Es incuestionable que un médico de familia ha de ser un buen clínico, con los conocimientos y habilidades necesarios para saber diagnosticar y tratar correctamente las enfermedades de mayor incidencia y prevalencia, y por las que es consultado por sus pacientes. Lo que un ciudadano demanda del sistema sanitario, y en primera instancia de su médico de familia y de la atención primaria, es que se resuelva o mejore el problema por el que consulta. Dicho lo evidente, parece estar también asumido que el médico de familia ha de promover igualmente el diagnóstico y la atención precoz de aquellas enfermedades y factores de riesgo por los que no es consultado explícitamente, siendo prueba de ello la buena acogida y progresiva extensión del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de Salud de la semFYC (PAPPS), basado en la detección oportunista: ante la consulta por un catarro, se mide la tensión arterial, se pregunta por el consumo de alcohol y de tabaco (dándose un consejo en caso necesario) y se recomienda la vacunación antitetánica, entre otros posibles ejemplos. Estas actividades se incluyen ya desde hace años en las carteras de servicios que han de prestar los equipos de atención primaria. No por asumido y cotidiano en muchos casos debemos olvidar la trascendencia de lo mencionado y gracias a lo cual la atención primaria, y en concreto el médico de familia, no se limitan a prestar servicios curativos y rehabilitadores. Sabemos que, para mantener y promover la salud de los individuos, es eficaz aprovechar esa consulta por un catarro o por un esguince para identificar e incidir sobre otros posibles problemas que condicionan enfermedades presentes o futuras. La atención individual a las personas que nos consultan, con una finalidad fundamentalmente diagnóstica y curativa, y en ocasiones de prevención y promoción, es en la práctica la actividad a la que los médicos de familia dedicamos el mayor tiempo de nuestro trabajo, cuando no su totalidad. En esta actividad principal (cuando no única) es el individuo consultante el objeto de atención.
Hemos de preguntarnos, sin embargo, si la denominación de nuestra especialidad (... «y comunitaria») se corresponde con una función real y pertinente o, por el contrario, se trata de una denominación retórica que responde a una coyuntura del momento histórico y político en que nació como tal especialidad. Los estudiosos y expertos sobre el papel que ha de desempeñar el médico de atención primaria para que este nivel asistencial sea eficaz y eficiente sí consideran, independientemente de cómo se denomine la especialidad, que es función de éstos procurar mantener y elevar el nivel de salud de la población a la que atienden en su conjunto. Así, la medicina comunitaria, sin proponerse mejorar la salud de la comunidad, tiene a ésta como objeto de atención. El programa de formación de la especialidad define actitudes, conocimientos y habilidades para la correcta atención a la comunidad, y también lo hace la propia semFYC a través del Documento Técnico n.º 4, en el que un grupo de estudiosos del tema definen el perfil profesional del médico de familia.
El hecho frecuente de las presiones asistenciales excesivas y crecientes que soportan los médicos de familia puede conllevar que nos limitemos a una función exclusivamente asistencial, limitando nuestra actividad al buen hacer (por otra parte imprescindible) de unas consultas médicas a demanda de los pacientes, con el fármaco como principal y casi único instrumento de atención (demanda explícita). Con esta actividad, y en una sociedad como la nuestra en la que los estilos de vida y las condiciones medioambientales son la principal causa de morbimortalidad (hábitos tóxicos, accidentes, dieta, salud mental, sida...), incidiremos muy poco o nada, a medio y largo plazo, en la dirección de promover la salud del conjunto de la población, y seguiremos observando una creciente e ilimitada necesidad de recursos.
Asumir que los equipos de atención primaria y el médico de familia, como figura destacada de los mismos, han de contribuir a la mejora del nivel de salud de la comunidad a la que atiende tiene una especial trascendencia y se traduce en hechos concretos en el terreno de sus conocimientos y habilidades y en su práctica profesional. El buen médico de familia ha de conocer y utilizar herramientas de la epidemiología y de la salud pública (sin ser un especialista en las citadas materias) para una práctica correcta, es decir, efectiva. Un buen médico de familia sabe que, por muy correctamente que atienda a sus pacientes hipertensos conocidos, si su número representa un 5% de la población adulta atendida, muy poco o nada conseguirá en la disminución de la morbimortalidad cardiovascular. Cuando centramos nuestro interés en la atención individual, es correcto incidir especialmente sobre las personas con alto riesgo cardiovascular para disminuir su riesgo personal de presentar una complicación mayor. Sin embargo, si nuestro objetivo es, además, disminuir la morbimortalidad cardiovascular en el conjunto de la población, es conocido que habremos de incidir sobre ese importante y muy superior porcentaje de individuos con un riesgo moderado, ya que no seremos efectivos incidiendo sólo sobre el primer grupo. La voluntad de incidir sobre ese amplio sector dependerá del compromiso profesional de los miembros del equipo de atención primaria en la prevención y promoción de salud de la comunidad a la que atienden.
