Objectives. To describe the frequency, clinical features and therapeutic management of diagnosed diabetics not dependent on insulin, who were controlled in Primary Care in the Community of Madrid.
Design. The study was performed through a network of sentinel doctors, which covered about 2% of Madrid's total population. The sentinel doctors had to notify on each known diabetic patient once (new cases), on their first consultation during the study period.
Setting. Community of Madrid. Information on 1,449 diabetic patients not dependent on insulin and diagnosed in Primary Care was obtained. Their personal and clinical data and prior history of chronic complications were gathered.
Results. Average number of notified diabetics was 28.4 per doctor (18.7 per 1,000 registered patients >14 years old). About 4.1 new cases (1.46 per 1,000) were diagnosed each year.
Conclusions. Diabetic patients not dependent on insulin represent an enormous burden on Primary Health Care in the Community of Madrid.
Introducción
La diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) representa un problema creciente para la salud pública en todos los países desarrollados y afecta de la misma manera a nuestra comunidad. Se trata de un enfermedad crónica con una importante prevalencia y que conlleva en su evolución el desarrollo de importantes complicaciones crónicas frecuentemente invalidantes. Además su prevalencia de conocer la magnitud del problema y conseguir información que sirva de base a los programas de salud que se desarrollen en el futuro.
Dado que la DMNID es controlada principalmente en atención primaria, la red de médicos centinelas (RMC), sistema de vigilancia situado en este nivel de atención, es una herramienta útil para su estudio. Permite, con un mínimo coste, estimar la prevalencia de DMNID conocida en atención primaria y acercarnos a algunas de las características de los casos controlados en este nivel, aportando datos de importancia para la planificación sanitaria y complementarios a los sistemas habituales de vigilancia de esta enfermedad, que presentan importantes lagunas de datos representativos que describan la carga producida por la enfermedad3.
Durante el período de 2 años se ha llevado a cabo un estudio sobre la diabetes mellitus en la Comunidad de Madrid a través de la red de médicos centinelas. El objetivo es conocer la prevalencia de casos de DMNID conocidos y tratados en atención primaria en la Comunidad de Madrid, los casos nuevos o incidentes de la enfermedad que son diagnosticados a este nivel y las características personales, clínicas y terapéuticas de los diabéticos tratados en atención primaria.
Material y método
La red de médicos centinelas de la Comunidad de Madrid consiste en un grupo de médicos de atención primaria que, de forma voluntaria, notifican permanentemente ciertos datos de morbilidad. Los datos son recogidos en una hoja de notificación y enviados por correo semanalmente al servicio de epidemiología, donde son procesados y analizados.
Los métodos utilizados para el diseño de la red han sido descritos con anterioridad4. Se establecieron estratos en función de las características sociosanitarias de los distritos y se seleccionó el número de médicos en cada estrato proporcional a su población. Participan 50 médicos generales. El tamaño teórico de la nuestra, calculada en base a la población con tarjeta sanitaria cubierta por los médicos participantes, es de 71.900 personas mayores de 14 años. Esto supone una fracción de muestreo del 2% de la población mayor de 14 años de la Comunidad de Madrid. A este tamaño muestral le corresponde, bajo el supuesto de un muestreo aleatorio simple, un error de muestreo del 2,4% para una prevalencia del 50% y un nivel de confianza del 95%. Se comprobó posteriormente que la población cubierta por la red no se diferenciaba en su distribución por edad y sexo del conjunto de la población de la Comunidad de Madrid. Los datos sobre la población cubierta nos fueron facilitados por las direcciones de atención primaria de las áreas sanitarias del INSALUD.
El error estándar de los estimadores se ha calculado mediante la fórmula de los conglomerados últimos de Hansen y Hurwitz (modificación de Wooddruff), utilizando el módulo del programa Epiinfo versión 6.
Para el estudio de la diabetes mellitus los médicos centinelas tenían que notificar una vez, en el primer encuentro con el paciente durante el período de estudio (119-1994), cada paciente diabético conocido (caso prevalente) y cada nuevo paciente diagnosticado (caso incidente). Los casos notificados tenían que tener el diagnóstico de certeza y cumplir los criterios establecidos por la OMS5.
