Objective. To quantify the improvement in compliance with filling out the interclinical note after both general practitioners and specialists were informed of the compliance level found in an earlier study.
Design. An intervention before-and-after study. Unit of analysis: interclinical note in the primary care clinical record.
Setting. Health Areas 11 and 12 in the Community of Valencia, November 1993 and 1994. Field work was developed on the premises of the two specialist centres of these areas.
Participants. Two samples, of 708 and 326 interclinical notes, were used. These were stratified in function of the number of consultations during the first six months of each of the study years, by centre and speciality.
Intervention. All primary care and specialist professionals were informed of the level of compliance with the interclinical note in the first part of the study.
Main results. The primary care section improved significantly in: personal history, data on physical examination, suspected diagnosis, reason for consultation. The section on specialists improved significantly in the identification of the specialist, diagnosis, treatment, action to take.
Conclusions. Information given to professionals improved their filling out of the interclinical note, basically on variables to do with the pathological process. It should be routine to feed back information to the professionals concerned.
Objetivo. Cuantificar la mejora del nivel de cumplimentación de la hoja de interconsulta tras informar a los médicos generales y especialistas del nivel de cumplimentación observado en un estudio previo.
Diseño. Estudio de intervención de tipo antes-después. Unidad de análisis: hoja de interconsulta de la historia de salud de atención primaria.
Emplazamiento. Áreas de Salud 11 y 12 de la Comunidad; meses de noviembre de los años 1993 y 1994. El trabajo de campo se ha desarrollado en las dependencias de los dos centros de especialidades de estas áreas.
Participantes. Dos muestras de 708 y 326 hojas de interconsulta estratificadas en función del número de consultas del primer semestre de cada uno de los años de estudio, por centro y especialidad.
Intervención realizada. Información a todos los profesionales de atención primaria y especializada del nivel de cumplimentación de la hoja de interconsulta realizada en una primera auditoría.
Resultados principales. El apartado correspondiente a atención primaria ha mejorado significativamente en antecedentes personales, datos sobre exploración física, diagnóstico de sospecha, y motivo de consulta. En cuanto al especialista se ha mejorado significativamente en identificación del especialista, diagnóstico, tratamiento y plan de actuación.
Conclusiones. Los profesionales, al ser informados, mejoran el nivel de cumplimentación, fundamentalmente de las variables que hacen referencia al proceso patológico. La información debería ser enviada de forma rutinaria a los profesionales que la generan.
Introducción
Entre las características del modelo de atención primaria está la atención a la salud de forma integrada y continuada1, esto sólo es posible con la adecuada colaboración de la atención especializada, de aquí la importancia de la comunicación2 entre atención primaria y asistencia especializada que garantice la continuidad en la atención al paciente. El proceso de derivación del paciente desde la atención primaria a la especializada se realiza a través de un documento escrito, la hoja de interconsulta de la historia de salud de atención primaria, y es de interés el estudio de su cumplimentación como expresión de la calidad de la asistencia prestada, así como un indicador de la capacitación técnica de los profesionales en los distintos niveles asistenciales. Al mismo tiempo, el uso apropiado de la hoja de interconsulta contribuye a mejorar la calidad de la asistencia y repercute favorablemente en la constante formación del médico de atención primaria3.
Es necesario que las vías de comunicación entre ambos niveles estén bien desarrolladas y se establezcan unos mínimos controles de calidad de la información transmitida entre atención primaria y asistencia especilizada.
El objetivo de este trabajo es cuantificar en qué grado ha mejorado el nivel de cumplimentación de la hoja de interconsulta tras informar a los médicos generales y a los especialistas del nivel de cumplimentación observado en un estudio previo. Es decir ¿tener conocimiento de la práctica habitual puede motivar a los profesionales en el sentido de mejorar sus hábitos? Poder constatar esto va a servirnos para utilizar la información como un medio de intervención que facilite la mejora de la calidad de los servicios.
Material y métodos
El estudio se ha realizado en las Áreas de Salud 11 y 12 de la Comunidad Valenciana, formadas por 17 centros de atención primaria y 2 centros de asistencia especializada, y que abarcan una población de 373.963 habitantes, siendo la cobertura del nuevo modelo de atención primaria de un 35,89% en el Área 11 y de un 36,93% en la 124. El número de médicos generales en ambas Áreas es de 175, y el de médicos especialistas, de 105.
