían preguntado sobre su consumo y el 23,3% que se lo habían preguntado hacía más de un año. De los que se había preguntado, sólo un 16,9% había recibido algún consejo al respecto. En este colectivo, el audit-C detectó un 18,3% de bebedores de riesgo (un 23,9% en varones y un 15,3% en mujeres).

Análisis comparativo de las tres fuentes de información

En la tabla 2 se resumen los datos sobre el cribado y la intervención obtenidos a través de las 3 fuentes utilizadas, con importantes disparidades. Así, el cribado de consumo se registra en la HC (26,4%) menos de lo que los profesionales dicen realizarlo (46,7%) y de lo que los pacientes recuerdan (49,9%). Del mismo modo, el 18,3% de bebedores de riesgo identificados a través de la entrevista a pacientes contrasta con el 3,9 y el 3,2% detectado mediante la percepción subjetiva de los clínicos y el registro en la HC, respectivamente. Por último, el consejo se registra en la HC mucho menos (9,2%) de lo que los pacientes dicen recibirlo (16,9%) y de lo que los profesionales dicen darlo (51,3%).

Características de los bebedores de riesgo

Al comparar a los bebedores de riesgo con los no bebedores de riesgo (tablas 3 y 4) encontramos diferencias significativas en cuanto al sexo, la profesión, la familiaridad con el centro y el hecho de haberles preguntado o no sobre el consumo de alcohol. Las interacciones estadísticamente significativas son: audit positivo ƒ hombre (p = 0,0013), audit positivo ƒ profesional en activo (p = 0,0021), audit negativo ƒ frecuencia de visitas al centro una vez al mes o más (p = 0,0278).

Discusión

Deben tenerse en cuenta algunas limitaciones del estudio. En primer lugar, buena parte de los resultados proceden de opiniones subjetivas de los entrevistados. En segundo lugar, las tres fuentes de datos, aunque procedentes del mismo centro, son independientes entre sí, puesto que las HC no se corresponden con los pacientes entrevistados ni con los profesionales encuestados. A pesar de ello, la representatividad de la muestra y la consistencia de los resultados obtenidos con los indicadores disponibles a través de otras fuentes nos permiten tener una confianza razonable en nuestros datos. En este sentido, el audit de HC realizada por el Departament de Salut¹² en el año 2000 halló que el cribado del consumo de alcohol se realizó en un 32,2% (intervalo de confianza [IC] del 95%, ± 1,2) frente al 26,4% obtenido en nuestro estudio. El consumo de riesgo se detectó en el 6,7% (IC del 95%, ± 1,1), frente al 5,4% identificado mediante el programa de actividades preventivas de la semFYC-PAPPS¹³ del año 2001 y el 3,2% de nuestro estudio.

Los profesionales encuestados contaban con una larga experiencia asistencial, pero más de la mitad refería tener escasa formación en relación con el alcohol. El cribado de consumos alcohólicos en la atención primaria catalana se realiza en uno de cada 2 casos según los profesionales (47%) y los pacientes encuestados (50%), aunque parece obvio que se le concede escasa relevancia cuando no consta más que en el 26% de las HC.

Donde más sorprende la discordancia entre las tres fuentes analizadas es en la detección de bebedores de riesgo. Los médicos contemplan el consumo de riesgo como un hecho poco habitual (3,9%), mientras que el audit-C apunta a un porcentaje cuatro veces mayor: un 18,3%.

Los pacientes identificados como bebedores de riesgo son mayormente varones, en activo y poco frecuentadores del centro, al igual que en la ESCA¹⁴. Ambos datos apuntan a la conveniencia de explorar el consumo de alcohol sobre todo en los pacientes que resulten menos familiares al profesional de la atención primaria.

Teniendo en cuenta las repercusiones sociales y sanitarias que ocasiona el consumo de alcohol y la escasa actividad preventiva que se realiza en la AP, parece justificado impulsar la implementación de programas específicos de formación sobre técnicas de cribado y de intervención breve en los problemas de alcohol.

Agradecimientos

Los autores agradecen a todos los profesionales de las áreas básicas de salud evaluadas, sobre todo a sus coordinadores, su buena predisposición y su ayuda durante el trabajo de campo. Asimismo, merecen un especial agradecimiento por su colaboración Meritxell Torres y Lourdes Serrano, que participaron como evaluadoras, Claudia Fernández por su ayuda en la introducción de datos y en la elaboración de las tablas, Montserrat Rodríguez y Encarna Moreno por el apoyo administrativo y sobre todo Montserrat Contel por su inestimable contribución a la puesta en marcha del programa Beveu Menys.