Introducción
La cirugía menor realizada desde atención primaria comprende el conjunto de procedimientos en los que se aplica una serie de técnicas quirúrgicas sencillas, de corta duración, que se realizan habitualmente en tejidos superficiales y/o accesibles, que suelen precisar anestesia local y cuya realización conlleva un bajo riesgo y unas mínimas complicaciones posquirúrgicas1. Diferentes aspectos han potenciado el desarrollo de esta actividad, como la fácil accesibilidad por parte del paciente, la necesidad de reducir las listas y los tiempos de espera en las consultas de especialidades, el abaratamiento de los costes, la satisfacción de los usuarios, e incluso el propio enriquecimiento de la actividad asistencial del médico de familia.
De entrada, las lesiones que se intervienen en atención primaria son de carácter benigno. En la mayoría de los casos en los que se sospecha una lesión maligna estaría indicada la derivación al especialista. Sin embargo, muchos tumores de piel son frecuentemente tratados en atención primaria2 porque se extirpa la lesión sin sospechar su malignidad3.
Material y métodos
El Centro de Salud de Rochapea abarca una población aproximada de 18.500 personas mayores de 14 años, con 10 cupos de medicina general. Cuatro médicos de familia practican la actividad de cirugía menor, abierta a toda la población, desde el año 1998. Los pacientes intervenidos son derivados por el facultativo correspondiente con un sistema de cita previa tras explicar la técnica que se va a utilizar y dar el consentimiento informado verbal y escrito.
Planteamos un estudio descriptivo retrospectivo que analiza los datos de todas las intervenciones de cirugía menor realizadas en nuestro centro en los años 1999-2001. Realizamos la recogida de datos a partir de los libros de registro de cirugía menor del centro y de los informes remitidos desde el servicio de anatomía patológica de nuestro hospital de referencia (Hospital Virgen del Camino), y estudiamos las siguientes variables: sexo, edad, diagnóstico clínico, técnica utilizada, número de lesiones, número de diagnósticos, diagnóstico anatomopatológico, afección de bordes, existencia de displasia y localización.
Encontramos 11 lesiones malignas y 27 con signos de displasia en 682 lesiones remitidas al servicio de anatomía patológica, que incluyen todas las lesiones extirpadas exceptuando 250 muestras correspondientes a quistes epidérmicos o triquilemales, lipomas, molluscum, verrugas vulgares, uñas y lesiones en las que no constaba ningún diagnóstico en el informe de anatomía patológica. Excluimos estos diagnósticos por considerar que no tienen potencial de malignidad, limitándonos principalmente al estudio de lesiones pigmentadas. Aunque la actividad de cirugía menor en nuestro centro abarca también a pacientes pediátricos, en nuestro estudio no hemos incluido este grupo de edad, precisamente por el carácter no maligno de las lesiones que presentan (verrugas vulgares y molluscum).
El análisis estadístico de los datos ha sido realizado mediante el programa estadístico SPSS.
Resultados
Displasias
Más de la mitad de las 27 lesiones con displasia (55,6%), eran nevus compuestos. El otro gran porcentaje (26%) corresponde a nevos que ya se diagnostican como displásicos. Encontramos también un nevo intradérmico, un nevo de Spitz y dos queratosis actínicas. En una de las lesiones no constaba el diagnóstico anatomopatológico; se remitió como queratosis actínica con material insuficiente para el diagnóstico, pero en la descripción anatomopatológica de los fragmentos enviados se describían signos de displasia (fig. 1).
Figura 1. Distribución de los diagnósticos anatomopatológicos por sexo.
Más del 60% de los casos encontrados corresponden a mujeres. La distribución por grupos de edad muestra un claro predominio de lesiones entre los 15 y 44 años de edad (fig. 2). En uno de los casos no encontramos registrada la edad del paciente.
Figura 2. Distribución de las displasias por grupos de edad y sexo.
En nuestra población total encontramos un 59% de mujeres y un 52,5% de muestras de pacientes entre 15 y 44 años de edad.
El 44% de las lesiones displásicas, sobre todo a expensas de nevos intradérmicos, compuestos y displásicos, estaba localizado en la espalda, seguido de un 15% en las extremidades superiores. Los dos casos de queratosis actínica con displasia se hallaron en las zonas más expuestas al sol, en la cara y el cuero cabelludo. En la población total, el mayor porcentaje de lesiones se extirpó en el cuello (22%), seguido de la espalda (18%) y la cara (10%)
La técnica más empleada ha sido la escisión fusiforme, seguida de la escisión circular. La mayoría de las lesiones con diagnóstico prequirúrgico de nevos intradérmico, compuesto o displásico, fue extirpada mediante escisión fusiforme. La única lesión en la que se empleó el curetaje fue una queratosis actínica localizada en la cara. La extirpación mediante punch se utilizó en dos casos de nevos intradérmicos. En cuanto a la localización donde se emplearon las distintas técnicas, observamos que la escisión fusiforme fue empleada en el cuello, la cara anterior del tórax, el abdomen y los pies, pero sobre todo en la espalda y las extremidades superiores. En el registro de dos de las lesiones no consta qué técnica se utilizó.