Se trata de un estudio de intervención de tipo antes-después en el cual se realizó una primera auditoría sobre el nivel de cumplimentación de la hoja de interconsulta5, en noviembre de 1993. Posteriormente se realizó la intervención informando de los resultados obtenidos, tanto a los médicos de atención primaria como a los de asistencia especializada. Un año después se realizó una segunda auditoría con la misma metodología para averiguar si el nivel de cumplimentación había mejorado tras la intervención realizada.
Se estudiaron todas las especialidades médicas en cada centro excepto análisis clínicos, radiología, tocología y odontología, por no precisar estas hojas de interconsulta. El tamaño muestral fue de 663 en la primera auditoría (calculado para p=0,5, una precisión i=0,05 y un riesgo *=0,01), en la segunda auditoría el cálculo fue similar, excepto para el valor del riesgo alfa que se consideró de 0,05, siendo el tamaño muestral de 384. Las muestras fueron estratificadas en función del número de visitas atendidas durante el primer semestre de los años correspondientes, por centro y especialidad.
El trabajo de campo, en ambas ocasiones, se realizó durante una semana. La primera auditoría fue llevada a cabo por 15 estudiantes de tercer curso de diplomatura en enfermería durante su período de prácticas en centros de atención primaria. El segundo año fue realizado por dos técnicos del Área y por cinco auxiliares administrativos. La hoja de interconsulta se fotocopiaba cuando el paciente salía de la consulta del especialista. En el abordaje al usuario se le informaba de la realización de un estudio sobre la comunicación transmitida entre los profesionales de atención primaria y los especialistas, y se les solicitaba su colaboración, garantizando la confidencialidad de la información. Se ha tratado siempre de hojas de interconsulta de primera visita, recogiéndose por muestreo consecutivo.
Las variables estudiadas en la parte de la hoja que debe cumplimentar el facultativo de atención primaria son: legibilidad, centro de origen, identificación del facultativo consultor, especialidad a la que se deriva, datos de filiación del paciente, anamnesis, antecedentes personales, exploración física, diagnóstico de sospecha y motivo de consulta. En la parte correspondiente al médico especialista se estudiaron las siguientes variables: legibilidad, identificación del facultativo, diagnóstico, tratamiento y plan de seguimiento. Los criterios de evaluación fueron definidos por un grupo de profesionales pertenecientes a la comisión de investigación del área atendiendo a las sugerencias realizadas por la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria5.
Todas las variables se codificaron de forma dicotómica, valor 1 cuando se cumple el criterio, y valor 0 cuando no se cumple.
Para la comparación de los resultados obtenidos en ambas auditorías se ha utilizado la prueba de comparación de proporciones utilizando el paquete estadístico Epiinfo.
Resultados
Las muestras finales fueron de 708 y 326 hojas interconsultas, respectivamente. Las variables con un mayor nivel de cumplimentación (tabla 1), en ambas auditorías, han correspondido a legibilidad (1993: 93,6%; 1994: 91,4%), identificación del facultativo (1993: 93,8%; 1994: 95,7%), identificación de la especialidad a la que se deriva (1993: 95,3%; 1994: 97,5%). Por otro lado, destaca como variable menos cumplimentada los datos de filiación del usuario (1993: 7,77%; 1994: 6,42%).
En el apartado correspondiente al facultativo de atención primaria, las variables en las que se han observado diferencias significativas en el nivel de cumplimentación han sido antecedentes personales con una mejora del 53,5% con respecto a las cifras del año anterior (1993: 16,8%; 1994: 25,8%); datos sobre exploración física ha mejorado un 85,3% (1993: 14,4%; 1994: 26,7%); diagnóstico de sospecha ha mejorado en un 32,9% (1993: 33,5%; 1994: 44,5%); y el motivo de consulta ha mejorado un 78,4% (1993: 43,5%; 1994: 77,6%). En el apartado que corresponde al especialista, las variables en las que se ha mejorado significativamente han sido identificación del especialista en un 97,8% (1993: 13,0%; 1994: 25,7%); diagnóstico en un 35,5% (1993: 21,5%; 1994: 29,1%); tratamiento en un 55,7% (1993: 16,4%; 1994: 25,5%), plan de actuación en un 62,2% (1993: 15,9%; 1994: 25,2%). Todos estos datos se resumen en las tablas 1-3.
