Introducción
Las empresas sanitarias que han adoptado el paradigma empresarial de la gestión de calidad total se caracterizan, además de por su clara orientación al cliente, por una especial atención a su capital humano. Si la satisfacción del cliente es el objetivo a través del cual se pretende alcanzar la supervivencia empresarial, la satisfacción de los profesionales, «las personas que prestan sus servicios a otras personas»1, es fundamental para conseguirlo. De hecho, el modelo europeo de excelencia empresarial2,3 considera que la satisfacción del profesional es uno de los 9 criterios fundamentales para evaluar la gestión de una empresa.
La satisfacción de los profesionales está mucho menos estudiada que la de los pacientes4-7. Carrasco8, en una revisión bibliográfica realizada en el año 2000, encontró 15.263 artículos sobre satisfacción de los clientes y solamente 181 sobre profesionales, en una búsqueda referida sólo a Medline y de 1966 hasta 2000.
La bibliografía sobre profesionales se refiere habitualmente a la calidad de vida profesional, que podría asimilarse a satisfacción, ya que muestra cómo vive el profesional sanitario su relación con el trabajo9,10. En el campo de las expectativas son interesantes los trabajos que estudian en paralelo las de clientes y profesionales11-13, puesto que comparan intereses diferentes. Por supuesto, en este campo es imprescindible citar el amplio estudio dirigido por Artells14 sobre el perfil, las actitudes, los valores y las expectativas de los profesionales de la atención primaria.
Es sabido que para conocer la satisfacción de un cliente con un servicio es imprescindible que el propio cliente defina qué campos, aspectos o características son de interés para él. Si esta potestad para definir los campos de interés queda en manos de los expertos, los resultados son cuando menos incompletos15. Así pues, está claro que conocer las expectativas incluye preguntar a los profesionales cuáles son los aspectos que valoran.
Por todo ello se consideró adecuado iniciar un estudio con el objetivo de identificar cuáles son los aspectos que los profesionales de la salud consideran positivos en un centro de salud (lo que serían sus expectativas) y su posible agrupación en dimensiones. Una vez conocidos, se estudia la importancia relativa de cada uno de esos aspectos, se pondera su importancia relativa.
Material y métodos
El estudio se desarrolló en dos fases. La primera utilizó metodología cualitativa y la segunda, cuantitativa.
Fase cualitativa
Consistió en la realización de 4 grupos focales y el análisis de contenido de los mismos. Se desarrolló entre los años 1999 y 2000. Los 4 grupos fueron:
Gestores, de Reus y de Tarragona, entendiendo por tales desde directores de equipos de atención primaria, adjuntas de enfermería, directores médicos, de enfermería, técnicos en salud, responsables de formación o de atención al usuario. No se incluyó a los directores de atención primaria para que no condicionaran las opiniones de los participantes.
Médicos y enfermeros asistenciales de la Dirección de Atención Primaria (DAP) de Reus.
Médicos y enfermeros asistenciales de la DAP de Tarragona. Se incluyó un grupo de cada DAP para recoger más opiniones, mediante la participación de profesionales de diferentes contextos.
Personal de atención al cliente que trabaja directamente en centros de salud en contacto con los pacientes.
En cada uno de los 4 grupos se convocó a 12 personas. El guión de la entrevista se iniciaba con la pregunta: «Un centro de salud ideal pero posible, ¿qué aspectos consideras que debería reunir?, ¿cómo debería ser?», y se completaba con preguntas sobre organización y relaciones internas, estructura, servicios y relación con los usuarios.
La selección de participantes se hizo buscando que estuviesen representados todos los enfoques posibles, y se realizó con la ayuda de personas que conocen bien la organización y a sus profesionales.
Los criterios de selección fueron: presencia equilibrada de Reus y Tarragona, de varones y de mujeres, de médicos y de enfermeros, de rurales y de urbanos, de «históricos» y de jóvenes, de menores y mayores de 40 años, de asistenciales y de no asistenciales, críticos al sistema o no; en el caso de los médicos, con y sin título de medicina de familia y comunitaria.
