Los servicios sanitarios han experimentado en las últimas décadas un importante incremento en su coste. Como respuesta a esta situación, se ha planteado la necesidad urgente de una gestión eficiente de los recursos sanitarios, que esté a su vez acompañada de una mejora en su efectividad. Un paso previo necesario para conseguir este doble objetivo es identificar los distintos tipos de factores que influyen en la utilización de servicios. Distintos autores1-5 identifican:
1. Factores dependientes de la población (diferencias de morbilidad, de estructura demográfica, de características socioeconómicas, de expectativas de los pacientes y de costumbres prevalentes).
2. Factores dependientes del sistema sanitario (oferta de recursos, sistemas de financiación y pago, organización y productividad de los servicios, cobertura y accesibilidad).
3. Factores dependientes del profesional (formación, estilos de práctica, etc.).
Entre todos estos factores, los relacionados con la población han sido puestos de manifiesto como determinantes en la utilización y consumo de recursos sanitarios3,6,7. Por ello, en las últimas décadas se han dedicado múltiples esfuerzos para desarrollar diversos instrumentos y metodologías que permitan conocer, definir y medir las variables de la población que más peso tienen en la forma en que se utilizan los servicios y en los resultados obtenidos en salud.
El comportamiento de los poderes públicos respecto a la AP en el futuro va a depender, por una parte, del apoyo que ésta obtenga de los ciudadanos y, por otra, como ocurre en toda organización, de la inercia para su continuidad o fortalecimiento que generen los profesionales, es decir, la propia AP.
No cabe duda que uno de los elementos clave que condicionará el desarrollo futuro de la AP va a ser el porcentaje del total de médicos del SNS que trabajan en AP frente a la atención especializada, y en este sentido nuestro país tiene uno de los más bajos de la UE y con tendencia a disminuir.
Con esta situación de partida, es absolutamente incuestionable la necesidad de documentar científicamente que las diferentes actuaciones sanitarias sean bien valoradas por los usuarios, representan la elección más adecuada en cuanto a resultados en salud de entre todas las posibles y tienen el coste más razonable.
Desde el punto de vista de la evaluación económica, la elección se suele efectuar en dos dimensiones fundamentales. Por un lado, la elección centrada en el paciente individual y, por otro, la decisión acerca de qué opción o programa es mejor en términos del uso de recursos y de los beneficios que puedan atribuirse a un grupo de pacientes o a la comunidad en general8. Ello sin olvidar, como propone Cabasés, que en el caso del sistema sanitario público el criterio economicista debe ser complementado con el de equidad9.
Dentro del conjunto de estudios posibles sobre evaluación económica de la atención primaria, destacan los de análisis coste-efectividad, que valoran la supervivencia o la evitación de incapacidades, entre otras, según las diferentes alternativas terapéuticas y/o de cuidados, y los de análisis coste-utilidad que se centran en la calidad de vida alcanzada y el coste que en términos económicos supondría alcanzarla, es decir, no sólo consideran los resultados desde el punto de vista biológico, sino que corrigen éstos con la apreciación por los ciudadanos de su calidad de vida, según una u otra alternativa terapéutica. Ambos relacionan los recursos invertidos en salud con los resultados alcanzados.
Para el desarrollo de ambos tipos de estudios se requiere el conocimiento previo de la casuística, dependiente a su vez de un adecuado sistema de información en atención primaria, que posibilite un correcto sistema de clasificación de pacientes (SCP) y permita identificar los servicios prestados.
Concepto
La identificación de la casuística atendida nos permite acercarnos al concepto de producto sanitario, cuya definición y medida se considera hoy un paso necesario para cualificar el conocimiento y evaluación de la efectividad y eficiencia con que se proveen los servicios10.
El término producto puede entenderse hoy desde dos perspectivas distintas y complementarias: bien para identificar y medir los tipos de pacientes atendidos por un servicio sanitario determinado, bien como los distintos tipos de servicios prestados. En ambos casos subyace la idea de que la medición del producto es necesaria para conocer los resultados obtenidos, entendiéndose éstos desde cualquiera de las dos perspectivas enunciadas al principio (efectividad o utilidad) y optimizar la utilización de los recursos existentes, ya que múltiples estudios han puesto de manifiesto la necesidad ineludible de tomar en consideración las características de los pacientes al realizar estudios sobre los resultados obtenidos11-13 y la eficiencia en la provisión de servicios14.
