Objectives. To find how much the detection of two factors of cardiovascular risk, over-consumption of alcohol and anti-tetanus vaccination, has been incorporated into clinical practice in the treatment of adults in the primary care reform; and to what extent the objectives on these questions of the Health Plan for Catalonia 1993-1995 were met.
Design. A descriptive crossover study of a sample of primary care clinical histories (PCCHs).
Patients. A random sample of 3000 PCCHs of patients aged 15 and over attended during 1995 in the Health Districts in Catalonia which had been in operation for over three years.
Measurements and main results. The following data were obtained from the PCCHs: patients' age and sex, whether blood pressure values were recorded, cholesterol levels, glucose levels, weight, size, tobacco habit, alcohol consumption, antitetanus vaccination and explicit documentation of diagnoses in relation to risk factors studied. The results showed that recording was above the level established in the Plan for cholesterol levels (64.4%), glucose levels (72.1%) and tobacco habit (66.5%); and slightly below, for blood pressure (57.8%) and alcohol consumption (9.6%). Among the youngest of the target population, detection was less common, especially for tobacco habit and alcohol consumption. Antitetanus vaccinations were recorded in 24.3% of the PCCHs.
Conclusions. In general the objectives set in the plan have been reached. The detection of cardiovascular risk factors and over-consumption of alcohol was adequate for the target population groups established. Antitetanus vaccination is the preventive activity with the least compliance.
Objetivo. Conocer la incorporación en la práctica clínica de la detección de factores de riesgo cardiovascular, consumo excesivo de alcohol y vacunación antitetánica en la población adulta atendida en la red reformada de atención primaria y el nivel de consecución de los objetivos del Plan de Salud de Cataluña 1993-1995 sobre estas intervenciones.
Diseño. Estudio descriptivo transversal de una muestra de historias clínicas de atención primaria (HCAP).
Sujetos. Muestra aleatoria de 3.000 HCAP de la población de 15 y más años atendida durante 1995 en las áreas básicas de salud de Cataluña con más de 3 años de funcionamiento.
Mediciones y resultados principales. Datos obtenidos por revisión de HCAP: edad y sexo de los pacientes, presencia de los valores de tensión arterial, colesteremia, glucemia, peso, talla, hábito tabáquico, consumo de alcohol, vacunación antitetánica y anotación explícita de diagnósticos en relación a los factores de riesgo estudiados. Los resultados muestran que el nivel de registro es superior al establecido en el Plan para la colesteremia (64,4%), glucemia (72,1%) y hábito tabáquico (66,5%) y ligeramente inferior para la tensión arterial (57,8%) y consumo de alcohol (9,6%). En los tramos más jóvenes de la población diana la detección es una práctica menos frecuente, especialmente para el hábito tabáquico y el consumo de alcohol. La vacunación antitetánica se halla registrada en un 24,3% de las HCAP.
Conclusiones. En general se han alcanzado los objetivos fijados en el Plan, y la detección de factores de riesgo cardiovascular y consumo excesivo de alcohol se adecua a los grupos de población diana establecidos. La vacunación antitetánica es la actividad preventiva que presenta menor grado de cumplimiento.
Introducción
Uno de los ejes centrales del Plan de Salud de Cataluña 1993-19951,2 es la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Actualmente existen intervenciones de eficacia probada con esta finalidad3 que, en general, son aceptadas por los profesionales sanitarios y los ciudadanos. El Plan propone, entre otras, intervenciones a desarrollar en los servicios en relación a la prevención de las enfermedades cardiovasculares, el consumo excesivo de alcohol y las enfermedades vacunables. En este sentido, el Plan de salud para el período 1993-1995 concreta objetivos para la detección, tratamiento y control, en la población atendida en las áreas básicas de salud (ABS), de hipertensión arterial, hipercolesteremia, diabetes, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol y, en relación a las vacunaciones, la vacunación antitetánica. Para el desarrollo de estas actividades el Plan propone una estrategia de detección oportunista en la población de mayor riesgo de acuerdo con los criterios comunes mínimos para la atención a problemas de salud (CCM)4. Durante el período de aplicación del Plan de salud se han introducido compromisos en relación a estos objetivos del Plan en los contratos de compra de servicios de la red reformada de atención primaria de salud (APS).
