Introducción y marco teórico
Las organizaciones sanitarias se están configurando como auténticas empresas de servicios, compartiendo sus formas de gestión. En las últimas décadas se ha impuesto la gestión de calidad total (GCT), con su decidida orientación al cliente, como modelo de gestión. El Modelo Europeo de Excelencia Empresarial (MEEE)1,2 nos permite revisar la práctica empresarial bajo este prisma. En esta línea, uno de los resultados más valorados es la satisfacción del cliente/paciente/ciudadano1, porque se suele relacionar muy directamente con la calidad del servicio que se presta. En este sentido, el MEEE concede a la satisfacción del cliente la máxima importancia, por delante de los procesos y de los resultados empresariales.
Para abordar su gestión se distingue, por un lado, entre la calidad técnica del producto que se ofrece, que sería la calidad científico-técnica y, por otro, la calidad del servicio mediante el cual se presta, que sería la calidad percibida del servicio o simplemente la calidad percibida, siendo ésta la que se relaciona más directamente con la satisfacción. Esta relación se da, sobre todo, en campos como el sanitario, donde la diferencia entre los conocimientos de los profesionales y los ciudadanos es elevada.
La relación más comúnmente aceptada entre satisfacción y calidad percibida es la que se explica en el modelo de disconformidad3-5, según el cual la satisfacción surgiría de la comparación entre la calidad percibida y las expectativas al respecto. Se sabe que en este proceso el cliente valora al proveedor del servicio en función de diferentes dimensiones o factores6 sobre los que se sigue investigando en el ámbito sanitario7,8.
Sobre la satisfacción de los clientes con el mundo sanitario hay muchos estudios realizados, tanto en atención primaria9-12 como en hospitales13,14, medicina general15,16, enfermería17,18 o según las enfermedades presentadas19,20. En nuestro medio son pocos los estudios de expectativas, y si éstas no se conocen será difícil mejorar la satisfacción con el servicio, diseñar nuevos elementos de la cartera de servicios o rediseñar los actuales. Por otra parte, llegar a conocerlas requiere una metodología adecuada, ya que es el propio cliente quien las define21,22.
Por todo ello, nos planteamos el presente estudio con los siguientes objetivos:
Conocer las expectativas realistas de clientes clave sobre la atención primaria de salud e identificar los aspectos que valoran en un centro de salud.
Conocer cuál es el valor relativo que conceden a cada uno de dichos aspectos.
Conocer en qué dimensiones se agrupan dichos aspectos.
Metodología
Se utiliza un diseño que incluye la combinación de métodos cualitativos (grupos focales) y encuesta, descrita ya por otros autores23.
Sujetos
En ambos casos se utilizaron informadores clave, que se definieron como clientes de área básica, que acuden regularmente a ellas en caso de problemas de salud (poseen experiencia anterior) y que tienen interés en los temas sanitarios. Se estratificaron por grupo social y ámbito geográfico y por edad y género10.
Ámbito
Tres pueblos de la Dirección de Atención Primaria Reus-Altebrat seleccionados aleatoriamente entre los que tienen más de 500 habitantes y asociaciones de vecinos (AAVV) de Reus correspondientes a barrios de diferentes niveles sociales. Se consiguió la colaboración de los concejales de sanidad en los pueblos y de los presidentes de AAVV, de manera que se responsabilizaron de identificar y contactar con 4 potenciales informadores clave para los correspondientes grupos focales, así como de seleccionar los sujetos de la encuesta, cumpliendo los requisitos de estratificación indicados.
Fase cualitativa
Su objetivo es identificar aquellos aspectos que los clientes toman en consideración a la hora de valorar un centro de salud. A este objetivo se da respuesta mediante la realización y el análisis de grupos focales24,25 plenamente introducidos en la investigación sanitaria26-28.
Para conocer las opiniones de los diferentes estratos sociales se decidió iniciar el estudio con 4 grupos de ciudadanos: medio rural (rurales), medio urbano en barrios de clase media-alta (urbanos A), medio urbano en barrios de clase media-baja (urbanos B) y mayores de 65 años (> 65). Todos ellos con presencia equilibrada de mujeres y varones. Los grupos focales tuvieron lugar a lo largo del mes de diciembre de 1999 y enero de 2000. Todos ellos se desarrollaron en un mismo local ajeno al medio sanitario. El guión de la entrevista se presenta en la figura 1.
Figura 1. Guión de la entrevista.
