Objectives. To analyse the primary care therapeutic approach to urinary tract infections (UTI), and, a secondary objective, to obtain information on the microbiological profile and resistance to antibiotics in this field, with the aim of making therapeutic recommendations.
Design. The UTI diagnosed through systematic checking of sediment and/or culture requests from health centres are described.
Setting. 9 Health Centres in Palma (Mallorca) during November 1992.
Patients and other participants. Out of 2,484 requests for sediment and/or uroculture, clinical history was found in 2,033. At the end there were 232 patients whose request for analysis was for suspected UTI, among whom there were 43 recurring cases, which meant a total of 275 cases.
Measurements and main results. The most frequent germ was Escherichia coli. 68% had complicated UTI. Empirical treatment was carried out in 60.7%. Treatment of the first episode of UTI was with quinolones in 73.3% of cases , with norfloxacine in 44.1%. There was a high percentage of resistance of Escherichia coli to cotrimoxazole (49.0%), ampicilline-sulbactam (46.4%), ampicilline (42.0%) and cephalexin (31.4%). In 50 cases there was therapeutic failure, due (among the most commonly used drugs) to norfloxacine in 12.4%, to cotrimoxazole in 28.6%, to norfloxacine in 27.3% and to pipemidic in 18.9%.
Conclusions. There are many more specific than empirical treatments as well as excessive use of drugs not recommended as first choice in primary care. The level of resistance to the new quinolones is considerable and is greater still for some antimicrobial drugs used for UTI.
Objetivo. Analizar la actitud terapéutica en atención primaria frente a las infecciones del tracto urinario (ITU) y, de modo secundario, obtener información sobre el perfil microbiológico y resistencias antibióticas en nuestra área, con el fin de ofrecer recomendaciones terapéuticas.
Diseño. Se describen las ITU identificadas a partir de la revisión sistemática de las peticiones de sedimentos y/o cultivos de los centros de salud.
Emplazamiento. Nueve centros de salud de Palma de Mallorca; mes de noviembre de 1992.
Pacientes y participantes. De 2.484 peticiones de sedimento y/o urocultivo identificadas, se localizó la historia clínica en 2.033. Restaron finalmente 232 pacientes cuya petición analítica era por sospecha de ITU, en los que además se registraron 43 episodios recurrentes, que supusieron un total de 275 casos incluidos.
Mediciones y resultados principales. El germen más frecuente fue Escherichia coli (62,0%). Fueron ITU complicadas el 68,0%. Se realizó tratamiento empírico en el 60,7%. El tratamiento del primer episodio de ITU fue con quinolonas en el 73,3% de los casos (norfloxacino en un 44,1%). Elevado porcentaje de resistencias de Escherichia coli a cotrimoxazol (49,0%), ampicilina-sulbactam (46,4%), ampicilina (42,0%) y cefalexina (31,4%). En 50 casos (18,2%) hubo fracaso terapéutico; un 12,4% correspondía a norfloxacino, un 28,6% a cotrimoxazol, un 27,3% a ciprofloxacino, y un 18,9% a un pipemídico.
Conclusiones. Se constata una alta frecuencia de tratamientos específicos frente a empíricos, así como un uso excesivo de fármacos no recomendados como de primera linea en atención primaria. Relevante grado de resistencias a las nuevas quinolonas y mayor aún para algunos antimicrobianos utilizados en ITU.
Introducción
Para hacer un uso racional de medicamentos en atención primaria en concreto de los antibióticos es preciso estudiar el perfil microbiológico y las resistencias bacterianas.
En nuestro país, diversos trabajos concluyen que su utilización es claramente mejorable1-3. También se ha comprobado que hay una directa relación entre consumo de antibióticos y aparición de resistencias4-9, lo que da lugar a una pérdida prematura de efectividad.
Frente a esta situación se intenta introducir una serie de recomendaciones y restricciones, la llamada política de antibióticos (PAB), que tiene una gran tradición hospitalaria10 pero que salvo excepciones11,12 es casi inexistente en atención primaria (AP). Dentro de esta actividad interesa conocer cuál es la situación microbiológica y cómo son tratadas las infecciones con mayor incidencia.
Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen uno de los motivos más frecuentes de consulta en AP. Según un estudio en 9 centros de salud de Palma de Mallorca en 1989, sobre una muestra de 30.627, representó el 1,79% (IC95%: 1,64-1,94%) de los motivos de consulta, ocupando el octavo lugar entre los más frecuentes y el tercero entre los de causa infecciosa (después de infecciones respiratorias y otorrinolaringológicas agudas).
Su alta incidencia, el carácter habitualmente leve y la imposibilidad en AP de demorar la instauración del tratamiento hasta disponer del resultado del cultivo, implica que el abordaje de esta enfermedad, en muchos casos, sea empírico. Ante la sospecha de ITU, por tanto, es preciso que la respalde un conocimiento actualizado de la flora patógena más común y su sensibilidad antimicrobiana.
