El CDC1 ha definido la exposición ocupacional de riesgo para la infección por VIH como una herida percutánea (por ejemplo, pinchazo con aguja o incisión con objeto cortante), el contacto de mucosas o el contacto cutáneo (especialmente si la piel está agrietada, erosionada o con dermatitis, o si el contacto es prolongado o afecta una zona extensa) con sangre, tejidos u otros fluidos corporales como: a) semen, secreciones vaginales y otros fluidos contaminados con sangre, ya que estas sustancias se han implicado en la transmisión del VIH; b) fluidos cerebrospinal, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico, porque todavía no se ha determinado su riesgo de transmitir el VIH, y c) muestras de laboratorio que contengan VIH, cuando se manipulan durante el trabajo.
El riesgo de que un trabajador sanitario se infecte por el VIH tras una exposición percutánea ocupacional es del 0,2% (IC 95%, 0,1-0,5%)2. No obstante, ésta es una estimación media, y se ha visto que ciertos factores se asocian a un mayor riesgo de infección3:
Cuando la exposición implica una cantidad grande de sangre.
Cuando la sangre procede de un paciente con enfermedad terminal.
El riesgo de seroconversión tras la exposición a sangre infectada de mucosas o piel es aproximadamente del 0,1% y < 0,1%, respectivamente4.
Como posible profilaxis tras una exposición, se han propuesto múltiples medidas. No obstante, se deberían seguir las pautas de tratamiento local habituales; medidas extraordinarias, como la aplicación de agentes cáusticos, podrían ser perjudiciales y no han demostrado prevenir la transmisión de patógenos a través de la sangre5. Y como posibilidad de tratamiento sistémico, los medicamentos que han demostrado una mayor efectividad en personas infectadas por VIH son los inhibidores de la transcriptasa inversa, caso de la zidovudina (AZT). No obstante, su eficacia como profilaxis postexposición no ha podido ser demostrada en ningún ensayo clínico controlado con placebo, por la gran cantidad de trabajadores expuestos que requeriría. Por ello hay algún autor que se manifiesta en contra de su administración habitual. Igualmente se desconoce su potencial teratogenicidad y mutagenicidad en seres humanos y la posible toxicidad a largo plazo en personas no infectadas por el VIH4,6. Además, ha fallado en prevenir la infección por VIH en al menos 8 trabajadores sanitarios2. Sin embargo, hay indicios de que pueda ser eficaz como profilaxis en determinadas circustancias, habiéndose visto en un estudio de casos y controles que la utilización de AZT tras la exposición puede ser protectora, reduciendo el riesgo de infección entre los trabajadores sanitarios en un 79% (IC 95%, 43-94%)3.
Tras una exposición, se debería informar al paciente origen sobre este hecho, y pedirle consentimiento para hacerle un test de VIH. Y si padece sida, es VIH + o rechaza el estudio, se debería evaluar clínica y serológicamente al trabajador para la infección por VIH tan pronto como sea posible (valoración de base), y si es seronegativo se debería revaluar periódicamente durante un mínimo de 6 meses (por ejemplo, tras 6 semanas, 12 semanas y 6 meses postexposición) para ver si se produce infección por VIH5. Raramente se da entre los trabajadores sanitarios una seroconversión tardía (primera aparición de Ac anti-VIH más allá de los 6 meses tras la exposición), por lo que no suele indicarse continuar los análisis rutinarios después de los 6 meses7.
En cuanto a la recomendación de profilaxis con AZT, aunque en la literatura se puede observar la utilización de diversas pautas de tratamiento, y no hay datos definitivos sobre la dosis adecuadas, se ha visto que 500-600 mg/día son igual de efectivas y menos tóxicas que dosis mayores8, existiendo recomendaciones de dar 100 mg/4 h o 200 mg/8 h9. Lo habitual es que se administren durante 4-6 semanas.
Debería evitarse administrar profilaxis a mujeres embarazadas o que estén dando lactancia2,7, aunque por el momento no se hayan descrito efectos adversos fetales.
El protocolo de recomendación de quimioprofilaxis con AZT tras una exposición, seguido en el Hospital General de San Francisco2, es el que se muestra en la tabla 1.
El trabajador debería ser informado sobre los beneficios y riesgos de la profilaxis en su situación. Si escoge tomar AZT, debería hacerse cada 2 semanas una monitorización de síntomas y de signos, y hemograma y funciones hepática y renal para detectar toxicidad, y si está indicado disminuir las dosis o suprimirlas7.
Al aconsejar al trabajador, se le debería informar de la relativa alta frecuencia de efectos secundarios y de cuáles son éstos, y de la necesidad de realizarse controles clínicos y de laboratorio cada 2 semanas mientras dure la profilaxis. Además habría que comentarle la posibilidad que existe de seroconversión retardada, de presentación de virus resistentes y de reacciones tóxicas tardías. También hay que resaltar que iniciar profilaxis no implica tener que continuarla hasta el final10.