Las sesiones de los grupos se grabaron en audio y fueron transcritas literalmente, y a esa transcripción se añadieron las notas del observador. Este documento fue el material de trabajo para realizar el análisis de contenido, que identificará los aspectos que valoran los clientes en un centro de salud. El análisis de contenido fue concurrente (inmediatamente posterior a la realización del grupo) y, puesto que al concluir el cuarto grupo se apreció saturación de la información, no se realizaron más grupos.
Cada grupo fue analizado por dos investigadores y consensuado posteriormente en cuanto a su análisis, para evitar subjetividades y garantizar la correcta interpretación. El análisis permite identificar los aspectos que los clientes valoran como positivos. Posteriormente, se agruparon en factores o dimensiones coherentes.
Estos aspectos identificados fueron el material de partida para la segunda fase.
Encuesta
Con los aspectos identificados se elaboró un cuestionario, en el que se solicitaba a los participantes que valoraran en una escala de puntuación en un intervalo de 1 (nada importante) a 10 (muy importante) cada uno de los aspectos, y se envió a 225 personas: 75 a rurales, 75 a urbanos de clase media-alta y 75 a urbanos de clase media-baja. De ellos, 54 eran mayores de 65 años y había una presencia equilibrada de varones y mujeres.
La encuesta se distribuyó por correo, y se acompañó de un sobre franqueado, con la dirección para la devolución del resultado, y de una carta de presentación firmada por el investigador principal y el concejal de sanidad para los pueblos o el presidente de la asociación de vecinos en los urbanos. Se realizaron dos rondas de envío, la segunda como recordatorio para quienes no hubieran contestado a la primera. Se distribuyó en septiembre-octubre de 2000.
El análisis estadístico se realizo mediante el programa SPSS 10.0. Las variables de estudio fueron: grupo social, edad, género y cada uno de los aspectos a valorar. Se llevó a cabo un descriptivo de cada variable. Se elaboraron 7 listados, el global y los correspondientes a las variables de edad, género y grupo social, ordenando según la puntuación media obtenida las variables que correspondían a los aspectos a valorar. Se realizó un análisis factorial por el método de extracción de componentes principales con rotación varimax para identificar los factores en que se agrupaban las variables.
Resultados
Fase cualitativa
Participaron 7 individuos en el grupo de rurales, 7 en el grupo de urbanos clase media-alta, 7 en el de urbanos clase media-baja y 8 en el de mayores de 65 años.
La duración media de los grupos fue de 46, 48, 53 y 65 minutos.
Se identificaron 136 aspectos a valorar en un centro de salud: los rurales identificaron 40; los urbanos A, 39; los urbanos B, 28; y los mayores de 65 años, 29. Por similitudes entre ellos quedaron reducidos a 60.
El análisis de contenido dio lugar a una agrupación coherente en 4 dimensiones o factores: centro y tangibles (8 aspectos), organización y accesibilidad (9 aspectos), relación con los profesionales (18 aspectos) y servicios disponibles (25 aspectos). Esta agrupación se aceptó a la espera del análisis factorial de la fase cuantitativa.
Con el contenido de dicho listado se elaboró el cuestionario.
Encuesta
De los 225 cuestionarios enviados tras las dos rondas de envío, se recogieron 98, lo que significa una tasa de respuesta del 43%. De ellos, 45 correspondieron a rurales, 34 a urbanos A y 18 a urbanos B; en uno no se pudo identificar la clase social. El total de mayores de 65 años que contestaron fue de 27.
En cuanto al sexo, 54 fueron mujeres, 42 fueron varones y en 2 no se precisó.
Se obtuvieron los listados, ordenados según la puntuación media, del total de las encuestas recibidas, así como de los diferentes grupos estudiados (rurales, urbanos A, urbanos B y mayores de 65 años) y según el género de los mismos (varones y mujeres).
Los resultados generales se presentan en la tabla 1. Se presentan los 60 aspectos a valorar, ordenados según la valoración media obtenida, los grupos en los que se identificaron cada uno de ellos y la dimensión o factor a que se adscribieron tras el análisis de contenido.
En la tabla 2 se presenta, en número y porcentaje, a qué dimensiones correspondieron los 20 aspectos mejor y los 20 aspectos peor puntuados en el listado del total de encuestados.
Del análisis factorial se aceptó, finalmente, el de 4 factores, que explica el 63,616% de la varianza total de la encuesta.
Factor I
Explica un 21,448% de la varianza total. Los 4 aspectos de mayor peso son: los resultados de las pruebas llegan rápido; se puede conseguir visita en el día; las listas de espera de los especialistas son cortas; en el centro se pueden practicar citologías vaginales.
