Objetivo. Definir los conocimientos normativos que deben poseer las mujeres sobre el climaterio para poder afrontar con éxito esta etapa.
Diseño. Realización de la técnica Delphi para alcanzar un consenso en la materia con expertos/as de ámbito nacional.
Participantes. Se seleccionaron un total de 43 profesionales del ámbito biológico, psicológico y social de la salud, con experiencia profesional en la problemática de la mujer en esta etapa, y/o autores/as de libros, artículos, tesis doctorales u otros documentos escritos relacionados con el climaterio.
Mediciones y resultados principales. A través de 3 envíos, hemos recogido la opinión del 86,04% de los participantes (37 expertos/as) sobre los contenidos que la mujer debe poseer sobre el climaterio y el grado de importancia que se concede a cada uno de estos contenidos. La combinación de ambos criterios nos ha permitido clasificar los 266 elementos conceptuales (EC) generados en 3 niveles de relevancia para el conocimiento de la mujer.
Conclusión. El marco conceptual sobre el climaterio queda constituido por un total de 173 EC, estructurados en 4 dimensiones: aspectos biológicos (23,12%), aspectos psicológicos y sociales (24,8%), riesgos de salud (10,98%) y cuidados y actividades de prevención y promoción en el climaterio (41,04%), siendo esta última dimensión la que concentra un mayor porcentaje de contenidos de máxima relevancia (47,88% EC de nivel I).
Objective. To define the standard knowledge women should have about the menopause in order to confront this stage successfully.
Design. Use of the Delphi technique to reach consensus with experts at a national level.
Participants. 43 professionals were chosen from the biological, psychological and social health fields, who had professional experience in women's problems at this stage of their lives, and/or authors of books, articles, doctoral theses and other documents on the menopause.
Measurements and main results. Through three mailings, we obtained the views of 37 (86.04%) of the experts about the knowledge a woman should have of the menopause and the importance attached to each facet of this knowledge. Combining both criteria enabled us to classify the 266 Conceptual Elements (CE) that were expressed into three categories according to their relevance to women's knowledge.
Conclusion. The Conceptual Framework on the Menopause is made up of a total of 173 CE, structured in 4 dimensions: biological aspects (23.12%), psychological and social aspects (24.8%), health risks (10.98%), and care, prevention and health promotion activities concerning the menopause (41.04%). This last dimension contained the highest percentage of specially relevant material (47.88% Level I CE).
Introducción
El imaginario social propio de la cultura occidental hace del fenómeno biológico del climaterio una etapa con profundas resonancias psicológicas y sociales en la vida de la mujer.
Los numerosos cambios que se experimentan en esta etapa1-8 generadores de una alta demanda asistencial9, los elevados costes de los cuidados sanitarios10-13 y la importante cifra que, debido al aumento de la esperanza de vida, representa el grupo de mujeres climatéricas en estos momentos, obliga a replantearse la orientación de los cuidados sanitarios que se prestan a este segmento poblacional.
La atención sanitaria, hasta hace poco centrada en el tratamiento sintomático de los problemas asociados a la menopausia, se va abriendo actualmente, no sin cierta dificultad, al ámbito de la prevención y la promoción. La importancia que hoy se da a la mejora de las condiciones de vida de la mujer climatérica y al fomento de estilos de vida más saludables, así como a la prevención de los riesgos asociados a esta etapa, son un claro exponente del cambio que está empezando a producirse14-17.
En este nuevo marco, la educación para la salud se configura como una de los principales estrategias a seguir en el cuidado de la mujer climatérica14,15,18,19. El desconocimiento y la desorientación que muchas mujeres experimentan en esta etapa es, con toda probabilidad, uno de los factores que más influyen en la vivencia negativa de la misma y en el déficit de autocuidados que se aprecia en una amplia mayoría de ellas20,21.
No obstante, para que la educación para la salud pueda ser eficaz, es necesario disponer de un diagnóstico educativo que permita ajustar la planificación y la acción educativa a las características y necesidades cognitivas, actitudinales y comportamentales de la población a la que va dirigida la intervención. Conocer las ideas y los conocimientos previos que tiene la población, sus preconcepciones y actitudes ante el tema, sus hábitos y comportamientos nocivos, etc., es el referente obligado para cualquier toma de decisión tanto en la fase de planificación de la intervención como en su desarrollo. Esta evaluación inicial nos permitirá formular objetivos pertinentes y realistas, seleccionar actividades adecuadas, plantear la evaluación del programa de forma coherente, etc.
La necesidad de disponer de este conocimiento objetivo a partir del cual diseñar la intervención, inexistente en estos momentos en la Comunidad Autónoma de Andalucía, es lo que nos ha impulsado a investigar el nivel de conocimientos sobre el climaterio que poseen actualmente las mujeres andaluzas.