Por ello nos planteamos analizar la actitud terapéutica en los centros de salud sobre la ITU (entendida como la utilización o no de tratamiento antibiótico, la especialidad utilizada, vía de administración, pauta y duración del tratamiento, el cambio o no según el resultado del antibiograma, y los fármacos utilizados según distintos grupos de riesgo) y, de modo secundario, obtener información sobre el perfil microbiológico y las resistencias antibióticas en nuestra área, para poder ofrecer recomendaciones terapéuticas.
Material y métodos
Se describen los casos de ITU obtenidos retrospectivamente a partir de la revisión sistemática de las peticiones de analítica por sospecha de ITU recogidas en el libro de solicitudes de analítica de los centros de salud durante el mes de noviembre de 1992. En la figura 1 se detalla el proceso de identificación-selección de casos.
Dado que se trataba de un estudio con información secundaria definimos como caso cada episodio que en la hoja de evolución de la historia del paciente aparecía con diagnóstico o clínica indicativa de ITU y para el que se había solicitado sedimento y/o cultivo (independientemente de si se confirmaba microbiológicamente). No se incluyen, por tanto, las bacteriurias asintomáticas.
Si en un mismo paciente aparecía un cultivo positivo posterior con un germen distinto o el mismo germen tras haber permanecido asintomático al menos una semana, se consideró como otro caso, por tratarse de un nuevo episodio de ITU.
Se calculó el tamaño muestral necesario a partir de los resultados de la variable que consideramos central en el trabajo (tipo de tratamiento). Para una proporción estimada de utilización del antibiótico más frecuente (quinolonas) del 80% (p=0,80; 1-p=0,20), obtenida en un estudio exploratorio realizado en un cento de salud, una precisión del ± 5% y un error tipo I del 5%, el tamaño de muestra necesario era de 246 casos. A partir de este mismo estudio exploratorio, que a su vez sirvió de pilotaje de la hoja de recogida, calculamos que podían incluirse 2 casos/mes por 1.000 habitantes cubiertos. Con el fin de obtener suficiente validez externa, la extracción de casos debía incluir el máximo de profesionales y población adscrita: el muestreo realizado fue, pues, de conveniencia, extendiéndose a todas las ITU identificables entre las solicitudes de analíticas de un mes de 8 centros de salud urbanos, que suponían una población adscrita de 163.316 personas y 82 médicos y pediatras de APS.
Los datos se obtuvieron de la historia clínica (hoja de evolución, analíticas).
Se recogieron: variables demográficas (edad, sexo), síntomas (síndrome miccional, mal estado general y fiebre), signos (hematuria, piuria y puñopercusión), métodos diagnósticos (tira reactiva, sedimento, cultivo, su resultado y germen aislado, y resultado del antibiograma en caso de ser positivo), y evolución clínica y microbiológica.
Así mismo se recogió lo que consideramos factores predisponentes locales (malformaciones de vías urinarias, litiasis, hipertrofia prostática, sondaje uretral y utilización de diafragma) y factores predisponentes generales (diabetes, tratamiento con inmunosupresores, embarazo, insuficiencia renal crónica y lesión de médula espinal).
Se clasificó como ITU no complicada la infección no recurrente en mujeres jóvenes sin antecedentes patológicos, no embarazadas, y como ITU complicada se consideraron todas las demás (varones, niños, factores predisponentes locales o generales).
De la variable tratamiento se recogió el antibiótico (principio activo, dosis, vía y duración) y se consideró tratamiento empírico el efectuado sin los datos del antibiograma y tratamiento específico el que se realizó según las especificaciones de sensibilidad del antibiograma.
Se consideró no curación o fracaso terapéutico cuando tras el tratamiento persistía la clínica y/o el cultivo de control resultó positivo. Si el germen era el mismo que en el cultivo anterior, se consideró como recidiva y si era un germen diferente, reinfección.
Se utilizó hoja de recogida precodificada diseñada específicamente y fue pilotada en un centro. Se mecanizó en dBASE III+ y el análisis estadístico se realizó con el programa EpiInfo v.5.1. Se calcularon valores estadísticos descriptivos y estimaciones mediante intervalos de confianza al 95%.
Resultados
Se identificaron 275 casos o episodios de ITU. El 19,6% (n=54) (IC95%: 14,9-24,3%) correspondieron a varones y el resto a mujeres; el 15,6% (n=43; IC95%: 11,3-19,9%) era población pediátrica (menores de 14 años) y el 35,3% (n=97; IC95%: 29,6-40,9%) eran mayores de 65 años.
Un 68,0% (n=187; IC95%: 62,5-73,5%) de los casos fueron ITU complicadas: 13,1% (n=36) con afectación parenquimatosa; 16,7% (46) con factores generales y 13,1% (36) con factores locales predisponentes; 40,0% (110) con antecedentes de infección urinaria; y 19,6% correspondientes a varones, y 15,6%, a niños.
Datos microbiológicos
De los 192 cultivos diagnósticos realizados (fig. 2), 111 (57,8%; IC95%: 50,8-64,8%) fueron positivos, 47 (24,5%; IC95%: 18,4-30,6%) negativos, 15 (7,8%) contaminados, y de 19 (9,9%) desconocemos el resultado. De los 148 cultivos de confirmación 39 (26,3%) fueron positivos, 90 (60,8%) negativos, cinco contaminados y en 14 casos no hay datos.