Factor II
Explica un 18,170% de la varianza total. Los 4 aspectos de mayor peso son: los profesionales te escuchan, te atienden; los profesionales tienen un trato educado y respetuoso; los profesionales tienen un trato amable, humano; los profesionales tratan igual a todos sus pacientes, sin preferencias ni diferencias.
Factor III
Explica un 15,018% de la varianza total. Los 4 aspectos de mayor peso son: en el centro hay aparato de rayos X; en el centro hay servicio de traumatología; en el centro hay servicios de salud mental (psicólogo y/o psiquiatra); en el centro hay servicio de oftalmología (oculista).
Factor IV
Explica un 8,981% de la varianza total. Los 4 aspectos de mayor peso son: el centro tiene buena luminosidad y ventilación; al interior y a los diferentes despachos del centro se accede fácilmente, no hay barreras arquitectónicas; las ambulancias pueden acceder a la puerta del centro; se preocupan de facilitarle el acceso a otros servicios, cuando es urgente.
Discusión
La metodología utilizada, combinando técnicas cualitativas y cuantitativas, ya ha sido usada con éxito por otros autores11,12,29, y parece adecuada para estudios de este tipo.
La utilización de informadores clave fue una decisión de política de empresa: se quería conocer lo que pensaba este grupo de usuarios del sistema. Esto no permite extender los resultados a la población general, lo que puede considerarse una limitación importante si lo que se pretende es conocer su opinión.
La segmentación en clases sociales puede no ser muy estricta, ya que solamente se basó en el barrio de residencia, y a pesar de que los barrios estudiados son bastante coherentes, no podemos garantizar este aspecto de manera absoluta.
El estudio se ha realizado en el área geográfica de Reus, por lo que sus conclusiones son locales o sólo pueden transferirse a contextos muy similares24.
El análisis concurrente garantiza que los 4 grupos realizados han sido suficientes, ya que se llegó a la saturación de la información puesto que los 136 aspectos identificados entre los 4 grupos pudieron reducirse a 60, lo que indica una alta repetición entre los grupos. El número de participantes en cada grupo fue suficiente según la bibliografía. La duración de las sesiones, entre 45 y 60 min, puede considerarse correcta.
En la fase cuantitativa, la tasa de respuestas obtenida (con doble ronda de envío y sobre prefranqueado para la respuesta), aun siendo elevada en las encuestas realizadas por correo a los clientes30, resulta baja tratándose de una muestra de informadores seleccionados por su interés. Esto hace que sólo se haya estudiado detenidamente el listado general, el del total de encuestas, ya que al analizar por grupos se perdería potencia estadística.
La organización y accesibilidad y las relaciones con los profesionales son las dimensiones más importantes para los clientes, ya que son las que mayor porcentaje de aspectos sitúan entre los más valorados. Los servicios disponibles, a pesar de ser el que más aspectos reúne, es poco valorado por los clientes.
El aspecto más valorado, «el centro dispone de suficiente material para curas, pequeña cirugía, vendajes, etc.», puede sorprender a los profesionales y a los gestores. Sin embargo, su presencia es constante en los primeros puestos en todos los grupos de estudio, lo que parece indicar una elevada y consistente valoración. Podría interpretarse como que los clientes, al entender que la pequeña cirugía es un proceso de atención primaria, ven cómo se deriva al hospital con frecuencia, lo que comporta un gasto de tiempo importante para ellos.
Del tercer aspecto más valorado, «el centro tiene cuidado de su mantenimiento y de evitar riesgos físicos y de contagio a los pacientes», apenas se habla en atención primaria. Este aspecto también presenta una valoración consistente y, por tanto, se tendrá que empezar a considerar en la atención primaria.
Finalmente, el aspecto decimoctavo, «los profesionales tratan igual a todos sus pacientes, sin preferencias ni diferencias», también es poco previsible. Los clientes perciben diferencias y esto les molesta.
Entre los aspectos menos valorados, «el médico de cabecera tiene horario de mañana y tarde», situado en la posición 57, parece ser de poco interés para los clientes, en contra de opiniones a favor de mejorar la accesibilidad en este sentido. Resulta difícil interpretar esta baja valoración, así como también el aspecto situado en la posición 51, «resulta fácil que contesten al teléfono», ya que es una queja casi universal y motivo de reiteradas reclamaciones en todo el sistema de salud, salvo en algunos casos ejemplares en este sentido.
