Evaluar la comunicación humana es un proceso de extraordinaria complejidad. Aproximarse al análisis de una interacción diádica, y la mayoría de las consultas de atención primaria lo son, supone un amplio abanico de posibilidades que requiere una mínima sistematización.
En este sentido, la entrevista clínica, y especialmente durante las tres últimas décadas, está siendo objeto de investigación cada vez más exhaustiva, tanto si observamos la información resumida desde el mundo anglosajón1 como la proveniente de nuestro país, con la creación de equipos de investigación como el Grupo COMCORD autor del presente estudio, por citar un claro exponente.
El trabajo desarrollado por R. Ruiz et al, que tiene como objetivo evaluar el perfil comunicacional a lo largo de un año en médicos residentes de medicina familiar y comunitaria, integra tres líneas fundamentales de estudio:
La formación en entrevista clínica.
El desarrollo de múltiples entrevistas con pacientes estandarizados.
La evaluación de éstas mediante un cuestionario, el GATHA-RES.
La formación en entrevista clínica, aunque descrita de manera sucinta en el presente artículo, supone un elemento de capital importancia. Una de las experiencias más desarrolladas en nuestro país parte del modelo biopsicosocial, sistematizado en una entrevista semiestructurada que facilita de manera coherente explorar y resolver un amplio abanico de situaciones en atención primaria. Una información detallada se recoge en el manual de entrevista clínica de F. Borrell.
El desarrollo del curso de entrevista clínica de 20 horas de duración, aunque facilita la incorporación de diversas habilidades comunicacionales (sobre todo las de apoyo narrativo), no ha evaluado qué nivel de influencia tiene en situaciones con pacientes reales, ni tampoco si los cambios producidos en el discente se mantienen a lo largo del tiempo o tienden a extinguirse.
En el trabajo que nos ocupa, parece que en lugar de mejorarse las habilidades de abordaje psicosocial y de negociación con el paciente, sucede todo lo contrario, aunque globalmente las diferencias sean escasas y desconozcamos su impacto real en la salud de los pacientes atendidos. Paradójicamente, existe una experiencia en nuestro país, realizada con 3 pacientes programados sobre una muestra de 16 médicos, donde se observaron resultados en cierta manera inversos: una mejor calidad comunicacional en detrimento del desarrollo de tareas (definidas por Pendleton), asociado a una pérdida selectiva de información biomédica a la hora de registrarla en la historia clínica.
Aunque el curso de entrevista clínica que se contempla en el programa de nuestra especialidad se reconoce muy necesario, quizás no sea suficiente para producir los cambios deseados. A este respecto, se están desarrollando y aplicando fórmulas de enseñanza en entrevista clínica (en el contexto de la medicina de familia), donde se incorporan aquellos elementos de calidad más aceptados internacionalmente que permitan identificar, demostrar, ensayar y evaluar habilidades comunicacionales concretas. Todo ello mediante un proceso de formación previo de los tutores, la aplicación de metodología específica (trabajo con grabaciones de vídeo de entrevistas simuladas, escenificaciones [role-play], con pacientes estandarizados, ejercicios estructurados). Entre las diversas modalidades de trabajo destacan el análisis de las propias entrevistas reales mediante el denominado método PBI (Problem Based Interviewing), donde el médico en formación recibe un intenso feedback centrado en sus necesidades formativas2.
Otras ofertas docentes, algunas con una metodología similar, se están implementando desde hace varios años en la formación de los médicos de familia y los profesionales de enfermería del país, en diferentes áreas de interés, como son la entrevista familiar (Y. Jarabo et al), la terapia sistémica breve (J. Rodríguez et al), de autocontrol emocional (Pulido et al), la entrevista motivacional (J. Cebrià et al), la terapia de resolución de problemas (J.J. García Campayo et al) o el método para la mejora psicodiagnóstica (M. Girón et al), por poner algunos ejemplos relevantes.
El trabajo con pacientes estandarizados en nuestro país (actores entrenados para interactuar en función de una serie de claves y de la actividad que desarrolla el profesional) se inició en el contexto de cursos de entrevista, y de forma más sitematizada en la evaluación de estudiantes de medicina3, de médicos residentes de medicina de familia, medicina interna y pediatría. Se han utilizado también para la evaluación de la capacidad clínica de los médicos de familia, lo que permite certificar de forma claramente objetiva sus destrezas en la anamnesis, la exploración física, la comunicación interpersonal y la realización de un informe clínico. Existe un activo grupo nacional de expertos en el entrenamiento de pacientes estandarizados, el diseño de evaluaciones de competencia clínica, así como en su implementación en trabajos de campo. La experiencia en este terreno está empezando a construir una más que incipiente «cultura» evaluativa de las habilidades asistenciales de los médicos de nuestro país (en especial de los médicos de atención primaria), a través de las denominadas ACOES (evaluación de la competencia objetiva estructurada)4. Se dispone además de una guía para su implementación, editada por el Grupo de Formación y Evaluación de la Competencia Clínica del Institut d'Estudis de la Salut (IES).
Aunque la incorporación de pacientes estandarizados con lleva un arduo trabajo (tanto en el entrenamiento de los actores, el mantenimiento de una competencia adecuada, así como en su coste temporal y económico), hoy día sabemos que suponen un elemento clave si deseamos desarrollar situaciones clínicas bien controladas. Un estimulo constante y bien diseñado como el proporcionado por un paciente estandarizado permite, por tanto, comparar la actividad de diversos profesionales que lo atienden, y asimismo la posibilidad de establecer estándares de calidad asistencial.