El objetivo del estudio es conocer la incorporación en la práctica clínica de la detección de factores de riesgo cardiovascular, el consumo excesivo de alcohol y la vacunación antitetánica en la población adulta atendida en las ABS y el nivel de consecución de los objetivos del Plan de Salud de Cataluña 1993-1995.
El estudio ha formado parte de la estrategia de evaluación del Plan de salud y ha servido para reorientar los objetivos para el período 1996-19982.
Material y método
La información del estudio se ha obtenido de una muestra de historias clínicas de atención primaria (HCAP) de la población adulta atendida en las ABS con más de 3 años de funcionamiento, obtenidas mediante un proceso bietápico.
En una primera etapa se definió una muestra aleatoria representativa de las 118 ABS en funcionamiento en 1995, estratificada según 2 variables: las 8 regiones sanitarias del Servicio Catalán de la Salud (SCS) y la segunda variable definida según la tipología de las ABS5 (dispersión, envejecimiento y características socioeconómicas de la población). Con estos criterios se seleccionaron 30 ABS. En la segunda etapa se seleccionó una muestra de 3.000 HCAP de la población de 15 y más años atendida durante 1995, a partir de un proceso aleatorio sistemático (100 HCAP por centro). Los resultados obtenidos, debidamente ponderados, son representativos del conjunto de las HCAP de la red reformada de atención primaria de Cataluña con un nivel de significación del 0,05 y un error máximo para las estimaciones globales del 1,8%. El factor de ponderación fue el inverso de la fracción de muestreo final utilizada en las diferentes etapas del diseño muestral.
El trabajo de campo se realizó durante el mes de mayo de 1996 por 2 encuestadores debidamente preparados, externos a la entidad proveedora y al SCS.
Las variables estudiadas han sido registro de la tensión arterial, colesteremia, glucemia, peso, talla, hábito tabáquico, consumo de alcohol, vacunación antitetánica y anotación explícita del diagnóstico en relación a los factores de riesgo estudiados. Respecto a la población diana, las variables consideradas son edad y sexo de la población atendida, y para la diabetes, la población con factores de riesgo cardiovascular ya diagnosticados.
El estudio se basa en el análisis de las anotaciones presentes en la HCAP. El criterio temporal para considerar válidas las anotaciones fue que éstas se hubieran efectuado durante los dos últimos años para todas las variables clínicas relacionadas con los factores de riesgo estudiados, excepto para la colesteremia, que es de 5 años. Para considerar válido el diagnóstico, se requería la anotación explícita del mismo.
Los criterios de referencia para la valoración de los resultados son los objetivos fijados en el Plan de salud y la adecuación de las prácticas preventivas a la población diana recomendada en los CCM.
Resultados
Población atendida. La población que acude a los servicios de APS presenta un perfil más envejecido que el de la población catalana. Se observa una mayor utilización por parte de los grupos de más edad de ambos sexos y de las mujeres de 25-34 años (fig. 1).
Registro en la HCAP de variables clínicas relacionadas con la detección de factores de riesgo en la población atendida
Un 12,3% de las HCAP analizadas no presenta ninguna anotación sobre los factores de riesgo estudiados, observándose este hecho en más de la tercera parte de las HCAP de los pacientes más jóvenes (15-19 años). En general, el número de anotaciones aumenta en los grupos de más edad. Por lo que respecta al sexo, la proporción de HCAP sin ninguna anotación es superior en los varones (15,5%) que en las mujeres (9,8%) (p<0,0001).
Los factores de riesgo sobre hábitos y estilos de vida, como el hábito de fumar y el consumo de alcohol, son los anotados con mayor frecuencia, seguidos de los valores de tensión arterial y colesteremia. Destaca el bajo registro de la vacunación antitetánica (tabla 1).