Nueve de las 27 muestras (33,3%) presentaban una afección de los bordes quirúrgicos. Las técnicas en las que aparecen con más frecuencia los bordes con lesión son la escisión circular y el punch, mientras que con la escisión fusiforme se obtuvo el mayor porcentaje de bordes libres (tabla 1). La localización de las lesiones que se extirparon con afección de bordes es muy variada. La mayor parte de las lesiones que no tienen bordes afectados se localizan en la espalda y las extremidades superiores, lo que podría deberse a que en estas localizaciones se ha empleado más la escisión fusiforme.
En las 682 intervenciones de la población total la técnica más utilizada fue el rebanado (42,8%) seguido de la escisión fusiforme (24%). Encontramos un 60% de lesiones en las que no procede considerar la afección de bordes (rebanados, curetajes...), un 29% de bordes limpios y un 10% de bordes con lesión.
La concordancia obtenida fue de un 44%: en 12 de las 27 lesiones coincidía el diagnóstico clínico con el anatomopatológico. El mayor porcentaje de concordancia clinicopatológica lo encontramos en los nevos displásicos. En los demás casos no hay constancia en el diagnóstico clínico de la sospecha de displasia. También encontramos otros diagnósticos de remisión, como nevo intradérmico, queratosis actínica, pólipo fibroepitelial, pápula fibrosa, histiocitoma y cuerno cutáneo. La mayor parte de las lesiones discordantes corresponde a nevos compuestos que se remitieron como nevos intradérmicos. El resto de las discordancias son casos aislados que se muestran con detalle en la tabla 2.
Lesiones malignas
Las 11 lesiones malignas corresponden a 5 carcinomas basocelulares, 3 melanomas, un carcinoma espinocelular, un caso de enfermedad de Bowen y un carcinoma verrucoso.
Más del 60% de las lesiones malignas aparecían en mujeres. Ninguno de los tres melanomas detectados correspondía a varones. El grupo de edad en el que encontramos más casos de lesiones malignas es el de 45-64 años, sobre todo a expensas de carcinomas basocelulares (fig. 3).
La espalda ha sido la localización más frecuente de lesiones malignas, con un porcentaje del 36% (4 de las 11 lesiones, que corresponden a carcinomas basocelulares y a un melanoma), seguida de la cara, donde encontramos carcinomas basocelulares y uno espinocelular, y de las extremidades inferiores. Encontramos un melanoma en la extremidad superior y otro en el pie.
Todas las lesiones malignas que hemos encontrado se han extirpado mediante escisión fusiforme, excepto un carcinoma basocelular localizado en la frente con diagnóstico prequirúrgico de granuloma piógeno, que se extrajo con un punch. En todos los casos en los que se realizó una escisión fusiforme los bordes quirúrgicos aparecieron libres de lesión. La lesión extirpada con punch también tenía los bordes libres.
En sólo 2 de las 11 lesiones coincidía el diagnóstico clínico con el anatomopatológico, por lo que la concordancia es del 18%. Tres de las lesiones extirpadas tenían un diagnóstico clínico de malignidad. Se trataba de dos carcinomas basocelulares y un cáncer espinocelular con posterior diagnóstico anatomopatológico de cáncer verrucoso. Ninguno de los melanomas se remitió con esa sospecha clínica. Uno de ellos se diagnosticó como nevo displásico, los otros dos como intradérmicos. El resto de las lesiones malignas tampoco se sospecharon, y se establecieron diagnósticos clínicos de nevos intradérmicos (que correspondían a un caso de enfermedad de Bowen, un carcinoma basocelular y dos melanomas), queratosis seborreica y granuloma piógeno, que se confirmaron como carcinomas basocelulares y cuerno cutáneo, que resultó ser un carcinoma espinocelular (tabla 3).
Discusión
En nuestro centro enviamos todas las lesiones extirpadas al servicio de anatomía patológica. Después de revisar la bibliografía encontramos diferentes opiniones ante el dilema de la adecuada remisión al anatomopatólogo. Por un lado, advertimos la posibilidad de remitir únicamente las lesiones con un diagnóstico dudoso o con sospecha de malignidad4,5 y, por otro, la de remitir todas las muestras obtenidas tras la cirugía6-8.
