Objetivo. Describir la utilización de fármacos antihipertensivos y valorar la prescripción según el criterio de contraindicación a los diuréticos y bloqueadores beta.
Diseño. Descriptivo transversal mediante auditoría externa de historias clínicas.
Emplazamiento. 11 áreas básicas de salud de zonas urbanas, abiertas antes de 1991.
Participantes. Se seleccionaron de forma aleatoria 326 historias de pacientes hipertensos adultos con tratamiento farmacológico (junio-diciembre 1994).
Mediciones y resultados principales. Se recogieron los datos relativos a edad, sexo, tratamiento farmacológico actual y previo, motivo de cambio, características que pudieran contraindicar tratamiento con diuréticos o bloqueadores beta. La edad media fue de 64,7 años (DE, 11,6) y el 66% eran mujeres. Se utilizaron 437 principios activos (PA), siendo los más frecuentes enalapril (68 pacientes) y captopril (67). Doscientos tres pacientes (62,3%; IC del 95%, 57,0-67,5%) tomaban un PA; 90 (27,6%; IC del 95%, 22,8-32,5%), 2 PA; 30 (9,2%), 3 PA, y 3 (0,9%), 4 PA. Un 47,8% de la monoterapia se realizaba con inhibidores de la ECA (IECA), el 27,6% con antagonistas del calcio (AC), el 15,3% con diuréticos, 7,9% con bloqueadores beta y el 1,5% con inhibidores alfa. Los diuréticos son los fármacos más utilizados en asociación.
Conclusiones. La utilización de diuréticos y bloqueadores beta es minoritaria pero dos terceras partes de la prescripción de los otros tratamientos se justifican por una contraindicación a los fármacos de primera línea.
Objectives. To describe the use of drugs to combat hypertension and to assess prescription in function of their counterindications to diuretics and beta blockers.
Design. A descriptive cross-sectional study by means of an outside audit of clinical records.
Setting. 11 urban Health Districts opened before 1991.
Participants. 326 histories of adult hypertense patients under pharmacological treatment were chosen at random (June-December, 1994).
Measurements and main results. Data were gathered on age, sex, present and former medication, reason for change, and counter-indications to diuretic or beta blocker treatments. Average age was 64.7 (SD 11.6); 66% were women. 437 active principles (AP) were used, of which Enalapril (68 patients) and Captopril (67) were the most common. 203 patients (62.3%; CI 95%, 57.0-67.5) took one AP; 90 (27.6%; CI 95%, 22.8-32.5) took two APs; 30 (9.2%), three APs; and 3 (0.9%), four APs. 47.8% of monotherapy was performed with ACE inhibitors; 27.6% with calcium antagonists; 15.3% with diuretics; 7.9% with beta blockers and 1.5% with alpha inhibitors. Diuretics were the drugs most commonly used in association.
Conclusions. There is little use of diuretics and beta blockers, but two-thirds of the prescription of other treatments are justified by a counter-indication to first-choice drugs.
Introducción
El abordaje farmacológico de la hipertensión arterial (HTA) está experimentando múltiples variaciones debido a la continua comercialización de nuevos fármacos que intentan ocupar un espacio en el ámbito terapéutico que genera más gasto en atención primaria.
En España, el gasto originado por los antihipertensivos se incrementó en un 72% durante el período 1990-19931. En Cataluña este mismo grupo supuso en 1994 el 17% del total del gasto en medicamentos en las áreas básicas de salud de la red reformada2.
Diversos organismos nacionales e internacionales de reconocido prestigio editan de forma más o menos periódica protocolos y consensos para el tratamiento de la HTA.
Estos consensos no son siempre totalmente coincidentes, ya que dentro de los 4 grupos de fármacos más recomendados diuréticos (DIU), bloqueadores beta (BB), inhibidores de la ECA (IECA) y antagonistas del calcio (AC), la selección de uno u otro grupo varía según la procedencia.
Los últimos documentos elaborados por el Joint National Committee americano (V Report, 1993)3 y el de National Advisory Committee neozelandés4 señalan siempre a los DIU y a los BB como los tratamientos de primera línea, puesto que son los únicos que han demostrado en ensayos clínicos controlados que realmente disminuyen tanto la morbilidad como la mortalidad cardiovascular; sin embargo, otros como los de la British Hypertension Society5 o el de la OMS6 recomiendan siempre la individualización del tratamiento sin dar tanta importancia al grupo de fármacos utilizado7.
En nuestro país documentos como la Guia pràctica de la hipertensió arterial per a l'atenció primària8, editado por la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria, o el Consenso para el tratamiento de la hipertensión arterial en España9, editado por el Ministerio de Sanidad, se alinean con la segunda posición, dando prioridad a la individualización del tratamiento, la facilidad de administración, la buena tolerancia y la seguridad a un precio razonable. A pesar de todo, resulta difícil evidenciar que los nuevos fármacos sean superiores de forma general en términos de eficacia, tolerancia o calidad de vida7,9,10.