El tercer punto que merece un comentario aparte se centra en la utilización de un instrumento que permita medir la comunicación. Desde los años cincuenta y sesenta se han desarrollado múltiples instrumentos para evaluar entrevistas clínicas desde diferentes modelos explicativos. Algunos instrumentos están más orientados a medir elementos cognitivos, otros más a evaluar conductas, y los menos al análisis de los aspectos emocionales. En cualquier caso, la cuestión principal que plantea un buen instrumento de evaluación descansa en que cumpla una serie de requisitos bien resumidos por Kraan5, a saber: a) estar orientado en un modelo de entrevista subyacente; b) las habilidades comunicacionales, así como los métodos utilizados para su medición deben estar bien definidos; c) haber demostrado, previamente a su utilización, suficientes niveles de fiabilidad interobservador, intraobservador e intercasos; d) tener documentada su validez de contenido; e) haber comprendido bien los ítems y su forma de puntuación, y f) que pueda ser utilizado tanto en los procesos de formación como de evaluación.
El cuestionario GATHA-RES, que deriva del GATHA-BASE (objeto de una tesis doctoral por J.A. Pradós), es uno de los pocos instrumentos que posee todos los requisitos anteriormente descritos, gracias a un riguroso desarrollo metodológico de varios años de duración6. El cuestionario GATHA nos permite aseverar que, hoy por hoy, es el instrumento de evaluación de entrevista clínica más aconsejado para su utilización en el contexto de la atención primaria, sobre todo si deseamos medir aspectos formalmente comunicacionales.
Finalmente, los principales resultados del trabajo R. Ruiz Moral, J. Rodríguez Salvador et al nos incitan a plantear nuevos interrogantes, algunos de los cuales describo a continuación: ¿de cuánto tiempo medio deberíamos disponer por entrevista para el abordaje de situaciones prototípicas en atención primaria?, ¿podemos cuantificar cuál sería el umbral de minutos por debajo del cual disminuye claramente la calidad asistencial? Aunque intuíamos que un tiempo de consulta crónicamente insuficiente favorece una praxis asistencial de menor calidad, el presente trabajo de medicina basada en la evidencia induce a plantearnos más preguntas. Unas de índole clínico: ¿cuántos errores más se cometen a medida que restamos minutos de consulta?, ¿cuál es la morbimortalidad asociada? [de los pacientes, claro está], ¿cómo repercute en la salud del profesional?, ¿cuántos nuevos casos de estrés crónico o surmenage, semiología de burnout o cuadros ansioso-depresivos aparecerán? Cuestiones de carácter económico: ¿cuánto absentismo laboral generan unas condiciones de trabajo de agobio y urgencia de tiempo constantes?, ¿cuántas exploraciones complementarias y derivaciones se fabrican innecesariamente para acabar una consulta a tiempo?, ¿cuál es el coste real de todo ello, monetario y humano? Cuestiones de índole ética: ¿es éticamente reprobable trabajar en estas condiciones?, ¿quiénes serían los responsables de sus consecuencias? Cuestiones de gestión sanitaria: ¿a quién corresponde modificar tal situación?, ¿a aquellas empresas que contratan los servicios sanitarios, a los representantes de los colegios de médicos, a las sociedades científicas, al Ministerio de Sanidad, a nuestros representantes parlamentarios, a los responsables de los presupuestos generales del Estado, quizás al defensor del pueblo, o a ninguno de los anteriores? ¿Acaso a la OMS?
Muchas preguntas que probablemente requieran un consenso en sus respuestas de las partes responsables, si las hubiere.
¿Qué variables de entrevista clínica son las que predicen mejores puntuaciones en el proceso y en los resultados de las mismas? El diseño de estudios donde se incluyan grupos de entrevistas que apliquen de forma bien definida algunos ítems comunicacionales mientras que en otras se obvien podría aportar información relevante al respecto.
Al destacar la importancia decisoria en el aprendizaje de habilidades comunicacionales por el perfil del médico tutor, convendrá plantear (aprovechando las experiencias que ya existen dentro de la semFYC), cuál sería el programa más adecuado de formación de formadores en entrevista clínica.
En función del conocimiento de los diversos métodos de formación en entrevista clínica (tanto en el pregrado como en el posgrado), podríamos preguntarnos cuál de ellos aportaría mejores resultados, evaluándolos a posteriori, por ejemplo, mediante una ACOE con pacientes estandarizados.
La importancia de un abordaje contextualizado de las demandas en la consulta es reconocida por múltiples trabajos, tanto por una mayor satisfacción de los pacientes, la adhesión a diversos tratamientos, como por mejores resultados de salud en el control de algunas patologías crónicas. Sin embargo, 2 trabajos publicados por J. Torío y M.C. García en esta revista, y tras una encuesta a pacientes y a médicos, observaron que un abordaje centrado en la experiencia del consultante no pareció ser relevante, mientras que sí lo fue mantener básicamente una buena relación asistencial y proporcionar información de calidad.
No cabe duda de que ambas realidades son ciertas y probablemente dependerán de factores tan diversos como tipos de pacientes nos encontremos o de la «cultura asistencial» prevalente (modelo sanitario, disponibilidad de recursos, tiempo por entrevista, formación previa, expectativas de los interactuantes, etc.). Se necesitan más estudios que permitan discriminar (hasta donde sea posible) qué perfil de pacientes y de profesionales obtendrían mayores beneficios con un tipo de abordaje u otro (centrado en la experiencia del consultante o del profesional). Sin olvidar que la cuestión clave reposa fundamentalmente en la obtención de resultados en términos de salud, tanto objetivos como de percepción subjetiva.