Asimismo pretendemos poder ofrecer a los profesionales sanitarios un instrumento validado que les permita, en el marco de la atención personalizada, evaluar el nivel de conocimientos que en un momento dado tiene la mujer climatérica que acude a consulta, con el fin de facilitar el mejor ajuste posible entre las necesidades reales y la oferta de cuidados.
Somos conscientes que para realizar un diagnóstico educativo completo es necesario evaluar no sólo el conocimiento, sino las actitudes, los hábitos y comportamientos, aunque en estos momentos nuestra investigación, por exigencias metodológicas, esté centrada en uno solo de estos aspectos.
Para cubrir la doble finalidad de describir el nivel de conocimientos de la población y elaborar un instrumento de medida, se necesita disponer de un referente conceptual, un marco normativo que defina los conocimientos que se estima deberían poseer las mujeres para poder enfrentar con éxito la etapa climatérica. Este marco de referencia actuará como un universo temático del que se extraerá «una muestra representativa» de contenidos a introducir en el cuestionario de evaluación, y además servirá de patrón de comparación a la hora de realizar la valoración del nivel de conocimientos alcanzados.
La inexistencia en la bibliografía de una estructura de contenido consensuada por la comunidad científica nos ha llevado a plantearnos su elaboración en la primera fase de nuestra investigación. El procedimiento elegido ha sido la realización de un Delphi, por ser una de las técnicas de consenso más reconocida en la literatura técnica. Su desarrollo y los resultados obtenidos a través de esta técnica constituyen el objeto de este artículo.
Material y método
Con el fin de que la definición normativa de los conocimientos que debe poseer la mujer sobre el climaterio cobrase un carácter extensivo y lo más objetivo posible, decidimos utilizar una técnica que nos permitiera alcanzar nuestro objetivo mediante la opinión de expertos/as en la materia. La técnica Delphi ha sido el método utilizado, al presentar como ventaja, en primer lugar, la posibilidad de alcanzar un consenso a través de la correspondencia con participantes distanciados espacialmente entre sí y, en segundo lugar, el favorecer la disponibilidad de tiempo para la reflexión individual, evitando las desventajas propias de la dinámica de grupo.
Su metodología está basada en el envío de 2 o 3 documentos concatenados, de tal forma que los resultados generados de la opinión de los participantes en el primer envío serán los contenidos del segundo envío y, de igual forma, en el tercero. En nuestro estudio se han realizado 3 envíos durante el período de mayo de 1996 a enero de 1997, con el objetivo de alcanzar un acuerdo sobre los contenidos que debe poseer la mujer sobre el climaterio y la relevancia de los mismos.
Inicialmente aceptaron participar en la técnica un total de 43 profesionales. La selección de éstos se realizó teniendo en cuenta que el climaterio es un proceso con implicaciones en las esferas biológica, psicológica y social, por lo que tendrían que estar representados profesionales de cada una de estas dimensiones. De este modo han participado ginecólogos/as, médicos/as generalistas, enfermeras, matronas, fisioterapeutas, endocrinos, reumatólogos, psiquiatras, psicólogos/as, sexólogas, sociólogas y trabajadoras sociales del territorio nacional (fig. 1).
Además de este requisito previo, en la formación del grupo Delphi han intervenido otros criterios como: experiencia profesional relacionada con la problemática que la mujer presenta en esta etapa y criterio de relevancia de la producción científica generada como autores/as de libros, artículos científicos, tesis doctorales u otros documentos escritos relacionados con el climaterio.
Como material de referencia para el primer envío, se elaboró un documento constituido por 147 elementos conceptuales (EC), distribuidos en 4 dimensiones: aspectos biológicos del climaterio, aspectos psicológicos y sociales, riesgos de salud asociados al climaterio y cuidados específicos y preventivos del climaterio. La elaboración de este marco conceptual previo se realizó a partir de la información generada a través de:
El análisis de contenido de los materiales divulgativos sobre el climaterio destinados a la población general y editados por diferentes organismos y administraciones públicas y privadas.
El desarrollo de 4 grupos focales sobre preconcepciones, experiencias, actitudes, sentimientos y valoraciones de la menopausia. En ellos participaron un total de 26 mujeres de Huelva y su provincia que configuraron 2 grupos de mujeres climatéricas y 2 de preclimatéricas, seleccionadas teniendo en cuenta los requisitos que marca la técnica. Las tipologías de mujer que aparecen dentro de los grupos se han formado teniendo en cuenta variables como: nivel de instrucción, ocupación, procedencia área rural o urbana; barriadas, zonas céntricas, estado civil, tener o no hijos. La conjugación de estas variables aportó una serie de perfiles que con posterioridad conformaron 2 grupos diferenciados por status social nivel de instrucción, nivel socioeconómico para las mujeres preclimatéricas, y otros 2 grupos diferenciados por la misma variable para climatéricas.