Tensión arterial. Un 57,8% de la población atendida de 15 y más años (población diana según CCM) tiene anotada en la HCAP al menos una toma de tensión arterial durante los últimos 2 años, siendo ésta más frecuente en los pacientes de mayor edad. Existen diferencias significativas por sexo, el registro es más bajo en los varones (51,6%) que en las mujeres (62,8%) (p<0,0001). El diagnóstico de hipertensión consta en el 31,4% de las HCAP que tienen anotadas las cifras de tensión arterial, observándose una proporción más baja en la población masculina (28,3%) que en la femenina (33,5%) (p=0,023).
Colesteremia. Se hallan registrados los valores de colesterol total en un 55% de las HCAP. La frecuencia del registro aumenta en los grupos de población de mayor edad, y es superior en las mujeres (58,8%) que en los varones (50,4%) (p<0,0001). Los CCM definen como población diana para la detección de la hipercolesteremia la de 20 y más años, otorgando prioridad a los varones de 35-64 años y las mujeres de 45-64 años. El registro de los valores de colesteremia en los grupos priorizados es del 58,8% en varones y del 71,6% en mujeres. El diagnóstico de hipercolesteremia surge en un 23,7% de las HCAP con anotación de la cifra de colesterol y es más frecuente en los grupos de más edad.
Glucemia. En un 45,2% de las HCAP de la población atendida de 15 y más años constan los valores de glucemia, siendo más frecuente el registro en las HCAP de las mujeres (47,2%) que en las de los varones (42,9%) (p=0,019). Considerando que la población diana para la detección de la diabetes mellitus, definida en los CCM, es la que presenta hipertensión arterial, dislipemia y/u obesidad, se observa que el registro de los valores de glucemia en estos pacientes es superior (72,1, 79,4 y 65,9%, respectivamente). En un 17,3% de las HCAP que tienen anotados los valores de glucemia consta el diagnóstico de diabetes, y es más frecuente en los varones (19,8%) que en las mujeres (15,4%) (p=0,022), especialmente a partir de 45 años.
Peso y talla. Constan en un 40 y 37,1%, respectivamente, de las HCAP revisadas. Se observa un mayor registro en las HCAP de las mujeres (peso, 42%, y talla, 38,7%) que en las de los varones (37,5 y 35,1%, respectivamente) (p=0,013; p=0,038). El diagnóstico de obesidad se encuentra en un 15,4% de las HCAP y el porcentaje de mujeres con este diagnóstico (19,2%) es casi el doble que el de varones (10,8%) (p<0,0001).
Hábito tabáquico. Un 66,5% de las HCAP presenta anotaciones sobre consumo de tabaco, destacando que en el grupo de edad más joven el registro es más bajo (38,1%). La anotación de este hábito es más frecuente en varones (70,1%) que en mujeres (63,5%) (p<0,0001). La condición de fumador aparece en el 30,5% de las HCAP con anotación del hábito, siendo el porcentaje de fumadores (41,6%) el doble que el de fumadoras (20,4%) (p<0,0001). En ambos sexos, la prevalencia más elevada se observa entre los 15-44 años (43,5%), decrece en los grupos de más edad y casi se iguala entre los 15-34 años.
Consumo de alcohol. El registro de este hábito se halla en el 59,5% de las HCAP, siendo más elevado en varones (63%) que en mujeres (56,7%) (p<0,001). Los CCM definen como grupos de especial interés los adolescentes y varones de 18-40 años. Destaca la baja frecuencia de registro en la población entre 15-17 años (22,3%), mientras que en el grupo de varones de 18-40 años es del 56,4%. La condición de bebedor excesivo consta en el 10,1% de las HCAP con anotación del consumo de alcohol pertenecientes a varones, mientras que en las HCAP de las mujeres se da en una proporción muy inferior (0,5%) (p<0,0001).