Herramientas para su medida
Los SCP son instrumentos capaces de identificar y agrupar los tipos de pacientes atendidos por los servicios sanitarios15. Estos sistemas de agrupación permiten conocer lo que en la literatura científica anglosajona se denomina case-mix, y cuya traducción más apropiada al castellano es, quizás, la de casuística atendida.
La base metodológica de los SCP consiste en agrupar los distintos tipos de pacientes, de tal forma que los que pertenezcan a un mismo grupo sean homogéneos en cuanto a una o más características, que pueden ser de tipo clínico (diagnóstico, procedimiento, severidad, pronóstico, mortalidad, etc.) o bien de consumo de recursos (coste, tiempo de estancia hospitalaria, duración de la visita, número de visitas a lo largo de un período determinado, consumo en farmacia, número y tipo de pruebas diagnósticas, etc.).
El interés creciente que ha habido en los últimos años por medir y comparar la utilización que se hace de los servicios hospitalarios está originando cambios en la organización y funcionamiento de la asistencia ambulatoria. Consecuencia de ello es la rápida implantación, internacionalmente, de hospitales de día, o la realización ambulatoria de un buen número de procedimientos quirúrgicos y técnicas diagnósticas que requerían hasta hace muy poco de uno o varios días de hospitalización16.
Ante este panorama, la respuesta ha sido inmediata. Desde finales de la década de los ochenta, y sobre todo durante los primeros años de los noventa, van surgiendo en Estados Unidos nuevos intentos más o menos acertados de desarrollar instrumentos que permitan medir la actividad asistencial fuera del entorno hospitalario. Muchos de estos sistemas son una derivación de los desarrollados para el entorno hospitalario, como el Disease Staging y el Patient Severity Index17; otros han sido específicamente desarrollados para el entorno ambulatorio18.
Utilidades
Ofrece dos utilidades principales:
Relacionada con la planificación y gestión de servicios sanitarios; la mayor parte de las investigaciones realizadas sugieren que las variaciones en la práctica médica son menores cuando existe un alto consenso entre los clínicos sobre la decisión a tomar ante una situación concreta, y mayores cuanto más alto es el grado de incertidumbre sobre la indicación en tal situación19.
De interés más epidemiológico, que permite comparar hasta qué punto las variaciones en la utilización de los servicios sanitarios se deben a diferencias en la casuística o están más relacionadas con patrones de cuidados médicos inherentes a cada ámbito sanitario.
Condicionantes
Sin embargo, el diseño e implantación de estos instrumentos de clasificación está condicionado en mayor o menor medida por los siguientes aspectos:
Diversidad de la atención ambulatoria
El desarrollo de estas metodologías es intrínsecamente difícil, en parte debido a la dificultad para clasificar muchos de los aspectos concernientes a la atención ambulatoria20. A diferencia de aquellos que son hospitalizados, los pacientes ambulatorios no presentan con frecuencia etiquetas claras, sino que tienen una mezcla de problemas médicos, quirúrgicos, sociales y psicológicos.
Por ello, la atención prestada puede ir desde cuidados primarios de escasa complejidad hasta atención especializada que requiera alta tecnología. Un contacto ambulatorio puede implicar promoción de salud, prevención, diagnóstico, trámites administrativos o cualquier combinación de estas situaciones. Incluso, desde el punto de vista del tipo de enfermedad, ésta puede ser aguda, episódica, crónica o, incluso, no haberla. Los SCPA pueden, por tanto, ser aplicados en muy diversos contextos sanitarios, todos dentro del ámbito ambulatorio.