El trabajador debería declarar cualquier enfermedad aguda que le ocurra durante el seguimiento, especialmente fiebre, exantema, mialgia, fatiga, malestar o linfadenopatía, que podrían ser indicativas de infección aguda por VIH o efectos secundarios de la medicación. Durante el período de seguimiento, especialmente las primeras 6-12 semanas, el trabajador debería seguir las normas para prevenir la transmisión del VIH, que incluyen no donar sangre, semen u órganos, tomar precauciones durante el coito y evitar la lactancia5.
Durante todo el seguimiento, es vital proteger la confidencialidad del trabajador y del paciente origen.
Se recomienda iniciar la profilaxis lo antes posible, preferiblemente en la primera o en las dos primeras horas tras la exposición4, y no se suele recomendar si han pasado más de 72 horas desde la exposición2, aunque algún autor piensa que puede tenerse en cuenta incluso transcurrido más tiempo (por ejemplo, 1-2 semanas) si la exposición es de alto riesgo4.
El Servicio de Salud Pública Americano ha publicado unas recomendaciones provisionales4, en las que además de la AZT incluye la utilización de otros medicamentos (lamivudina [3TC] e indinavir [IDV]) como profilaxis postexposición ocupacional en trabajadores sanitarios, aunque reconoce que hasta ahora la AZT es el único fármaco del que existen datos que apoyan su eficacia para esta indicación. Estas recomendaciones se detallan en la tabla 2.
Las dosis recomendadas en este régimen son:
AZT: 200 mg/8 h.
3TC: 150 mg/12 h.
IDV: 800 mg/8 h (si no se dispone de IDV se puede usar saquinavir, 600 mg/8 h).
Todos los regímenes se aplican durante 4 semanas.
Efectos adversos e interacciones
La AZT puede producir anemia, granulocitopenia, cefalea, náuseas, insomnio, mialgias, neurotoxicidad, y raramente hepatitis, ulceración esofágica, edema macular, miopatía y miocardiopatía9. Pero parece que son menos frecuentes en personas con buena inmunidad, caso de los trabajadores sanitarios expuestos6.
En trabajadores sanitarios sometidos a profilaxis con AZT tras una exposición ocupacional, Puro11 observó que un 56% presentaron al menos un efecto secundario. Los efectos más comunes, de más a menos frecuentes, fueron náuseas, astenia, vómitos, cefalea y dolor gastrointestinal, de forma similar a lo observado por Tokars12. Y en el 90% de los casos comenzaron en los primeros 10 días de aplicar la profilaxis, y todos remitieron unos pocos días tras la suspensión de la misma. No hubo efectos secundarios en quienes sólo recibieron 500-800 mg/día de AZT.
Los fármacos que inhiben la glucuroniltransferasa aumentan los riesgos de toxicidad. Incluyen paracetamol, aspirina, indometacina y probenecid. También deben usarse con gran precaución fármacos nefrotóxicos u otros citotóxicos y los que afecten a leucocitos y hematíes.
La acción de la AZT es antagonizada por la timidina4.
La rifampicina puede disminuir sus concentraciones plasmáticas.
La claritromicina puede interferir su absorción.
La asociación con ganciclovir puede aumentar su toxicidad hemática.
La asociación con aciclovir puede incrementar la neurotoxicidad8,9.
No se conocen los efectos a largo plazo de la AZT, administrada en el embarazo, ni para la mujer ni para el feto13.
La AZT inhibe ADN-polimerasas humanas que se requieren para la replicación mitocondrial. De ahí sus potenciales efectos mutagénicos, carcinogénicos y teratogénicos, y sus posibles efectos sobre tejidos con alto contenido mitocondrial (como el hepático y el cardíaco), y sus posibles efectos sobre el sistema reproductor.
La FDA considera la AZT en la «categoría C» de los medicamentos durante el embarazo (son fármacos cuya seguridad no se ha determinado en embarazadas humanas, no se han hecho estudios en animales sobre el riesgo fetal o éstos han sido positivos, y el medicamento no se debería aplicar salvo que el potencial beneficio superase el potencial riesgo para el feto).
La toxicidad del 3TC y el IDV en personas no infectadas por el VIH no está bien descrita. En personas infectadas, el 3TC puede producir síntomas gastrointestinales, y más raramente pancreatitis. El IDV, en dichas personas, puede causar síntomas gastrointestinales, hiperbilirrubinemia ligera (en el 10%) y litiasis renal (en el 4%) que puede reducirse bebiendo al menos 1,5 litros de líquidos al día4.