Los estudios disponibles muestran que la relación coste-efectividad es favorable a los DIU y BB, incluso después de corregir los factores para acomodar el supuesto grado de mejora de la calidad de vida de los IECA7. Éstos y los AC son coste-efectivos en aquellos pacientes con contraindicación a DIU y BB9.
A pesar de todo esto, la realidad en nuestra región sanitaria parecía indicar que actualmente los IECA y los AC eran los tratamientos utilizados como primera línea. Los datos de consumo de fármacos obtenidos a través de la facturación de recetas mostraban que el consumo de DIU y de BB era muy inferior al consumo de IECA y AC. En la figura 1 se muestran los datos de consumo en DHD de Cataluña, la región sanitaria Costa de Ponent y los países nórdicos en 199411.
Los objetivos concretos del estudio fueron: describir la utilización de los fármacos anti-HTA y valorar la prescripción de los fármacos anti-HTA según el criterio de contraindicación a los DIU y BB. Los criterios de adecuación se basaron en las recomendaciones del Joint National Comittee americano (1993).
Material y método
Se ha realizado un estudio descriptivo transversal, de adecuación diagnóstico-tratamiento, en la región sanitaria Costa de Ponent mediante auditoría externa de los datos contenidos en las historias clínicas de atención primaria (HCAP). La región sanitaria abarca una población de 1.115.098 habitantes (censo 1991).
De las 40 áreas básicas de salud (ABS) de la región sanitaria, se seleccionaron 11 que cumplían los siguientes criterios: a) haber sido abiertas antes de enero de 1991; b) aceptar participar en el estudio, y c) estar en zona urbana.
Los criterios de inclusión en el estudio eran todos los pacientes mayores de 14 años, diagnosticados de HTA y con tratamiento farmacológico en el momento de la recogida de datos.
Para el cálculo del tamaño de la muestra, se asumió una frecuencia de tratamiento anti-HTA con DIU o BB de un 20% a partir de los datos de consumo en el ámbito Costa de Ponent. Para una precisión del 10% y un nivel de significación del 0,05, resultó una n=240.
Se seleccionaron de forma aleatoria, en cada centro, un total de 45 HCAP de pacientes diagnosticados de HTA, de las cuales 326 cumplieron los criterios de inclusión en el estudio.
Se elaboró una ficha de recogida de los datos común para todos los centros y los datos fueron reunidos por el mismo grupo investigador. El período de recogida de datos fue de julio a diciembre de 1994.
Las variables recogidas por cada paciente fueron: a) demográficas (edad, sexo); b) tratamiento farmacológico actual (especialidad farmacéutica); c) tratamiento previo y motivo de cambio (intolerancia, ineficacia, contraindicación, no consta u otros); d) características que pudieran contraindicar tratamiento farmacológico con DIU o BB (patología relacionada, intolerancia y efectos adversos o interacciones) la patología considerada como contraindicación de la utilización de DIU fue: diabetes, hiperlipemia e hiperuricemia; para los BB fue asma, EPOC, bloqueo AV, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes, hiperlipemia, insuficiencia arterial periférica y bradicardia severa), y e) número de fármacos totales (anti-HTA y otros).
A partir de los datos recogidos, se realizó el análisis descriptivo con la ayuda de los programas DBASE y SPSS-PC+. Para el análisis estadístico se ha utilizado la prueba de ji-cuadrado para la comparación de proporciones, con la corrección de Yates en el caso de tablas de 2*2 y el análisis de la variancia.
Resultados
Del total de 326 HCAP estudiadas, la edad media fue de 64,7 años (DE, 11,6) y el 66% eran mujeres.
Se utilizaron un total de 437 principios activos, de los cuales 50 (11,4%) eran asociaciones a dosis fija (mayoritariamente Ameride®). Los principios activos más utilizados fueron enalapril (68 pacientes), captopril (67), hidroclorotiazida (49) y nifedipino (48).
En 203 pacientes (62,3%; IC del 95%, 57,0-67,5%) el tratamiento se realizaba con un solo principio activo; en 90 (27,6%; IC del 95%, 22,8-32,5%) con 2 principios activos; en 30 (9,2%), con 3 principios activos, y 3 pacientes (0,9%) recibían simultáneamente 4 principios activos para el tratamiento de la hipertensión.
Los fármacos más utilizados fueron los IECA, tanto solos como en asociación. En las figuras 2 y 3 se describen los fármacos más utilizados en los pacientes (clasificados según el número de PA administrados para el tratamiento de la HTA). Los pacientes tratados con 3 principios activos eran en su mayoría tratados con asociaciones de Ameride® y otro antihipertensivo.
