Sres. Directores: He leído el artículo de Iglesias M et al publicado en su Revista, sobre los costes de la atención a la hipercolesterolemia (HC)1, en el que se recomienda valorar previamente a la inclusión de nuevas actividades preventivas el incremento de trabajo y recursos que suponen, y me gustaría hacer algunas consideraciones. En el Centro de El Carmel, según los autores, se incluye en el protocolo de HC a los mayores de 40 años con colesterol total (CT)>240 mg/dl, recomendándoles un seguimiento semestral si está bien controlado por médico y enfermera.
Antes de valorar el incremento de trabajo y la necesidad de más recursos en actividades como la atención de la HC, debemos preguntarnos sobre la eficiencia de dicha actividad. En un reciente estudio, el coste-efectividad del tratamiento farmacológico hipolipemiante más eficiente fue menor de 5 millones de ptas. por año de vida ganado en los varones que presentaban una concentración de CT>300 mg/dl y tenían menos de 65 años; en las mujeres, el coste-efectividad es menor de 10 millones de ptas. por año de vida ganado en las que presentan CT>340 mg/dl y tienen menos de 65 años2. Estos costes por año de vida ganado son, en general, muy superiores a los de otras actividades preventivas sobre factores de riesgo cardiovascular3.
La mayor parte de la población adulta presenta alguno de los factores de riesgo cardiovascular clásicos. En una muestra de trabajadores granadinos, sólo el 2,8% de los varones y el 11,6% de las mujeres estaban libres de ellos4. Si a todas las personas que tienen algún factor de riesgo cardiovascular las incluimos en programas de salud haciendo que nos visiten periódicamente, realmente tendremos asegurado nuestro futuro; nos habremos creado muchos «clientes».
La atención y preocupación actual en relación con alguno de los factores de riesgo cardiovascular, como la HC, creo que es excesiva y lleva a una medicalización innecesaria de la población. El etiquetar de enfermos a personas que se encuentran perfectamente bien, conlleva con frecuencia ansiedad y preocupación por la salud, e incrementa el contacto innecesario (y a veces peligroso) con el sistema sanitario. Como señalan Skrabenek y McCormick, deberíamos hablar de marcadores de riesgo en vez de factores de riesgo, ya que éstos se asocian con una variación de la probabilidad de desarrollar la enfermedad pero no tienen necesariamente una relación causal con ella5.
Actualmente están viendo la luz diversos estudios sobre la efectividad del tratamiento hipolipemiante en la enfermedad coronaria. El estudio 4S lo ha demostrado para la sinvastatina en la prevención secundaria de los pacientes con coronariopatía6. Recientemente en el estudio WOS (New England Journal Medicine 1995; 333: 1.301-1.307), la pravastatina se ha mostrado útil en la prevención primaria de la enfermedad coronaria en varones de 45-64 años con un CT medio de 272 mg/dl. Estos resultados son sin duda muy importantes, pero no podemos extrapolarlos hoy día a otros grupos de edad, sexo, o inferior nivel de CT.
Habitualmente la identificación de un factor de riesgo cardiovascular nos lleva a considerarlo como un problema de salud. De aquí a considerar a la persona que le presenta como un enfermo, hay sólo un paso. Así, una persona con un CT de 240 mg/dl se nos puede convertir en un «colesterolópata». Una cosa es hacer recomendaciones generales sobre la dieta, el ejercicio físico, o el control del peso, y otra medicalizar a pacientes sanos porque tengan ligeramente alto el CT (controles, análisis, medicamentos...).
Antes de proponer actividades preventivas y/o recomendar intervenciones, previo a la estimación de la carga asistencial que producirán, debemos valorar la evidencia científica respecto a la mejora en el resultado de la atención sanitaria de las actividades que vayamos a ofertar y el coste que tendrán.