Merece destacar en el apartado de cumplimentación del médico especialista que más del 50% de éstos aparece totalmente en blanco, tanto en la primera como en la segunda auditoría (tabla 2).
Discusión
Muchos son los trabajos que informan sobre el porcentaje de derivación desde la atención primaria a la especializada1-21, así como las especialidades a las que mayormente se derivan3,6-10,12-16,18-20. En algunos trabajos se estudia la calidad de la información que el médico de atención primaria transmite al especialista1,2,7,12,19,20; son menos aquellos que estudian la información que el especialista devuelve al generalista1,14,19, tan sólo Morera1 y Mimbela19 hacen un análisis de la calidad de la información transmitida entre ambos niveles utilizando unos criterios de calidad según una escala ordinal. El interés del trabajo realizado se centra, fundamentalmente, en el papel que tiene la información sobre la mejora de la actividad que los profesionales desarrollan. En este sentido hay que destacar la ausencia de referencias en la literatura en lo que se refiere a intervenir en la mejora de la calidad de la hoja de interconsulta a través de la información, tan sólo hemos encontrado experiencias en el medio hospitalario donde la devolución de la información a los médicos (feedback) es utilizada como un instrumento de gestión efectivo21.
Al haber sido realizado este estudio por auditores externos se evita el posible sesgo de información que se produce al estar autoevaluando el propio trabajo, como hemos podido apreciar en la mayoría de estudios revisados3,7,10,11,13,16,18.
El hecho de que los diferentes facultativos desconocieran la realización de ambas auditorías evitó la introducción del efecto Hawtorne22, por el cual se ve modificada la práctica habitual al sentirse observado.
La metodología utilizada ha permitido evaluar en el mismo documento y de forma simultánea tanto la información que el médico general transmite al especialista, como la que éste retorna al médico consultor.
Hay que destacar que los criterios de calidad no fueron consensuados con los médicos especialistas, es posible que si involucramos en este proceso a este colectivo se sientan más motivados y no reciban como mera burocracia la cumplimentación de este documento, fundamentalmente por sentirse protagonistas, más que por la modificación que pudieran hacer de los criterios de calidad, ya que como dicen algunos autores1,8 la calidad de la información de la hoja de interconsulta depende de numerosos factores y entre ellos las actitudes y motivaciones de los profesionales.
En lo que se refiere a la intervención realizada, es decir, el haber sido informados los diferentes agentes, hay que apuntar la posibilidad de que otros factores no controlados hayan podido influir en la mejora de la calidad de la cumplimentación de la hoja de interconsulta, ya que con este tipo de diseño antes-después sin grupo control hay que ser cautos a la hora de interpretar los resultados.
Al mismo tiempo hay que considerar que los resultados en que se ha producido una mejora son aquellos de los que partíamos con unas puntuaciones más bajas, con lo que también podría pensarse si esto podría ser un efecto de regresión a la media, aunque, a la vista de los resultados obtenidos y el grado de significación alcanzado en estas variables, pensamos que no ha sido éste el motivo de la mejora.
Los datos de filiación del usuario es la variable con valores más bajos en ambas auditorías, lo que puede ser debido a que hemos utilizado unos criterios excesivamente exigentes, pues con que faltara alguno de los datos (por ejemplo, segundo apellido) se consideraba no cumplimentado.
Concluimos que los profesionales, al ser informados sobre la evaluación de su actividad, mejoran el nivel de cumplimentación, fundamentalmente en las variables clínicas. La devolución de este tipo de información debería ser incluida en un programa que permitiera que la información llegue de forma rutinaria a los médicos actores claves en la toma de decisiones; en este sentido hay que apuntar que en el presente año han sido informados nominalmente todos los profesionales de atención primaria y los directores de asistencia especializada.