En las sociedades en las que los estilos de vida son el principal condicionante de morbimortalidad, se está demostrando poco efectiva una asistencia que concibe al paciente como agente pasivo de la atención y al médico como figura de autoridad, en posesión del conocimiento, que decide e indica en la consulta lo que el paciente ha de hacer, generándose demandas crecientes y altos niveles de dependencia. Para favorecer cambios en los estilos de vida y aumentar la adhesión a medidas higienicodietéticas y terapéuticas, se demuestra más efectiva la autorresponsabilización de los individuos en el cuidado y promoción de su salud, fomentando su autonomía. Se está experimentando un significativo cambio en los modelos de relación médico/paciente que se reconocen como más eficaces, y ello se traduce en nuevas propuestas para su aplicación en las consultas asistenciales habituales. Se evoluciona desde la persuasión hacia el consejo participativo, que deposita en el individuo la responsabilidad y las decisiones que hacen referencia a su salud. Desde el «tiene que dejar de fumar», al «su salud mejoraría mucho y correría menos riesgos si dejara de fumar; si decide intentar dejarlo, yo podría ayudarle», hay un gran cambio en el enfoque de la atención, que pasa a informar e invita a la reflexión y ofrece ayuda derivada de una decisión del propio paciente. Un modelo de atención que busca hacer partícipe y protagonista al individuo en el cuidado de su salud.
La orientación comunitaria se está traduciendo en la existencia de diferentes grupos que desarrollan las herramientas de una atención primaria denominada «orientada a la comunidad» (APOC), con el objeto de potenciar esas características que habría de considerarse consustancial a la atención primaria de salud para considerarla como tal. Se ha llegado a establecer una falsa dicotomía entre atención individual y comunitaria, como si fueran excluyentes entre sí, haciéndose énfasis en la excelencia clinicoasistencial como fin principal y casi único del médico de familia, en detrimento del abordaje comunitario.
Asumiendo que el enfoque comunitario de la atención primaria ha de tenerse presente también en las consultas asistenciales habituales, tanto en sus contenidos como en la forma de abordarlas, existen otras actividades que tienen como objetivo específico el trabajo «con la comunidad» y «para la comunidad», siempre con el fin último de la promoción de salud basada en la autorresponsabilización y el protagonismo de los individuos y grupos en el cuidado de su salud. Han de establecerse estrategias y actividades específicas de intervención sobre los grupos sociales más desfavorecidos y marginales, en los que los niveles de salud se han demostrado inferiores y a los que menos llegan los servicios sanitarios asistenciales. Habremos de promover en mayor medida intervenciones que hayan demostrado su eficacia para promover los autocuidados, como es la educación grupal con metodologías correctas, complementaria a la labor realizada en las consultas individuales (diabéticos, asmáticos...). Deberíamos promover y apoyar a los cuidadores naturales de enfermos crónicos, especialmente inmovilizados y terminales, tan necesarios para su mejor atención, sin obviar el importante papel que han de desempeñar en ello los profesionales de enfermería, al igual que en otros ejemplos citados. Deberíamos organizar equipos de atención primaria más abiertos y permeables a las opiniones y potenciales influencias de sus usuarios, favoreciendo la participación de los ciudadanos en la mejora de los servicios sanitarios y su adecuación a las necesidades sentidas, tanto a nivel individual como en grupos formales (consejos de salud operativos) o informales. Podríamos colaborar con asociaciones y grupos ciudadanos diversos que trabajan sobre enfermedades o aspectos concretos de la salud, apoyando su labor en una dirección eficaz (diabetes, enfermedad de Alzheimer, alcoholismo, sida, drogadicción...). Son numerosas y muy diversas las actividades que informalmente podemos denominar «comunitarias», y cuya pertinencia y prioridad habrán de determinarse en cada medio y circunstancia concreta, hablando de definirse las metodologías más eficaces en cada caso.
En 1996 la semFYC consideró que los contenidos comunitarios del médico de familia carecen en la actualidad de un adecuado y suficiente desarrollo, y que no existe experiencia suficiente ni consenso científico para determinar las formas de abordaje y metodologías más correctas y eficaces. En su afán de favorecer un correcto y completo desarrollo del perfil profesional del médico de familia, y la consecuente aportación a una atención primaria de calidad, se diseñó y puso en marcha un ambicioso proyecto. El Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (PACAP) es el mecanismo mediante el cual la semFYC intenta promover el desarrollo de actividades comunitarias eficaces para la promoción de salud. Se trata de un proyecto con afán de perpetuidad en el tiempo, aunque en permanente revisión, con el que se buscan resultados a medio y largo plazo. En sus etapas iniciales, habrá de recoger, analizar y valorar las diversas y significativas experiencias que, aunque no generalizadas, vienen desarrollándose por toda la geografía española y que habrán de servir de punto de partida. Se irán estableciendo recomendaciones contrastadas para la práctica correcta de actividades comunitarias, promoviendo mecanismos formativos e incentivadores para su desarrollo. El tiempo dirá si el programa resulta una herramienta útil para aquello que se ha diseñado.
Si los médicos de familia acabamos limitando nuestra actividad a la desarrollada en las consultas asistenciales, asumiéndolo como un hecho normal, estaremos limitando nuestras posibilidades en la promoción de salud y renunciando a parte de nuestras funciones y perfil profesional. Las deficiencias formativas y falta de experiencia no son razón fundamentada para su renuncia mantenida. La denominación de nuestra especialidad (... «y comunitaria») acabaría careciendo de todo sentido y no precisamente por no estar justificada por completo.