Vacunación antitetánica. En el 24,3% de las HCAP consta la vacunación antitetánica, y prácticamente en todas ellas figura la fecha de la vacunación. Destaca que en las HCAP del grupo de población de 15-19 años el porcentaje de vacunación es del 41,5%.
Prevalencia de factores de riesgo en la población atendida
Un 41,6% de los pacientes no presenta ningún diagnóstico en relación a los factores de riesgo estudiados, el 35,1% tiene solamente un diagnóstico y el resto 2 o más. Según la edad, se observan diferencias entre los pacientes sin ningún diagnóstico con valores que oscilan del 70,9% en el grupo de 15-19 años al 29,4% en el grupo de 65 y más años (tabla 2).
El análisis de la coexistencia de diagnósticos anotados en la HCAP muestra que casi un 80% de los bebedores excesivos de alcohol y diabéticos y cerca del 67% de los pacientes etiquetados de hipertensión, hipercolesteremia u obesidad presentan además otros diagnósticos. Los fumadores son los que muestran menor comorbilidad (35,5%). Según los diagnósticos anotados, la hipertensión arterial es el factor de riesgo más frecuente en los pacientes con diabetes, hipercolesteremia y/u obesidad. La obesidad es un factor de riesgo presente en más del 30% de los hipertensos y/o diabéticos y/o hipercolesterémicos. Los bebedores excesivos de alcohol son los que presentan la condición de fumadores con mayor frecuencia. Los pacientes con hipertensión, hipercolesteremia y/o diabetes son los que presentan la condición de fumador y de bebedor excesivo de alcohol con menor frecuencia.
En relación con la búsqueda de otros factores de riesgo en pacientes con algún diagnóstico, se observa que los diabéticos son los pacientes más estudiados, con una media de 4,7 anotaciones en la HCAP. Alrededor de un 83% de los diabéticos y del 75% de los obesos, hipertensos y/o hipercolesterémicos presentan anotaciones sobre 4 o más factores de riesgo.
En los pacientes con algún diagnóstico (tabla 3), la anotación más frecuente es la de los valores de tensión arterial, seguida de colesteremia y hábito tabáquico. En menor proporción se registra glucemia y consumo de alcohol. Los fumadores y bebedores excesivos de alcohol presentan sobre todo anotaciones sobre estos hábitos, mientras que el registro de otros factores es menor. Por otro lado, se ha observado que en las HCAP de los pacientes sin ningún diagnóstico las anotaciones más frecuentes son hábito tabáquico y consumo de alcohol, seguidas de los valores de tensión arterial y colesteremia.
Discusión
Este estudio tiene especial interés porque evalúa la consecución de objetivos operacionales del primer Plan de Salud de Cataluña (1993-1995) y los resultados son representativos del conjunto de la red de atención primaria reformada. Una limitación del estudio puede derivarse de que no toda la actividad efectuada en las consultas es registrada en la HCAP. Por otra parte, cabe destacar el hecho que haber utilizado sólo 2 encuestadores reduce el sesgo de información.
Los resultados muestran que la práctica de la detección de factores de riesgo estudiados en la población adulta atendida en las ABS, en general, se adecua a los grupos diana recomendados en los CCM. El registro en las HCAP de los valores de colesterol, glucemia y hábito tabáquico es superior al nivel establecido en el Plan de Salud de Cataluña 1993-1995, mientras que la anotación de la tensión arterial y el consumo de alcohol se encuentra ligeramente por debajo del valor fijado en los objetivos del Plan (fig. 2).
La detección de factores de riesgo en la población aumenta a medida que los grupos etarios son de mayor edad, destacando que es más baja en los tramos más jóvenes de la población diana. También se observan diferencias por sexo; en los varones son más frecuentes las anotaciones sobre el hábito de fumar y el consumo de alcohol, mientras que las HCAP de la población femenina atendida presentan más anotaciones sobre los otros factores estudiados.
