Los escenarios de utilidad de los péptidos natriuréticos

Sr. Director:

Hemos leído el artículo de J.M. Lobos Bejarano et al.¹ publicado en su revista, donde se llega a la conclusión de que el péptido natriurético tipo B (BNP) puede ser de utilidad en el diagnóstico precoz de la disfunción sistólica ventricular izquierda en pacientes de alto riesgo de presentar insuficiencia cardíaca, aportando con ello una nueva utilidad a la determinación del BNP, que se uniría a su papel en el diagnóstico diferencial de la disnea aguda en urgencias y su utilidad en la monitorización terapéutica y evolutiva de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. En este sentido, nuestro grupo de trabajo analizó con los datos del registro Epidemiology Acute Heart Failure Emergency (EAHFE)² el valor pronóstico del BNP en 662 pacientes con insuficiencia cardíaca aguda (ICA) atendidos en 9 servicios de urgencias hospitalarios³, con unos resultados que muestran, para un valor de corte de 5.180 pg/ml de la fracción N-terminal del pro-BNP, un poder discriminativo moderado, pero estadísticamente significativo, para la mortalidad intrahospitalaria (área bajo la curva [AUC] 0,75, p < 0,001) y a 30 días (AUC 0,71, p < 0,001) y nulo para la reconsulta (AUC 0,50, p = 0,92). Analizando el grupo de pacientes al que se dio el alta directamente desde urgencias, los resultados fueron similares, con lo que concluimos que el BNP es útil para predecir la mortalidad de un paciente concreto por ICA. Sin embargo, en un análisis posterior, analizamos si el hecho de poder determinar el BNP en urgencias a los pacientes con ICA en comparación con el hecho de no poder hacer esta determinación tenía también valor pronóstico⁴; nuestros resultados sobre 2.423 pacientes con ICA muestran una mortalidad intrahospitalaria del 7,2%, y una mortalidad y reconsulta a los 30 días del 8,1 y del 24%, respectivamente. La determinación de BNP no se asoció, en aquellos pacientes en los que se llevó a cabo, a un mejor pronóstico en la mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días, ni a una reducción de la reconsulta a los 30 días siguientes, incluso en el grupo de los pacientes a los que se dio el alta directamente desde urgencias, fue superior la reconsulta a los 30 días en aquellos pacientes en que sí se realizó el BNP. Con ello concluimos que si bien la determinación del BNP tiene valor pronóstico en un individuo concreto que consulta por ICA en urgencias, dicho valor pierde su interés ante el hecho de que en los pacientes en los que no se determina este BNP el pronóstico es similar. Pensamos que el valor que tiene la determinación del BNP en el diagnóstico precoz de disfunción sistólica ventricular izquierda en pacientes de alto riesgo de presentar insuficiencia cardíaca pierde su interés si dicha determinación no tiene un impacto en la supervivencia de estos pacientes, como nos ha pasado con el BNP en la ICA atendida en urgencias, si bien es una línea de investigación muy interesante, pero por otra parte difícil de valorar dado que, como bien dice el autor, muchos pacientes presentan hipertensión en tratamiento con IECA, un fármaco con un importante impacto en la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica⁵. A esto se añade el hecho de que según las recomendaciones actuales la insuficiencia cardíaca sin síntomas (estadios A y B) únicamente se debe de tratar con control de los factores de riesgo cardiovascular y con IECA o ARA-II, por lo tanto deja poco margen para la optimización terapéutica⁶.