La realización de la técnica del «torbellino de ideas» sobre las lagunas de conocimiento más palpables de esta etapa detectadas por profesionales de los servicios sociales y el sector de salud, tanto de atención primaria como especializada, que por su ocupación laboral están en contacto permanente con mujeres climatéricas. En esta técnica participaron un total de 11 profesionales, entre los que se encontraban 2 psicólogos/as, 2 trabajadoras sociales, una profesora de adultos, 2 ginecólogas/os, 2 médico/as generalistas, una enfermera y un auxiliar de enfermería.
La revisión bibliográfica del material científico publicado en los últimos años.
El nivel de participación, los contenidos generados y el análisis realizado en cada envío se exponen en el apartado de resultados.
Resultados
Resultados del primer envío. Tras eliminar del documento inicial aquellos elementos que los expertos consideraron innecesarios para el conocimiento de la mujer y la incorporación de sus aportaciones, obtuvimos un nuevo documento formado por 266 EC, cuya estructura interna se refleja en la segunda columna de la tabla 1. La participación en este envío fue del 90,6% (39 expertos/as), a los que se le remitió el nuevo documento, con el objetivo de que valoraran, a la luz de los resultados extraídos de la primera ronda, el mantener o eliminar los elementos conceptuales recogidos en dicho material.
Resultados del segundo envío. El total de participantes que devolvieron este segundo envío fue del 88,3% (38 expertos/as). El análisis de los resultados nos proporcionó el grado de consenso con cada contenido, entendido éste como el porcentaje de participantes conformes con que dicho contenido sea conocido por la mujer (0-100%). Un 10,9% de los EC alcanzaron un grado de consenso del 100%, concentrados en su mayoría en la dimensión de cuidados y actividades preventivas y de promoción (17 EC), como se observa en la figura 2. El 21,8% de los contenidos obtuvo un acuerdo superior al 75%, el 33,08% se situó entre el 75% y 50% y el 34,21% logró un consenso igual o inferior al 50%.
Tras estos resultados, se elaboró un tercer documento constituido por los 175 EC que alcanzaron un grado de consenso superior al 50%, al considerar esta cifra como el mínimo necesario para poder ser incluidos en el marco teórico.
Resultados del tercer envío. En el tercer envío se les demandó a los participantes que puntuaran los 175 EC seleccionados, según una escala de 1 a 10, con objeto de poder discriminar el grado de importancia que se le concede a cada uno de los contenidos. El análisis estadístico de este tercer envío se ha basado en el cálculo de percentiles de los 37 documentos devueltos (86,04%), considerando que la máxima importancia viene determinada por la confluencia del valor más alto (10) con el percentil 25, descendiendo en importancia hasta la coincidencia de este mismo percentil con el valor 5, como punto de corte, o del P50 con el valor 7. Como se observa en la tabla 2, tan sólo un 5,78% alcanza la máxima importancia (P25, 9-10), situándose la mitad de los elementos conceptuales (50,28%) en el valor 5 o 6 del P25 y 8 o 7 del P50.
Resultados globales. El total de EC que han formado parte del análisis estadístico ha sido de 266. En función de los resultados obtenidos en los 3 envíos, hemos creado una macrovariable denominada «nivel de relevancia» que nos ha permitido valorar la prioridad de cada uno de los 266 elementos conceptuales generados en la técnica, en función de los 2 criterios manejados: el grado de consenso obtenido en el segundo envío y el grado de importancia obtenido en el tercer envío. Según estos 2 criterios, se ha construido una escala con 3 niveles de relevancia (tabla 3). De este modo, los contenidos de nivel I serían aquellos de máxima relevancia, los de nivel II tendrían un valor medio y los de nivel III de una relevancia baja o mínima.
Para la construcción del marco conceptual sobre el climaterio, consideramos necesario excluir aquellos contenidos cuestionados por al menos el 50% de los participantes (nivel de consenso < 50%) o con un nivel de importancia escaso para al menos el 75% de los expertos (nivel de importancia P25 <5).
Eliminando, por tanto, los contenidos de nivel III, quedaría un marco teórico sobre el climaterio constituido por 173 elementos conceptuales, repartidos por las 4 dimensiones, como se aprecia en la figura 3: aspectos biológicos, 23,12% (40 EC); aspectos psicológicos y sociales, 24,8% (43EC); riesgos de salud asociados al climaterio, 10,98% (19 EC), y cuidados y actividades preventivas y de mejora de la salud, 41,04% (71 EC).
La distribución interna de los contenidos por dimensiones se muestra en la tercera columna de la tabla 1. En ella se puede comprobar que se ha eliminado el apartado de «Otros riesgos no asociados al climaterio pero coincidentes por la edad» (tercera dimensión) de la estructura final del marco teórico, por concentrar en su totalidad contenidos de nivel III.