La notificación de diabetes mellitus se hacía por medio de una ficha, especialmente diseñada después de llevar a cabo un estudio piloto con un grupo de médicos centinelas. A través de dichas hoja de notificación se recogía información referente a datos personales (fecha de nacimiento, sexo), clínicos (fecha de diagnóstico, tipo de diabetes, historia previa de infarto angina de pecho, accidente cerebrovascular, úlcera crónica, amputación de miembro inferior, retinopatía, catarata, nefropatía, diálisis y trasplante renal) y terapéuticos de los pacientes (tratamiento, revisión de fondo de ojo en el año previo). La base para la recogida de datos es la historia clínica del paciente, El criterio para establecer los antecedentes de complicaciones crónicas es el diagnóstico médico previo. El índice de masa corporal (IMC) se ha calculado por la siguiente fórmula: peso (en kilogramos)/altura2 (en metros)7.
Una vez recibidas las hojas de notificación, se depuraban los datos y, si era necesario, se contactaba con el médico notificador con el propósito de completar o contrastar la información.
Resultados
Se han notificado 1.449 casos de DMNID, de los que 210 (13,5%) han sido diagnosticados a lo largo de los 2 años del estudio (casos nuevos).
El número medio de casos notificados por médico en el período de estudio fue de 28,4, de los que 4,1 eran casos nuevos. Esto representa una incidencia media anual de 1,46 (IC, 1,2-1,7) por 1.000 habitantes mayores de 14 años registrados en atención primaria.
Características de los pacientes con DMNID. La media de edad de los casos es 66,8 años (DE, 11,0), siendo algo mayor en las mujeres (68,4) que en los varones (64,7). Los mayores de 60 años representan un 75% de los casos. El 58,1% de los casos son mujeres (tabla 1).
La media de edad en el momento del diagnóstico es de 59,0 (DE, 11,4) y la media de años de evolución de la enfermedad es de 8 (DE, 7,9).
El índice de masa corporal en el grupo de diabéticos estudiado tiene una media de 28,3 (DE, 5,0).
Hay 532 casos (46,7%) que están diagnosticados de hipertensión y el 14,7 se halla en tratamiento con hipolipemiantes.
Prevalencia relativa de complicaciones crónicas. De los 1.239 casos diagnosticados con anterioridad a la fecha de inicio del estudio (prevalentes), un 65,3% presentaron al menos una complicación.
En conjunto, un 23,6% de los pacientes presenta antecedentes de afectación macrovascular: angina de pecho o infarto (11,3%), accidente cerebrovascular (7%), claudicación intermitente (5,6%), úlcera crónica (3,8%) y/o amputación de miembro inferior (1,1%) (tabla 2).
En cuanto a las complicaciones microvasculares, el 14,9% presenta retinopatía, la frecuencia de nefropatía es de un 4,6% y la enfermedad renal terminal (en diálisis o con trasplante) es del 0,4% (tabla 2).
Además, un 19,1% de los pacientes presentan cataratas y el 3,7% glaucoma.
Manejo terapéutico de los pacientes. En relación al tratamiento, la mayoría de los pacientes (55,6%) son tratados fundamentalmente sólo con dieta o hipoglucemiantes orales y únicamente un 5,6% utilizan insulina. Los pacientes con más de 14 años de evolución de la enfermedad usan principalmente insulina (40,4%) e hipoglucemiantes orales (50,8%) y sólo un 8,3% de ellos continúa exclusivamente con dieta (fig. 1).
El fondo del ojo le ha sido revisado durante el año previo al 48,1% de los casos con más de 5 años de evolución de la enfermedad.
Las recomendaciones que se dan para el control de los pacientes diabéticos es que no deben superar un IMC de 27,58. Un 50% de los casos superan este IMC (40,2% de los varones y 57,0 de las mujeres).
Casos incidentes. Se han notificado 210 casos nuevos, lo que representa un número medio de casos por año de 105. Según la fecha de diagnóstico, en los 4 años que preceden al estudio el número medio de casos diagnosticados por año ha sido de 107, con un rango de 89-128 (fig. 2). El 98,3% cumplían los criterios establecidos para el diagnóstico.
La media de edad en los casos incidentes es de 60,8 años (DE, 13,4). Un 57,6% de los casos son varones.
En cuanto al tratamiento, el 66,7% de los casos están siendo tratados inicialmente sólo con dieta, un 30% de los casos con hipoglucemiantes orales y el 2,4% con insulina (fig. 1).
Discusión
Para estudiar las características de los diabéticos atendidos en atención primaria, hemos utilizado un método basado en la notificación de una red de médicos centinelas que se han ofrecido a colaborar voluntariamente y que pueden no ser representativos del conjunto de médicos de atención primaria6,8.