Recomendamos enviar al servicio de anatomía patológica todas las lesiones, ya que en ocasiones, tal como describimos en nuestro estudio, incluso las lesiones de diagnóstico en principio evidente o con clara apariencia de benignidad han resultado malignas o con un potencial de malignidad8,9.
Observamos que la concordancia obtenida en nuestra revisión, un 44% en las displasias y un 18% en las lesiones malignas, es claramente inferior a la que encontramos en la bibliografía referente a la cirugía menor en atención primaria. Sabemos que la concordancia está muy condicionada tanto por el porcentaje de remisión de piezas a anatomía patológica como por el tipo de patología atendida4. Hemos encontrado cifras de concordancia clinicoanatomopatológica que oscilan entre el 63 y el 84%4,6,10,11. Al referirse estos datos al total de las lesiones extirpadas en atención primaria, sin hacer distinciones entre lesiones displásicas o malignas, creemos que estos porcentajes no son comparables. No hemos encontrado en la bibliografía estudios que describan la concordancia exclusivamente de lesiones displásicas. Sí hemos encontrado algunas referencias sobre melanomas extirpados en atención primaria en las que el diagnóstico clínico coincidía en un 9-17% de los casos12,13. En nuestro estudio, la baja concordancia clinicopatológica es en cierta forma previsible, y apoya el hecho de que la mayor parte de estas lesiones no son sospechadas y se extirpan, en general, sin sospecha de malignidad.
Hemos encontrado también algunos casos en los que sí se sospechaba que podía haber cierto grado de displasia o indicios clínicos de una lesión maligna (dos carcinomas basocelulares y uno espinocelular), y aun así fue extirpada la lesión. A partir de estos casos podríamos debatir la conveniencia de derivar al paciente al especialista ante cualquier duda de potencial agresividad10, o extirpar estas lesiones en atención primaria. Consideramos que las lesiones con sospecha de displasia sí pueden tratarse en nuestro medio, siempre y cuando se realice con una técnica adecuada que permita un margen libre de lesión y con un adecuado seguimiento posterior del paciente y un control de otras posibles lesiones. Las lesiones con indicios iniciales de malignidad, según el Protocolo de cirugía menor de atención primaria14 que seguimos en el Servicio Navarro de Salud, son un claro factor condicionante de la intervención ya que, en principio, en ese caso se debería derivar al paciente al especialista. Sin embargo, creemos que, sólo en determinadas ocasiones, sí podría ser conveniente el tratamiento desde atención primaria. Nos referimos a casos valorados siempre de manera individualizada, influidos por factores como la edad avanzada del paciente o con una limitada calidad de vida, con lesiones malignas pero de pequeño tamaño y un bajo grado de agresividad, etc.
En muchos casos la extirpación de lesiones en cirugía menor en atención primaria va acompañada de una resección incompleta de la lesión7. La afección de bordes es más frecuente en muestras de tumores remitidas desde atención primaria que desde el especialista13. En nuestro estudio, en ninguna de las lesiones malignas extirpadas estaban afectados los bordes quirúrgicos, mientras que en 9 de los casos de displasia sí lo estaban. Hemos observado que la mayor parte de estos casos corresponde a lesiones en las que no se sospechaba malignidad y que se extirparon con técnicas que, en general, no nos permiten un margen libre suficientemente amplio en los bordes de la lesión. El empleo de técnicas como la escisión fusiforme ante lesiones que puedan tener un potencial de malignidad nos permite obtener un margen adecuado de piel sin lesión. Para ello, deberíamos tener siempre presente esa posibilidad de malignidad, sobre todo en las lesiones pigmentadas15. También sería necesario realizar un esfuerzo y mantener un compromiso de formación por parte de los médicos que llevan a cabo la cirugía menor16, tanto en las habilidades técnicas como en las diagnósticas, ya que en muchos de los estudios realizados sobre la cirugía menor en atención primaria se detectan necesidades de mejora7,17 y una falta de conocimientos sobre el reconocimiento y el diagnóstico de lesiones tumorales18,19.
Aún nos quedan muchos aspectos pendientes de analizar en esta población de pacientes con lesiones malignas y premalignas de nuestro centro, tanto los relacionados con el seguimiento posquirúrgico de los pacientes, el resultado estético de la intervención, las complicaciones a corto y largo plazo, la valoración de otras lesiones o la aparición de lesiones nuevas y el control de la derivación al especialista, como los que atañen al grado de satisfacción de los pacientes ante su intervención de cirugía menor en su centro de atención primaria, realizada incluso en algunas ocasiones por su propio médico de cabecera.