De estos 173 elementos, un 34,68% corresponde a los contenidos de máxima relevancia (nivel I) y el 65,31% restante a contenidos de nivel II. Un análisis interdimensional del nivel de relevancia (fig. 4) nos pone de manifiesto que la cuarta dimensión sobre cuidados y actividades preventivas y de mejora de la salud en el climaterio contiene un mayor porcentaje de contenidos (47,88%) de máxima importancia (nivel I), frente al 22,5% de la primera dimensión aspectos biológicos del climaterio, el 23,25% de la segunda dimensión aspectos psicológicos y sociales del climaterio y el 31,5% de la tercera dimensión riesgos de salud en el climaterio.
Si realizamos un estudio intradimensional, observamos que en los aspectos biológicos (tabla 1, columna 4) cobra mayor relevancia el conocimiento sobre las manifestaciones fisiológicas propias del climaterio (5 EC de nivel I), seguido de los contenidos sobre concepto y etapas del climaterio/concepto y tipos de menopausia (3 EC de nivel I).
En los aspectos psicológicos y sociales, el apartado de conceptualización psicosocial del climaterio concentra el mayor número de contenidos de nivel I (9 EC), mientras que el resto de apartados los concentra todos en el nivel II.
En la dimensión de riesgos de salud, los apartados de osteoporosis y embarazo son los más relevantes para el conocimiento de la mujer.
Por último, en la dimensión de cuidados cabe destacar la elevada importancia que cobra para los participantes el apartado de relaciones sexuales (100% EC de nivel I), seguido de otros aspectos que contribuyen a la salud (9 EC), ejercicio físico (6 EC), alimentación y nutrición (4 EC) y revisiones ginecológicas (4 EC). El tratamiento farmacológico, aunque con un solo EC de nivel I, acumula un gran número de contenidos entre los 2 niveles de relevancia (16 EC).
Discusión
Ante la inexistencia de estudios publicados similares al nuestro, la discusión la vamos a centrar en el análisis interno de los resultados y en algunas limitaciones que hemos apreciado en el desarrollo de la técnica.
En nuestros datos consideramos importante reseñar la coherencia que, a nuestro juicio, representa la distribución del total de elementos definitivos incluidos en cada una de las dimensiones y la distribución del nivel de relevancia.
Los conocimientos que la mujer necesita para poder enfrentar con éxito el climaterio deben ser unos conocimientos enfocados a generar en ella actitudes y comportamientos saludables y a capacitarla para desarrollar prácticas de autocuidados preventivos y de mejora de su salud. Para ello, la mujer, en esa nueva situación que representa el climaterio, debe autocomprenderse y explicarse a sí misma en relación con los demás. Esta capacidad de entenderse a sí misma se la da el conocimiento de los aspectos biológicos y psicosociales que acompañan a esta etapa, dimensiones que, como puede apreciarse en los resultados, presentan características similares tanto en el número como en el nivel de relevancia de sus elementos conceptuales, y juntas vienen a representar cerca del 50% del total del marco teórico.
Pero es la dimensión de conocimientos sobre los cuidados la que destaca tanto por su extensión como por la relevancia de sus contenidos, hecho lógico si tenemos en cuenta la finalidad última de estos conocimientos.
Merece la pena destacar el papel discreto que se le atribuye a la dimensión sobre riesgos de salud, aspecto muy en consonancia con el nuevo enfoque de atención a la salud centrado en la promoción de la misma, más que en el tratamiento de ésta, partiendo de la posibilidad de enfermar.
Respecto a las limitaciones, es importante reseñar la variabilidad en cuanto al nivel que ocupa cada uno de los elementos en la jerarquía conceptual, hecho que puede dar lugar a una sobreestimación de determinadas categorías cuyos conceptos han sido muy desglosados, frente a otras que se han quedado en un mayor nivel de generalización (por ejemplo, la categoría sofocos en el apartado manifestaciones fisiológicas propias del climaterio, desglosada en 5 EC, frente al apartado de fisiología del climaterio y de la reproducción, desglosada en 4 EC).
No obstante, es curioso observar cómo este posible efecto indeseable ha quedado neutralizado al actuar el nivel de consenso como un factor corrector, dado que existe una fuerte relación entre el orden jerárquico y su nivel de consenso a mayor nivel de generalización mayor nivel de consenso, provocando con ello la eliminación de contenidos muy específicos del marco definitivo.
Por último, es necesario comentar la tensión permanente en todo el proceso de análisis entre la necesidad de mantener una estructura coherente y el respeto a las opiniones de los participantes con referentes teóricos diferentes, aspecto que puede justificar en gran medida la ausencia de algunos elementos y la presencia de otros, que aparecen como conceptos aislados dentro del conjunto.
Agradecimientos
A todos los profesionales que, amable y desinteresadamente, han participado en el desarrollo de la técnica Delphi.