Sólo el 18,5% de todos los médicos se prestó a colaborar. De haber algún sesgo, cabe esperar que éste se referiría a que los diabéticos del estudio podrían estar mejor controlados que el total, y en general podemos asumir que los resultados referentes a las características y manejo terapéutico de los pacientes son aplicables a la población diabética controlada en atención primaria en la Comunidad de Madrid.
Prevalencia e incidencia. Para el cálculo de los denominadores, se ha utilizado la población con tarjeta sanitaria cubierta por cada médico. Hay que tener en cuenta que nuestro numerador no incluye a aquellos que, a pesar de estar cubiertos por el INSALUD, no utilizan los centros de atención primaria y acude a médicos privados o seguros privados (según la Encuesta Nacional de Salud de 1993, de los pacientes diabéticos en la población general que habían acudido a una consulta en los últimos 15 días, el 14% no lo habían hecho a servicios de salud privados). Para minimizar este problema y conseguir un máximo de exhaustividad, se estableció un período de 2 años para el estudio. Esto quiere decir que en la nuestra están incluidos todos los diabéticos que han acudido a su médico de cabecera al menos una vez en el curso de 2 años.
No hemos evaluado la exhaustividad de la red, por lo que no podemos valorar su nivel, pero las redes de médicos centinelas presentan mejores niveles de notificación que otros sistemas y el largo período de notificación establecido minimiza la posibilidad de que se pierdan casos.
Por último, hay que tener en cuenta también la posible mala clasificación de casos que en ocasiones presenta la DMNID en los que reciben tratamiento insulínico.
Teniendo en cuenta estos 3 factores, cabe esperar que nuestra estimación, en alguna medida, subestime la prevalencia real de casos atendidos en atención primaria.
Hasta el presente estudio, había varios relativos a la prevalencia de diabetes mellitus en nuestra región:
1. La diabetes mellitus declarada en las 2 encuestas nacionales de salud llevadas a cabo en 1987 y 19939,10. En ambas se estimó una prevalencia del 3,1% en mayores de 16 años en la Comunidad de Madrid. La estimación para España (1997) y Barcelona ciudad (1985), a través de encuestas de salud11, fue del 3,8 y 2,9%, respectivamente.
La estimación de la prevalencia de la diabetes mellitus basada en entrevistas de salud presenta buena concordancia con el diagnóstico realizado por exámenes de salud11-13 y es una buena estimación de la diabetes conocida (diagnosticada). Nuestros datos no son equiparables a los resultados de las encuestas, al referirse éstas a la diabetes conocida en población general, pero son datos compatibles con dicha estimación, ya que supondría que un 70% de los diabéticos diagnosticados en nuestra región no son controlados en atención primaria; el resto comprendería tanto los diabéticos controlados en el segundo y tercer nivel como los controlados por los seguros y médicos privados y los no controlados.
2. La estimación, a través del consumo de fármacos hipoglucemiantes14, de la prevalencia de diabéticos tratados con medicamentos hipoglucemiantes en la población general. Presentan resultados similares a los nuestros tanto en cuanto a la prevalencia de diabetes tratada con medicamentos (1,3 frente a 1,2%) como en cuanto al porcentaje de tratados con hipoglucemiantes orales e insulina.
3. En el Área 10 de la Comunidad de Madrid, basándose en los registros de atención primaria y endocrinología hospitalaria, se ha estimado una prevalencia de personas con DMNID diagnosticada del 1,5% de la población general23, estimación compatible con nuestros resultados.
Respecto a la incidencia media anual de casos diagnosticados, se tienen que tener en cuenta los mismos factores que se han comentado en relación a la prevalencia. Los datos presentan una consistencia considerable, de forma que basándose en la fecha de diagnóstico, en los 4 años previos al estudio el número medio de casos diagnosticados al año fue de 107, dato consistente con la estimación para los 2 años del estudio (número medio de casos=105) (fig. 2).
En conclusión, en la Comunidad de Madrid hay al menos 75.000 personas diagnosticadas de diabetes mellitus y al año se diagnostican al menos 6.000 nuevos casos de la enfermedad en atención primaria.