Las reuniones se celebraron en salas de establecimientos hosteleros, aisladas y tranquilas. Los grupos se grabaron en audio, en dos grabadoras. Se contó con la presencia de un observador para reflejar los aspectos de comunicación no verbal. Las grabaciones se transcribieron a papel, incorporando las notas del observador, por un transcriptor experto.
Una vez transcritas, se procedió a un análisis de contenido. Para ello se identificaron en el texto las unidades de significado, que en nuestro caso fueron cada uno de los aspectos que iban apareciendo en la entrevista. Cada una de las entrevistas fue analizada por dos investigadores de manera independiente para, posteriormente, llegar a un consenso en su análisis. Con posterioridad las unidades de significado se agruparon en factores o dimensiones coherentes, referidas a un mismo tema.
El resultado de esta fase fue un listado de los aspectos que los diversos grupos consideraron importante que reuniera un centro de atención primaria. Además, dichos aspectos quedaban agrupados en dimensiones.
Fase cuantitativa
Se desarrolló durante el año 2000. Con los aspectos identificados en la fase cualitativa se elaboró un cuestionario, en el que se pedía que el participante valorara, mediante una escala de puntuación por intervalo de 1 (nada importante) a 10 (muy importante), la importancia que concedía a cada uno de los ítems. El cuestionario se envió a todos los directivos de ambas DAP y a un profesional sanitario y un profesional de admisiones de cada área básica. Se distribuyeron en total 136 cuestionarios, con sobre para la respuesta y carta de presentación, 52 a directivos (incluidos los DAP), 42 a asistenciales y 42 a atención al cliente. Se hizo un recordatorio telefónico a todos los participantes.
Con los resultados de la encuesta se pudo elaborar los listados ordenados por la puntuación media obtenida en cada ítem del conjunto de los participantes, y también según estamento, función (directivos y asistenciales y atención al cliente) y sexo de los mismos.
A partir de los primeros resultados se seleccionaron las preguntas que presentaban una distribución bimodal en la respuesta, y se realizó un segundo envío exclusivamente con dichas preguntas.
Mediante la rho de Spearman se compararon dichos listados. En el listado general se llevó a cabo un análisis de componentes principales exploratorio, con el fin de respaldar estadísticamente las dimensiones definidas en el análisis de contenido.
Resultados
Comparecieron 9 personas al grupo de gestores, 8 al de sanitarios de Reus 8, 8 al de sanitarios de Tarragona y otras 8 al de atención al cliente. Los participantes cumplían los requisitos de selección.
El grupo de gestores identificó 50 aspectos a valorar; el de sanitarios de Reus, 54; el de Tarragona, 53, y el de atención al cliente, 39. Tras eliminar los que eran similares quedaron 133 aspectos a valorar.
El análisis de contenido agrupó en 5 dimensiones o factores: estructura, organización, profesionales, cartera de servicios y gestión directiva. Estas 5 dimensiones pueden desagregarse en 9 o finalmente en 15 (tabla 1), que muestran cuáles son los aspectos principales incluidos en cada uno de los diferentes niveles.
Del cuestionario se recogieron 107 respuestas (porcentaje de respuesta del 78,6%) de las que 42 procedían de directivos, 29 de asistenciales y 35 de admisiones, más una de procedencia desconocida. Por estamentos, contestaron 36 médicos, 29 enfermeros y 30 administrativos, más 12 no identificados.
Para la segunda ronda se identificaron 9 preguntas que presentaban una curva bimodal en la distribución de las respuestas (tabla 2). Se recogieron 110 respuestas (80,8%). Los resultados no presentaron diferencias estadísticamente significativas con los de la primera ronda en cuanto a la comparación de la puntuación media obtenida para cada una de las preguntas, por lo que en el estudio definitivo se incluyeron los resultados de la primera ronda.
Con las respuestas obtenidas se elaboró el listado priorizado de los aspectos que se valoran en un centro de salud. Se elaboraron un listado general y los correspondientes a los distintos estamentos, sexos y edades. La rho de Spearman no mostró diferencias entre los listados.