La utilización de los diferentes grupos farmacológicos según edad (mayores y menores de 65 años) y sexo se describen en la figura 4.
Los menores de 65 años consumen más BB e IECA y los mayores de 65 años consumen más DIU (p<0,005). No se presentan diferencias por grupos de edad en los varones, pero sí en las mujeres. Las más jóvenes consumen más IECA y BB y las mayores más DIU y AC (p<0,005).
Estaban en tratamiento con DIU (ya fuera como principio activo único o asociado a otro diurético) o BB (como principio activo único) un total de 61 pacientes (18,7%) y los 265 pacientes restantes (81,3%) seguían otros tratamientos (principios activos o combinaciones diferentes).
En la figura 5 se observa la distribución de los pacientes por grupo de tratamiento y contraindicación a los DIU o BB.
En los 182 pacientes que cumplían los criterios de contraindicación a DIU o BB, se registraron un total de 270 patologías relacionadas, siendo la dislipemia y la diabetes las más frecuentes.
De los 265 pacientes que no tomaban DIU o BB, en 155 (58,5%; IC del 95%, 52,6-64,4%) estaba contraindicado y en 110 (41,5%; IC del 95%, 35,6-47,4%), no. De estos 110 que no lo tenían contraindicado, 42 (38,2%) lo habían tomado previamente, pero habían cambiado por intolerancia (3 casos), ineficacia (13), otros motivos (6) y no constaba en 19.
Según los criterios establecidos, en 27 pacientes que tomaban DIU o BB estaría contraindicado, mientras 68 pacientes que no tomaban DIU o BB podrían hacerlo.
Discusión
Los datos de este estudio corroboran los obtenidos a través de la facturación de recetas y demuestran la mayor utilización de IECA y AC para el tratamiento de la hipertensión arterial en atención primaria. El dato más relevante es la constatación de que la utilización de DIU está en el 65% de los casos asociada a otros fármacos, y que en monoterapia su utilización es muy pequeña (15,3%). Estos datos no se pueden obtener directamente de la facturación de recetas, porque no se dispone del número de pacientes tratados.
Estos datos son similares a los de otros estudios realizados en nuestro país12,13.
Sobre el perfil de antihipertensivos, podemos observar una utilización de fármacos de valor intrínseco elevado en su totalidad, a diferencia de los datos obtenidos hace 10 años en esta misma región sanitaria, donde se constató una elevada utilización de asociaciones irracionales14.
Sin embargo, llama la atención la utilización de combinaciones de fármacos tales como IECA y ahorradores de potasio o antagonistas del calcio y diuréticos que no se consideran adecuadas en el tratamiento de la hipertensión arterial9.
Por otro lado, los resultados de este estudio muestran que la utilización minoritaria de DIU y BB está justificada en un 75% de los casos debido a una contraindicación a los mismos.
Sin embargo, se puede señalar que los criterios de contraindicación considerados en el trabajo fueron favorables a la utilización de IECA y AC, lo que puede traducirse en que las cifras resulten ligeramente sobreestimadas, dado que cualquier anotación de dislipemia o diabetes constituía un criterio de contraindicación a DIU y BB. Por esta razón, se observa un porcentaje elevado de pacientes con contraindicación a DIU y BB que, sin embargo, continúan con este tratamiento, posiblemente debido al criterio demasiado estricto comentado con anterioridad.
En relación a los posibles sesgos generales del estudio se pueden comentar los de cualquiera realizado a través de auditoría externa de HCAP. En este sentido, cabe señalar que la recogida de datos referente al diagnóstico, contraindicación y tratamiento de la HTA fue sencilla, ya que estaba disponible en la totalidad de HCAP revisadas, pero no se pudieron obtener datos fiables en relación a la pauta de tratamiento (dosificación) ni en relación a posibles interacciones farmacológicas con otros fármacos para el tratamiento de patología aguda.
A modo de conclusión, podemos señalar que la obtención de estos datos permiten corroborar y enriquecer la información obtenida de forma sistemática a través de la facturación de recetas. Este estudio ha servido para obtener una información complementaria sobre la adecuación del tratamiento al diagnóstico según los criterios seleccionados.
Los datos de adecuación son elevados, pero el paso siguiente sería conocer si con estos perfiles de utilización se obtienen buenos datos de control de la HTA, que es el objetivo principal del tratamiento. Las cifras de buen control de la HTA continúan siendo bajas a pesar del gran aumento de consumo de anti-HTA15,16.
El objetivo a medio plazo debería estar en la obtención de indicadores que correlacionaran de forma adecuada con la realidad clínica.
Agradecimientos
Nuestro agradecimiento a la Dra. Carmen Cabezas y a los Dres. Ferran Flor, Josep M. Borràs y Josep M. Argimón por su ayuda desinteresada que esperamos haber sabido aprovechar.
