En los últimos 20 años las enfermedades infecciosas reaparecen como un problema de salud pública de primer orden mundial, y aunque se han desarrollado novedosos fármacos antibacterianos y descubierto nuevas vacunas no ha aparecido ninguna nueva familia de antibióticos, sino que los antibacterianos de reciente creación han sido desarrollados a partir de moléculas conocidas que aportan diferencias farmacocinéticas importantes y menos diferencias en la eficacia microbiológica.
La importancia de las enfermedades infecciosas en la actualidad se debe a dos motivos fundamentales:
En primer lugar, las enfermedades infecciosas más comunes en nuestro medio no suelen revestir demasiada gravedad y su mortalidad no es importante (excepto en ancianos y grupos de alto riesgo); sin embargo, consumen un elevado número de recursos asistenciales, puesto que constituyen la patología aguda más frecuente en atención primaria, suponiendo una de cada 3 consultas en pacientes adultos y hasta el 75% de las consultas en pediatría. Además, en su manejo se produce frecuentemente una utilización inadecuada de antimicrobianos. En la actualidad hay comercializados alrededor de 180 antibióticos diferentes en el mercado farmacéutico español, incluyendo antivirales, antifúngicos y antisépticos urinarios. Sin embargo, para el tratamiento de las infecciones más relevantes en atención primaria sólo necesitaríamos unos 18, incluyendo fármacos de primera elección y alternativos; por tanto, existe la paradoja de que sólo un 10% de los antibióticos comercializados son necesarios en atención primaria.
En segundo lugar, en las dos últimas décadas nos enfrentamos con enfermedades infecciosas que por su gravedad, sus dificultades de control, su contribución a la mortalidad y el incremento de costes de atención sanitaria determinan definitivamente que las enfermedades infecciosas también sean un reto actualmente para la salud pública en los países desarrollados. Nos referimos aquí al hecho de la aparición de nuevas enfermedades como la infección VIH, las hepatitis C, D y E, etc. y al resurgimiento con fuerza de otras que se consideraban controladas, caso de la tuberculosis, los brotes nosocomiales de tuberculosis multiresistente a fármacos, la fascitis necrosante, etc.
Por ello, también se hace necesario dar prioridad a los programas de vacunación del adulto como medida fundamental para la prevención de diversas enfermedades.
Todos los expertos y numerosos estudios coinciden en la elevada e incorrecta utilización de los antibióticos que se realiza en nuestro país. Así, en una encuesta de ámbito estatal realizada en España en 1994, sobre 48.076 pacientes atendidos en atención primaria, se prescribieron antibióticos en los dos tercios de los casos que fueron diagnosticados de alguna infección, considerándose que las prescripciones fueron inapropiadas en un 36,5% de los casos. España, desde hace tiempo, se sitúa como uno de los mayores consumidores de antibióticos de Europa, de ahí que las resistencias bacterianas sean más importantes que en los países de nuestro entorno, resistencias que además exportamos como es el caso del neumococo resistente a la penicilina.
Con este panorama sobre resistencias bacterianas, conviene tener en cuenta cuatro aspectos diferentes:
El uso inadecuado de los antibióticos en patologías no bacterianas (viriasis, resfriado común o bronquitis aguda). Este hecho se observa tanto en los servicios de urgencias y consultas externas hospitalarias como en las consultas de atención primaria.
La automedicación del paciente con antibióticos. En un estudio de la Sociedad Española de Quimioterapia se concluye que un 56% de los españoles utiliza antibióticos de forma incorrecta; el 50% no cumple adecuadamente el tratamiento prescrito y en un 42% de los hogares hay en sus botiquines algún antibiótico que se utiliza sin consejo médico.
La venta en farmacias de antibióticos sin receta médica.
El uso de antibióticos para engorde animal.
Por esto, el concepto ampliamente extendido de que los antibióticos lo curan todo y no tienen problemas va más allá de todos estos factores expuestos y debería tomarse como un verdadero problema de salud y como tal abordarlo en diferentes campañas sanitarias para concienciar a la población sobre el uso de estos medicamentos, y favorecer así la educación sanitaria.