Definición de la unidad de análisis
La unidad de análisis considerada en los SCPA, obvia para el contexto hospitalario episodio de hospitalización, no lo es tanto en atención ambulatoria. Según Weiner21, cada una de las siguientes podrían considerarse unidades de análisis razonables para agrupar la atención prestada: un servicio aislado (por ejemplo, una inmunización o una endoscopia), las visitas asociadas a un episodio determinado (por ejemplo, todos los servicios asociados a una consulta de tipo preventivo, o una serie de consultas para el tratamiento de la hipertensión), un episodio de atención impartido por un único proveedor (por ejemplo, 3 consultas para tratar un episodio de otitis de 2 meses), un episodio de enfermedad relacionado con niveles de atención o proveedores múltiples (por ejemplo, cuidados pre, peri y postoperatorios para un paciente sometido a extirpación de cataratas) y todos los cuidados que reciba una persona a lo largo de un período de tiempo (por ejemplo, todos los cuidados primarios recibidos durante un año por una persona inscrita en un seguro médico).
Podría resumirse que el suceso elemental de la actividad médica ambulatoria es el encuentro entre dos actores, el paciente y el clínico en las consultas, en las visitas o en las sesiones de terapias programadas, etc. Los «encuentros» son los elementos constitutivos de «episodios» (de enfermedad o atención)22. El episodio de atención se define como la actividad realizada a un paciente con relación a un problema de salud determinado durante un período de tiempo. Las comparaciones basadas en el episodio son consistentes con la idea de que el objetivo principal es la atención de los problemas sanitarios. El episodio refleja el proceso de atención y nos proporciona mejor información acerca de los factores que contribuyen a las variaciones en efectividad y eficiencia23.
Por otra parte, algunos autores24 han puesto de manifiesto que los sistemas de clasificación de pacientes basados en el motivo de visita infravaloran la gravedad, y que es preciso desarrollar métodos en los que el paciente sea la unidad de análisis. Sólo uno de los métodos desarrollados en Estados Unidos realiza este enfoque, como una clasificación estructurada, que pretende valorar globalmente todos los cuidados recibidos por un paciente en un año.
Variables requeridas y disponibilidad de datos
La mayor parte de sistemas de clasificación diseñados para el entorno ambulatorio requieren conocer muy pocas variables de cada paciente o visita: edad, género, diagnósticos/motivos de consulta y tipo de procedimientos realizados.
Sin embargo, aunque se están mejorando los sistemas de información y codificación, los datos existentes en el sector ambulatorio son deficientes, en comparación a aquellos que documentan cuidados hospitalarios, y sólo han sido objeto de atención en los últimos años.
Los estudios realizados25 ponen de manifiesto que el registro exclusivo del problema de salud principal puede ser un instrumento válido para conseguir una primera visión de los problemas atendidos en atención primaria, o que existen algunos grupos de diagnósticos que concentran la mayor parte de la demanda atendida26.
En Europa ya se han elaborado algunas propuestas27,28, con el fin de consensuar un «Conjunto Mínimo Básico de Datos» (CMBD) o «Conjuntos Mínimos de Datos», como proponen Carrillo et al29, de cada paciente, en donde se registren sus características demográficas, clínicas y asistenciales. En cualquier caso, esta información debe contener como mínimo el motivo de visita, el diagnóstico, las pruebas diagnósticas y los procedimientos realizados30.
Codificación de diagnósticos
El registro de morbilidad en atención primaria conlleva dos fases bien definidas: la primera, denominar el problema de salud (formular un diagnóstico), y la segunda, asignarlo a una rúbrica del sistema de codificación utilizado31.
En cuanto a la codificación de los diagnósticos y procedimientos realizados ambulatoriamente, la situación plantea dudas aún por resolver. En atención primaria son recientes los intentos para establecer una clasificación de enfermedades y procedimientos de uso universal. Actualmente existen diversas opciones, desarrolladas a lo largo de la década de los ochenta, cada una con ventajas e inconvenientes, pero no hay resultados concluyentes en cuanto al sistema de codificación de diagnósticos y motivos de consulta más apropiado para atención primaria32. Entre los sistemas disponibles se encuentran la Clasificación Internacional de Problemas de Salud en Atención Primaria, Versión 2 Definida (CIPSAP-2-D)33, la Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP)34, la Clasificación Internacional de Enfermedades 9.ª Revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC)35 y la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades 10.ª Revisión (CIE-10)36.
En cuanto a la codificación de procedimientos, varios SCP ambulatorios requieren la utilización de la Physician's Current Procedural Terminology (CPT-4)37, en nuestro medio, de extraordinaria especificidad (más de 40.000 códigos posibles) y base del sistema de facturación de procedimientos ambulatorios en Estados Unidos. La utilización de la CPT-4 es prácticamente nula, y poco previsible su uso generalizado, dada su extraordinaria complejidad de manejo.