Finalmente, el análisis factorial exploratorio se llevó a cabo para 4 factores y no resultó coherente (había menos de un caso por cada variable), por lo que no se siguió adelante.
Discusión
La metodología utilizada parece la más indicada para alcanzar los objetivos del estudio. El diseño, con una fase de «exploración de la agenda» con métodos cualitativos y una fase de valoración con métodos cuantitativos, está extendiéndose en la actualidad7,16 como uno de los adecuados para estudios de opiniones.
Por lo que se refiere a la fase cualitativa, es razonable pensar que se obtuvo toda la información de interés sobre el tema, ya que se seleccionó a los participantes de manera que estuvieran presentes las diferentes maneras de concebir la organización, y los grupos sólo se cerraron cuando se apreció saturación de la información. Sin embargo, el estudio cuantitativo, aunque para obtener el listado general presenta el suficiente número de casos, no permite analizar los subgrupos con una potencia adecuada. El alto índice de respuesta de los gestores puede también sesgar los resultados finales. Por el contrario, la presencia de médicos, enfermeros y administrativos está bien compensada.
En el análisis de contenido se optó en un primer nivel por un modelo con 5 dimensiones, ya que conceptualmente es sencillo y próximo a la realidad (la estructura, la organización, los profesionales y los servicios, más la gestión directiva al tratarse de cliente interno), y ya lo habíamos utilizado en un estudio similar sobre el cliente externo7. El desdoblamiento en un segundo y un tercer niveles permite una organización más pormenorizada de las dimensiones principales. Dentro de «estructura», y en concreto de «dotación de personal», se decidió incluir el aspecto «Los profesionales disponen de suficiente tiempo para atender a cada persona según sus necesidades» (número 5), por considerar que la respuesta a ese problema viene más de una dotación suficiente de personal que de mejoras organizativas, aunque no se pueda negar la influencia de dichas medidas en la mejora de la gestión del tiempo. Sin embargo, el aspecto «Se dispone de asistente social en el centro» (número 85) se incluyó en los «servicios asistenciales» de la «cartera de servicios», ya que la disyuntiva está entre disponer o no disponer de dichos servicios, y no en el número necesario de dichos profesionales.
En cuanto a los resultados, los 10 aspectos mejor puntuados pueden representar una síntesis de las expectativas ideales de los profesionales de primaria: unos profesionales que trabajan en equipo (aspecto 10), motivados (aspecto 3) y dotados de los medios necesarios por sus directivos (aspecto 6), con conocimientos (aspecto 9) y el tiempo necesario para tratar a sus pacientes (aspecto 5) en un ambiente de confianza (aspecto 2), buen trato (aspecto 8) e intimidad (aspecto 1), en un centro accesible (aspectos 4 y 7). Si se analizan los 39 aspectos que puntuaron por encima de 8,50 (tabla 3), se observa que «actitudes» es la dimensión que presenta mayor porcentaje de aspectos incluidos entre esos 39; de los 18 aspectos relacionados con las actitudes, 11 de ellos (un 61%) obtienen una puntuación superior a 8,50. La «gestión directiva» coloca 11 aspectos de los 21 identificados en esa dimensión (un 52%) por encima de dicha puntuación. La tercera dimensión más valorada son los «conocimientos», que colocan dos de los 5 aspectos identificados (un 40%) por encima de los 8,50 puntos.
Starfield et al11, en un estudio referido a médicos del área geográfica de Washington DC, estudiaron la valoración que los profesionales hacían de las características que definen a la atención primaria y encontraron que en los médicos que recibían sus ingresos por capitación el aspecto más valorado eran los «servicios que se proveen», mientras que los que recibían ingresos por acto valoraban principalmente la «integración de cuidados». Los aspectos relacionales fueron valorados en cuarto y tercer lugar, respectivamente, sobre un total de 9 factores.
Por su parte, Mira et al13 interrogaron a los profesionales sobre qué creían que valoraban más los clientes, a partir de un listado de 82 aspectos definidos por clientes y profesionales. El aspecto más valorado fue «Que el médico resuelva eficazmente los problemas de salud del paciente», que en nuestro caso ocupa el puesto 24. El segundo puesto correspondió a «Que el paciente reciba un trato correcto en la consulta del médico», que en nuestro caso ocupa la octava posición. Los tres aspectos siguientes no aparecen entre los aspectos identificados en nuestros grupos.