Las infecciones en atención primaria casi siempre han de ser tratadas de forma empírica, por dificultad de acceso o de rapidez a los estudios microbiológicos correspondientes; este tratamiento empírico ha de estar basado en:
1. La etiología más probable del proceso.
2. La sensibilidad esperada de los patógenos involucrados.
3. Los resultados de eficacia clínica obtenidos en situaciones similares.
Además, en la utilización de antibióticos en atención primaria deberemos tener en cuenta que:
1. Su empleo ha de estar indicado.
2. Debe elegirse el más adecuado.
3. Ha de administrarse por la vía idónea.
4. Deberá dosificarse correctamente.
5. Se administrará el tiempo que sea necesario para conseguir la curación.
Teniendo en cuenta todo lo expresado, es fundamental la existencia de:
Una política de antibióticos
Es necesario el desarrollo de una política de manejo adecuado de la infección y de los antimicrobianos en atención primaria, con una adecuada y coordinada participación de todas las instituciones y colectivos implicados, de tal manera que:
Las sociedades científicas deberán elaborar guías y recomendaciones sobre el tratamiento de las enfermedades infecciosas y el uso de antibióticos (a través de los distintos grupos de trabajo).
A la Administración sanitaria le corresponderá elaborar un vademécum de antibióticos de utilización en atención primaria, deberá difundir los protocolos elaborados, deberá mejorar el acceso de los médicos de atención primaria a los métodos diagnósticos microbiológicos, a su uso racional y a los datos locales de etiologías y resistencias bacterianas.
La industria farmacéutica deberá orientar las líneas de investigación con objetivos comunes a los de los médicos de familia. Es necesario converger entre las necesidades del médico de familia y las del laboratorio investigador. Deberá disminuir la presión que ejercen sobre los anteriores colectivos a la hora de «vender» sus productos. Los farmacéuticos deberán favorecer el uso racional de los antibióticos e intentar evitar la automedicación.
La población debería recibir educación sanitaria sobre cuándo utilizar los antibióticos, no automedicarse y cumplir el tratamiento de forma adecuada.
Una formación continuada en enfermedades infecciosas
Deben consensuarse guías de práctica clínica para tener un punto de referencia en el manejo y el tratamiento de las infecciones. Deben intentarse metodologías innovadoras en la formación continuada de enfermedades infecciosas que resulten atrayentes: cursos a distancia, CD-ROM, Internet, etc.
Concienciación de la importancia de las enfermedades infecciosas en atención primaria y concienciación de la importancia de la atención primaria en el control de las enfermedades infecciosas
En los centros de salud deberían de existir protocolos, guías, etc. acerca del manejo de las principales enfermedades infecciosas, así como del uso adecuado de antibióticos.
Tradicionalmente, han adquirido mayor protagonismo enfermedades crónicas como diabetes, HTA, dislipemias, etc. en cuanto a existencia de protocolos y programas en los centros de salud.
Es necesario que seamos los médicos de atención primaria, con la ayuda de nuestros servicios y profesionales de «apoyo» (microbiólogos, infectólogos, farmacológos, etc.), los que digamos cuáles son las recomendaciones de tratamiento empírico de las infecciones en nuestro nivel, ya que somos nosotros los que diagnosticamos, manejamos y tratamos estas patologías.
Es cuando menos curioso que otros profesionales que ven con mucha menos frecuencia ciertas infecciones (faringitis, otitis, infecciones de orina, bronquitis, etc.) sean los que elaboren las normas de manejo de las mismas.
Debe ser nuestra sociedad o los grupos federados los que inicien estudios epidemiológicos multicéntricos de prevalencia de enfermedades infecciosas (VHC, gripe, lúes, VIH, etc.), y de esta forma liderar sin duda alguna la investigación básica en enfermedades infecciosas desde la atención primaria.
Desde los grupos de trabajo de enfermedades infecciosas de las distintas sociedades federadas se pretende contribuir modestamente al esfuerzo colectivo que supone abordar los problemas que apuntamos en este editorial.
El grupo de enfermedades infecciosas de la Sociedad Balear está compuesto por: L. Morant, A. Daviu, F. Campoamor, A. Pareja, D. Medina, S. Alegret, S. Munuera, S. Pons, M.M. Sureda, M. Sánchez, V. Thomás, M.A. Vicente, B. Comas, E. Carandell, M. Martínez, J.A. Chumillas y J. Arranz.