Características de los pacientes, complicaciones y manejo terapéutico. El presente estudio no pretende ser una muestra de los diabéticos no insulinodependientes de la Comunidad de Madrid, pero sí de los casos que son controlados en el nivel de atención primaria, que suponen la mayor parte de los diabéticos no insulinodependientes. Cabe discutir los métodos de medida utilizados para estudiar las características de los diabéticos. La red se halla compuesta por médicos voluntarios que presentan en general buena calidad de notificación de los datos8. Los niveles de cumplimentación de las fichas de notificación han sido muy elevados. La máxima no respuesta ha sido del 8,4% para la variable de «fecha de diagnóstico» que probablemente presenta un sesgo de no respuesta para los casos con mayor número de años de evolución. Las variables que pueden ser más objeto de discusión son las que recogen la historia previa de complicaciones. En este sentido, cabe poner de manifiesto que la mayoría de ellas, como es el caso del infarto, el accidente cerebrovascular, la amputación, la diálisis o el trasplante, son episodios terminales claros en los que el método de medida no tiene por qué haber afectado a los resultados. En casos como retinopatía, neuropatía, nefropatía y los posibles episodios de infarto silentes, nuestros resultados son reflejo de los episodios diagnosticados, y probablemente infraestiman la prevalencia real y pueden estar afectados por subdiagnóstico. En todo caso, nuestros datos representan las complicaciones diagnosticadas y esto daría que la frecuencia real es «al menos» la estimada en el estudio.
La media y distribución por edad, así como la media de años de evolución de la enfermedad, son similares a la de otros estudios en atención primaria15,16. Hay diferencias en la distribución por sexo que probablemente estén determinadas por el patrón demográfico.
En cuanto al tratamiento, la tasa de insulinización es del 29,9% de los tratados farmacológicamente, el mismo nivel que el descrito para España (30,1%)17 y superior al de otros estudios en atención primaria15,16.
Los pacientes de este estudio en atención primaria son mayores, tienen menos años de evolución e inferior tasa de insulinización que los tratados ambulatoriamente18, reflejando las diferentes características de los diabéticos atendidos en los 2 niveles.
La prevalencia de factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones es importante. Un 46,7% están diagnosticados de hipertensión. El 50% tienen un IMC por encima del aconsejable (27,5) para el control de la enfermedad19,20. Nuestro grupo presenta parecidas características respecto a la obesidad que los descritos en otros estudios15,16,21.
En relación a las complicaciones, la prevalencia de macrovasculares es similar a la descrita en el estudio del Centro de Salud de Rekaldeberri16 e inferior a la de Mur et al21. Los enfermos de este último estudio tienen más años de evolución y, probablemente, como ya hemos comentado, el método utilizado aquí tenga menor sensibilidad. En cuanto a las complicaciones microvasculares, la frecuencia de afectación renal es similar a la detectada por Fernández de Mendiola et al16, y la de retinopatía es inferior, pero teniendo en cuenta el bajo porcentaje de revisiones anuales de fondo de ojo es probable que exista subdiagnóstico.
El porcentaje de pacientes a los que se les ha revisado el fondo de ojo en el último año (48,1% de los pacientes con más de 5 años de evolución de la enfermedad) es muy bajo, de acuerdo a las recomendaciones establecidas para el control de las complicaciones oftalmológicas en la diabetes (revisión anual desde el momento del diagnóstico)19,22. Aunque la información sobre el control clínico de los pacientes es insuficiente, teniendo en cuenta este dato y el alto porcentaje que supera el IMC recomendado, y si los consideramos a ambos como indicadores indirectos de la monitorización clínica de la enfermdad, parece claro que la situación actual es susceptible de mejorar.
La carga que suponen la diabetes y sus complicaciones en atención primaria es muy importante. La media de diabéticos atendidos por médico en atención primaria en la Comunidad de Madrid es de 28,4, y cada año diagnostican una media de 4,5 casos nuevos. Teniendo en cuenta que la frecuencia de complicaciones establecida por este estudio probablemente subestima la real, la prevalencia de complicaciones es muy importante. El desarrollo de nuevas estrategias de control clínico y educación diabetológica, y la adecuación de los recursos existentes en este nivel de atención sanitaria, parmitiría prevenir la importante carga de morbilidad asociada a esta enfermedad.
Sería de interés estudiar la prevalencia con métodos objetivos de mayor sensibilidad que los utilizados en el presente estudio.
Queremos destacar la utilidad para la vigilancia epidemiológica de un sistema sencillo, como es la red de médicos centinelas para el estudio de determinados problemas de salud pública, cuyo estudio a través de las fuentes de información rutinarias presenta importantes lagunas en relación a datos representativos que describan la carga producida por la enfermedad3. Sus resultados pueden utilizarse como punto de partida para describir la situación y orientar sobre las necesidades de intervención, y posibilita vigilar la evolución con un mínimo coste, lo cual representa un valor fundamental dada la limitación de recursos existentes.