Una opción operativa para la medida del producto en atención primaria
Para el ámbito concreto de atención primaria, entre los diversos SCP diseñados, los grupos de atención ambulatoria (GAA)38,39 pueden considerarse los más apropiados, ya que permiten identificar tipos de pacientes con un perfil de salud determinado, y hacerlo desde una perspectiva longitudinal, simple y global.
Sin embargo, sea cual fuere el método elegido para identificar y medir la casuística de un centro de salud o un profesional, es imprescindible disponer de una información mínima acerca de su población asignada, como edad, sexo y diagnósticos o motivos de visita de los pacientes.
Por otra parte, el consumo de recursos de un grupo concreto puede medirse bien a través del coste total para cada uno de los pacientes incluidos en ese grupo (información de la que no disponemos en la actualidad), bien a través de variables que tengan un elevado poder explicativo del coste como sucede con la variable número de visitas durante un período de observación mínimo aconsejable entre 6 meses y un año, el consumo de farmacia (que supuso en 1997 en nuestro país el 21% del gasto sanitario total) o el consumo de atención especializada, medido a través del número y tipo de pruebas diagnósticas solicitadas, el número y tipo en su caso de derivaciones al ámbito especializado solicitadas, ya sean a consulta externa o a hospitalización.
Ya ha sido demostrado en múltiples foros nacionales e internacionales que, para analizar la variabilidad en la práctica clínica en cuanto a la utilización de recursos sanitarios de unos y otros profesionales, es imprescindible realizar ajustes en función de la casuística asignada, ya que las características clínicas de la población explican por sí solas más de la mitad de esta variabilidad. Sin embargo, la proporción de variabilidad explicada por la edad y sexo de los pacientes, variables tradicionalmente utilizadas, es inferior al 2%.
Por ello, es más que aconsejable diseñar e implementar sistemas de información que permitan relacionar las características clínicas y demográficas de los pacientes con los recursos sanitarios utilizados y los resultados obtenidos.
Una forma simple, desde el punto de vista administrativo, para plantear la recogida sistemática de este tipo de información y hacerlo por paciente es a través de lo que podría llamarse un Conjunto Mínimo Básico de Datos de Atención Primaria (CMBD-AP).
Dada la situación de progresiva informatización en implantación en nuestros centros de AP del programa de tarjeta individual sanitaria, basada en la historia clínica individualizada, sería planteable que ésta fuera el soporte documental del cual se extrajeran de forma periódica y automatizada un conjunto de variables de cada paciente que constituirían en su conjunto la base de datos del CMBD-AP, como identificación del centro, del médico y del paciente, junto a la fecha de nacimiento, el sexo, el/los diagnóstico/s crónico/s que se actualizarían en cada visita con la fecha, el diagnóstico/s o motivo/s, las pruebas diagnósticas solicitadas, las prescripciones realizadas, las ILT y las derivaciones a especialista y a hospitalización.
Los diagnósticos/motivos de consulta registrados serían codificados en CIE-9-MC de forma automatizada y respetando el lenguaje natural de los médicos para su registro. Una vez codificados los diagnósticos, se generaría propiamente el CMBD-AP.
El siguiente esquema representa todo el proceso:
1. Registro de la información correspondiente a cada visita.
2. Actualización automatizada y simultánea del CMBD-AP de cada médico.
3. Codificación automatizada de diagnósticos/motivos, de lenguaje literal a CIE-9-MC.
4. Envío periódico del CMBD-AP a una institución que centralizara la información.
5. Agrupación de pacientes en GAA.
6. Elaboración de informes anuales de actividad agregados por unidad clínica, centro o profesional.
Con todo este proceso, se puede conseguir que la medición de producto en atención primaria consiga que los profesionales conozcan mejor la calidad de la atención que realizan y que, por otra parte, se ajuste mejor el consumo de recursos/resultados que se obtienen, delimitando claramente las características clínicas y demográficas de los pacientes que atienden, lo que sin duda permitirá notables mejoras en la planificación sanitaria en atención primaria.