El grupo de enfermedades infecciosas de la Sociedad Catalana está compuesto por: C. Llor, I. Gonzales, I. Hospital, A. Luque, J. Pallares, J. Fábrega, A. López, A. Cano, E. Cucurull, X. Garcés, M. Cereceda, E. Castell, E. Ruiz, S. Sánchez, S. Gayan, S. Morote, J. Bassa, L. Castillo, S. González, M. Ibáñez, M.A. Mayer, J.A. Galeras, A. Mas, M.L. Morató, M. Fuentes, M.M. Pérez, M. de la Poza y J.M Cots.
El grupo de enfermedades infecciosas de la Sociedad Valenciana está compuesto por: D. Tortola, G. Rabanaque, A. Duque, A. Pérez, P. Carceller, M.J. Martín, C. García, F. Ibáñez E. López, V. Pineda, L. Ros, A. Fuente, M.C. Gónzalez, E. Izquierdo, F. Cañadas y M.J. Monedero.
Asesores/correctores de la revista durante 1999
El Consejo de Redacción de la revista y la editorial PPI (Publicaciones Profesionales Internacionales) agradecen la colaboración desinteresada de los profesionales que, a lo largo de 1998, han actuado como asesores/correctores de los trabajos remitidos para su publicación.
Lista de asesores/correctores
Albaladejo, C.
Alonso Lorenzo, J.C.
Andrés de Llano, J.M.
Argimón Pallàs, J.M.
Arquiaga Thirau, R.
Arribas Mir, L.
Aubà Llambrich, J.
Azagra Ledesma, R.
Badia, X.
Bailón Muñoz, E.
Batalla, C.
Benavent, J.
Benítez Rosario, M.A.
Blay Pueyo, C.
Borrell Carrió, F.
Bras Marquilla, J.
Bosch Fontcuberta, J.M.
Brotons Cuixart C.
Bueno Ortíz, J.M.
Buitrago Ramírez, F.
Caballero, F.
Cabezas Peña, C.
Cabré Roure, M.
Calvet, S.
Casado Vicente, V.
Castejón Castejón, J,
Catalán Ramos, A.
Ciurana Misol, R.
Comín Bertrán, E.
Contel Segura, J.C.
Córdoba García, R.
Cordón Granados, F.
Da Pena Álvarez, J.M.
Delgado Sánchez A.
Deulofeu Fontanillas, F.
Díez Pérez, A.
Diogene Fadini, E.
Domínguez, A.
Escarrabill Sanglàs, J.
Falgàs Franco, J.
Fernández de Sanmamed Santos, M.J.
Figuera von Wichmann, M. de la
Forés García, D.
Franch Nadal, J.
Gabriel Sánchez, R.
Gálvez Ibáñez, M.
García Campayo, J.J.
García Olmos, L.
González Suárez, C.A.
González Rodríguez, F.
Haro, J.M.
Iñiguez Rueda, L.
Jarabo Crespo, Y.
Jovell Fernández, A.J.
Juncadella García, E.
Juncosa Font, S.
López Lázaro, L.
Madridejos Mora, R.
Magro Perteguer, R.
Marcos Ortega, B.
Marquet Palomer, R.
Marzo, M.
Mata Cases, M.
Melguizo Jiménez, M.
Meneu Montoliu, V.
Mieras, C.
Monreal Hijar, A.
Mundet Tuduri, X.
Naberán Toña, C.
Nebot Adell, M.
Ochogavia Canaves, J.
Orueta Sánchez, R.
Otero Puime, A.
Palacios Rojo, J.J.
Pallarés, R.
Pané Mena, O.
Pareja Bezares, A.
Pérez, M.
Pericas, J.
Pérula de Torres, L.
Pico Soler, V.
Planas Magriñà, A.
Prados Quel, M.A.
Pujol Farriols, R.
Ramalle Gómara, E.
Revilla Ahumada, L. de la
Rey Abellà, M.E.
Rilo, A.
Rodríguez Artalejo, J.
Romera, M.
Rubio Domínguez, J.
Ruiz Lázaro, P.J.
Ruiz Moral, R.
Salcedo Aguilar, F.
Sánchez Beiza, L.
Sánchez Sánchez, F.
Saturno, P.
Saura Llamas, J.
Sellarés, J.
Soler, M.
Subias Loren, P.
Tamborero Cao, G.
Tomás Santos, P.
Valero García, C.
Vallés, J.A.
Vázquez Díaz, J.R.
Vergeles Blanca, J.M.
Villalbí Hereter, J.R.
Zarco Montejo, J