En la dimensión «actitudes» hay algunas respuestas que vale la pena señalar. Parece que existe un fuerte deseo de que el trabajo se realice en equipo, a pesar de las dificultades que entraña17. Así, «La unidad básica médico-enfermero» y «Los profesionales trabajan en equipo» se valoran muy bien, ya que ocupan los puestos 10 y 16, respectivamente. Artells14 encontró que el 52,5% de los profesionales encuestados consideran que los servicios debe prestarlos un equipo multidisciplinario coordinado por un médico. En otro orden de cosas, se considera positivo que «Los profesionales escuchan, informan y negocian», que ocupa el puesto 33, pero parece ser que solamente se valora bien si convencen en la negociación, ya que «Los profesionales son capaces de aceptar propuestas de los pacientes» baja hasta el puesto 81. En nuestro ya citado estudio sobre clientes externos7 encontramos un gran paralelismo; los pacientes sitúan en el puesto 5 (sobre 60) el aspecto «Los profesionales te escuchan, te atienden», mientras que relegan al 49 «Los profesionales respetan las decisiones de los pacientes». Tambien Torio y García12 encuentran que tanto pacientes como profesionales valoran poco que el profesional aconseje y el paciente decida. Parece evidente que la toma de decisiones compartida16 presenta sutilezas importantes: los pacientes quieren tener voz y ser escuchados, pero parecen dejar la decisión final en manos de su médico de cabecera. En todo caso, al valorar las posiciones que ocupan los distintos aspectos de la lista, ha de tomarse en consideración que las puntuaciones fueron altas en general, ya que hay 80 aspectos valorados por encima de 8 sobre 10, y 111 aspectos por encima de 7.
En la tabla 2 se reflejan los aspectos en los que la atención primaria estaría dividida en sus opiniones. Enfermería generalista frente a especializada era, desde luego, un dilema anunciado desde el momento en que se identificaron en el grupo de profesionales de Tarragona. Aparecen 5 servicios que son rechazados o solicitados: asistencia social, atención psicológica, atención a drogodependencias, radiología y laboratorio en el centro. Finalmente, la información a los clientes y el interés por las culturas de grupos minoritarios revelan que en nuestro trabajo coexisten dos sensibilidades bien distintas sobre la sociedad.
En conclusión, los profesionales sanitarios parecen valorar principalmente los aspectos que tienen que ver con las actitudes hacia los pacientes y hacia los compañeros de equipo, así como con la gestión directiva. Los resultados discrepantes obtenidos en otros estudios, aunque presentaban enfoques con diferencias relevantes, hacen pensar que, como en el caso de los pacientes7, los resultados de este tipo de estudios no deben extrapolarse a otras situaciones o empresas con diferente cultura. Continuar la investigación en este campo nos ha de permitir llegar a lo que hay de común entre las organizaciones, además de a conocer mejor las situaciones locales. Sin embargo, su valor para la gestión directiva queda fuera de toda duda, y los gestores deben tomar buena nota de las aspiraciones de los profesionales para los que trabajan.
De la misma manera, la investigación en este ámbito permite identificar aspectos que vale la pena seguir estudiando, como puede ser el de la toma de decisiones compartida, o poner en evidencia las diferentes sensibilidades de los profesionales sanitarios sobre aspectos organizativos o sociales relevantes.
Correspondencia: Fernando Palacio. C/ Mañueta, 2, 2.º D. 31001 Pamplona (Navarra). España. Correo electrónico: fpalacio2001@yahoo.es
El estudio ha sido financiado parcialmente con la beca FIS 99/1154.
El presente estudio forma parte de otro más amplio en el que también se estudiaron las expectativas de los pacientes. En el último congreso de la SEMFyC y de la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA) se presentaron resultados parciales del estudio.
Manuscrito recibido el 28 de octubre de 2002.
Manuscrito aceptado para su publicación el 20 de enero de 2003.