Los resultados observados sugieren que también en nuestro entorno se está produciendo el fenómeno de la atención inversa6-8, que podría estar influido por el patrón de utilización de los servicios sanitarios, que se caracteriza por un mayor uso por parte de la población de mayor edad y con peor estado de salud9, así como por el estilo de práctica clínica de los profesionales, a menudo más orientada al diagnóstico y al tratamiento. El bajo nivel de registro de variables sobre factores de riesgo en los grupos de población más joven sugiere que los contactos, en general ocasionales, de ésta con el sistema sanitario podrían ser más utilizados para la detección de problemas de salud.
Para el establecimiento de los objetivos del Plan de Salud 1993-1995 se tomó como referencia la información disponible en aquel momento sobre la práctica de actividades preventivas en la atención primaria10, con la perspectiva de elevar progresivamente el nivel de cobertura. En esta línea, y para mejorar la efectividad de las medidas preventivas, el Plan de Salud 1996-1998 ha propuesto aumentar la cobertura de estas actividades en la población, intensificando la detección en los grupos más jóvenes de la población diana.
En nuestro estudio se ha constatado que la búsqueda de factores de riesgo en pacientes con algún diagnóstico relacionado con los problemas estudiados es una práctica mucho más frecuente que en los usuarios que no presentan ninguno. Tensión arterial, colesteremia y hábito de fumar son las variables que se registran más en las HCAP de los pacientes diagnosticados. Este hecho es signo de buena práctica, ya que el riesgo de presentar enfermedad cardiovascular se multiplica cuando existen 2 o más factores asociados.
Otro ámbito explorado ha sido el registro de la vacunación antitetánica en la población adulta atendida. Se ha constatado que éste es muy bajo, siendo la actividad preventiva que presenta el menor grado de cumplimiento en relación con los objetivos fijados en el Plan. Estos resultados concuerdan con los observados en el estudio sobre la prevalencia de anticuerpos antitetánicos en una muestra representativa de la población catalana de 15 y más años11, que mostró que un 23% de la población presentaba valores de anticuerpos protectores frente al tétanos. El bajo nivel de vacunación en la edad adulta contribuye a que el tétanos continúe siendo un problema de salud que afecta especialmente a estos grupos de edad12 y pone de manifiesto la necesidad de reforzar la vacunación en todos los niveles asistenciales implicados, especialmente en la atención primaria de salud.
La integración de las actividades preventivas en la práctica profesional habitual está influida por la formación académica, conocimientos, actitudes y características sociodemográficas de los profesionales. Otros factores que influyen son las condiciones estructurales y organizativas del lugar de trabajo, entre los que se hallan la fragmentación del proceso asistencial, el tiempo de que dispone el profesional para proporcionar el abanico de actividades recomendadas, el peso de las actividades curativas y la existencia de cierto escepticismo entre los profesionales sobre la efectividad de estas medidas3,13.
Es necesario incidir en los diferentes factores que favorecen el desarrollo de las actividades preventivas en la práctica profesional, introduciendo cambios estructurales y organizativos para incentivar estas prácticas. También hay que facilitar el acceso a la formación continuada, la información y la participación de los profesionales. No obstante, el simple conocimiento de la eficacia y efectividad de determinadas medidas no garantiza su aplicación; por lo tanto, los profesionales deberían tener a su alcance elementos que facilitaran su labor (protocolos, guías de práctica clínica, información basada en la evidencia científica, entre otros).
Consideramos que estos resultados constituyen una aproximación a la detección de los factores de riesgo estudiados; sin embargo, desde la perspectiva de la política de salud habría que resaltar la evaluación de resultados, especialmente en relación al consejo educativo y el control de los factores de riesgo en los pacientes diagnosticados. También es necesario avanzar en el conocimiento de los grupos de población en los que las intervenciones presentan una mejor relación coste-efectividad14.
Agradecimiento
A la Unidad de Plan de Salud y Evaluación del Área Sanitaria del SCS por sus aportaciones y colaboración.