Finalmente, el único aspecto que corresponde a la dimensión relaciones con los profesionales, «los profesionales respetan las decisiones de los pacientes», ocupa el puesto 49. La dialéctica entre la consulta orientada al paciente frente a la consulta dirigida sigue siendo controvertida31.
En todo caso, y en referencia a los aspectos menos valorados, se ha de señalar que aun así tienen una elevada puntuación (6,91, 7,46 y 7,48 sobre un máximo de 10). Esta elevada valoración era previsible, puesto que todos los aspectos incluidos en el cuestionario habían sido identificados como importantes por los clientes.
Hay 4 consideraciones generales sobre este tipo de estudios que merecen ser comentadas:
1. Se valora aquello de lo que se carece y se considera necesario. En nuestro caso, el primer aspecto de los más valorados es un claro ejemplo. El estudio de la bibliografía nos presenta otros casos tan evidentes como éste29.
2. Estudios distintos obtienen resultados distintos. El presente no muestra coincidencias claras con los de Mira11, Torio9 o Grol12, que tomamos como relevantes para establecer comparaciones. Pero, además, estos estudios de referencia tampoco presentan coincidencias entre sí, lo que induce a pensar que para interpretar este tipo de estudios es fundamental conocer la formulación concreta de la pregunta que focaliza los grupos o entrevistas, así como su guión. Así, los resultados deben entenderse como respuestas sólo a esa pregunta concreta y a su guión32.
3. Estos estudios son válidos para el entorno en el que se han realizado y sus resultados no deben ser extrapolados a medios y culturas diferentes. Sin embargo, pueden contribuir a la comprensión de fenómenos similares, permitiendo profundizar en el ámbito de las expectativas.
4. El sistema no puede definir los valores de los clientes. Cottle21 ya planteaba la imposibilidad por parte de cualquier empresa de conocer desde el interior las opiniones y creencias de sus clientes. Smith y Amstrong33 lo pusieron de manifiesto en el campo de la sanidad.
En cuanto al análisis factorial, se optó finalmente por el modelo con 4 componentes, ya que en el estudio para 5 componentes los números 4 y 5 eran conceptualmente similares, aparecen agrupados en el componente 4 del modelo de 4 componentes y no ayudan a discriminar. En cuanto al modelo de 6 componentes, era prácticamente igual al de 5, con un sexto componente formado sólo por dos aspectos claramente clasificables dentro del aspecto de centro y tangibles.
Por lo que respecta a los 4 factores o componentes en los que se agrupan los aspectos identificados, podemos asumir que son asimilables a las 4 dimensiones en las que se habían agrupado previamente. El factor I está claramente relacionado con la accesibilidad y la organización del centro, aunque aparecen algunos aspectos (citologías, pediatría en pueblos...) que no son tan evidentes. En cuanto al factor II, agrupa los aspectos relacionales, y es identificable con la dimensión de relaciones con los profesionales. El factor III agrupa fundamentalmente aspectos relacionados con los servicios ofertados y, finalmente, el factor IV incluye aspectos relacionados con la estructura del centro, por lo que podría asimilarse al de centro y tangibles.
Por tanto, el análisis factorial confirma las dimensiones que surgen del análisis cualitativo.
Para concluir, sugerimos la utilización de la metodología utilizada en este estudio y otros similares, cuando el objetivo sea conocer las expectativas del cliente. El estudio identifica qué esperan los pacientes de un centro de salud excelente; por tanto, indica en qué aspectos se ha de trabajar para conseguir su satisfacción.
También lo es si se quiere medir la satisfacción de los pacientes, ya que la identificación de los aspectos importantes para ellos permitirán diseñar un cuestionario en el que podamos incluir dichos aspectos y no sólo aquellos que sean de interés para el encuestador. Esta es una línea de investigación que queda abierta.
Agradecimientos
Queremos agradecer a las asociaciones de vecinos de la ciudad de Reus su colaboración, y a la Dirección de Atención Primaria de Reus-Altebrat todos los recursos que invirtió en el estudio.
Correspondencia: Fernando Palacio Lapuente. Mañueta, 2, 2.º D. 31001 Pamplona (Navarra). España. Correo electrónico: fpalacio2001@yahoo.es
El estudio ha sido financiado parcialmente con la beca FIS 99/1154.
El presente estudio forma parte de otro más amplio en el que también se estudiaron las expectativas de los profesionales. Resultados parciales han sido presentados en el último congreso de la semFYC y de la SECA.
Manuscrito recibido el 12 de abril de 2002.
Manuscrito aceptado para su publicación el 20 de noviembre de 2002.