Entre ambos cultivos positivos (inicial y de confirmación, n=150) se detectaron un total de 115 gérmenes, 16 de los cuales eran diferentes en el de confirmación respecto al hallado en el primer cultivo (reinfección).
El germen detectado con más frecuencia fue Escherichia coli en 72 ocasiones (62,0%; IC95%: 53,2-70,9%), seguido por Pseudomonas en 13 (11,2%; IC95%: 5,5-17%), Klebsiella y Enterococo, ambos en 6 cultivos (5,2%), S. agalactie en 4 (3,5%), Proteus y Enterobacter en 3 (2,5%) y 2 (1,7%), respectivamente. En los 9 cultivos restantes (7,8%), los gérmenes fueron diversos.
En la figura 3 se exponen los porcentajes de resistencias para el germen más habitual (E. coli).
Tratamiento
Se realizó tratamiento específico en 87 ocasiones (31,6%; IC95%: 26,14-37,13%). Fue empírico en 167 casos (60,7%). Del 7,7% restante se desconocen los datos.
Sólo en 10 casos (3,6%; IC95%: 1,99-6;56%) se usó la vía parenteral (intramuscular), el resto fue oral.
La duración del tratamiento no constaba en 182 ocasiones (66,2%), en las restantes la duración fue de 5-7 días en 50 casos, de 8-10 días en 32, más de 10 días en 8 casos y de 2-4 días en tres. No hubo ningún caso de tratamiento con monodosis. En la tabla 1 se representa la frecuencia observada de uso de antibióticos en el tratamiento inicial de la ITU, en el tratamiento global de todas las ITU y, por último, en todas excepto en las pediátricas.
Si se excluyen los tratamientos pediátricos, el tratamiento de la primera ITU fue con quinolonas en un 73,3% de los casos, siendo norfloxacino la más utilizada (44,1%). El 13,3% del total se trató con ciprofloxacino. En la tabla 2 se representa la frecuencia de utilización de los diferentes antibióticos en función de los factores de riesgo considerados.
Evolución
En 50 casos (18,2%; IC95%: 13,6-22,7%) hubo fracaso terapéutico, por persistencia de la clínica (31 casos; 11,3%; IC95%: 7,5-15,0%), o porque el cultivo de control resultó positivo (39 casos; 14,2%; IC95%: 10,1-18,3%); de estos últimos, en 16 (41,0%) se obtuvo distinto germen del cultivo anterior, en 13 (33,3%) el mismo y en 10 casos no constaba.
En el 30,8% de los casos de fracaso terapéutico con cultivo positivo el germen hallado fue Pseudomonas y en el 25,3% E. coli. En cuanto al porcentaje de fracasos asociados a las diversas poblaciones de riesgo, destacan la pediátrica y aquella con antecedentes de ITU, que presentaron ambas un 22,7% de fracaso terapéutico. La población no pediátrica presentó un fracaso global del 17,4%, similar al de los que tenían algún factor local predisponente (16,7% de fracaso), o algún factor general (19,6% de fracaso). La menor participación relativa en los fracasos terapéuticos la tuvo el grupo con afectación de parénquima (8,8%).
Cuando el tratamiento se hizo de modo empírico hubo un 15,0% de fracasos, mientras que cuando se hizo específico el porcentaje de fracasos fue del 25,3%. En la tabla 3 se representa la participación de los diversos antibióticos en los casos de fracaso terapéutico, en valores absolutos y también porcentualmente al número de veces total utilizado.
Discusión
Entre las limitaciones metodológicas del presente trabajo hay que destacar las derivadas de la forma de selección: localizar los episodios de ITU en función de las solicitudes de analítica de sedimentos o cultivos impide calcular la incidencia y puede conllevar un sesgo de selección con una posible sobreestimación de ITU complicadas, en detrimento de las no complicadas en mujeres jóvenes, para las que no se realizarían pruebas diagnósticas con tanta frecuencia y no serían identificadas con este sistema.
Este posible sesgo se incrementaría al incluir como «caso» los episodios de ITU recurrentes. Esto justificaría también la acumulación de casos entre niños y ancianos, con una presencia mayor a la de otros estudios13. A su vez, esta distribución puede influir sobre la presencia de factores pronósticos y enfermedades específicas, gérmenes más prevalentes, utilización de antibióticos, etc.
La selección de casos a través de las peticiones de analítica hace que se pierdan los casos en los que no se realiza habitualmente el cultivo, como en sospecha de ITU en mujeres jóvenes no embarazadas y sin antecedentes patológicos, en urgencias, visitas domiciliarias, etc.
El diseño impide valorar así mismo la actitud en la bacteriuria asintomática, ya que la selección se hace a través de la petición de analítica basada en la sospecha o diagnóstico clínico.
Finalmente, la obtención de información de modo secundario a través de las historias clínicas, supone a menudo la ausencia de datos suficientes. Se prefirió, sin embargo, este modo de selección de casos por facilitar el proceso de recogida de datos y limitar su duración. La inclusión de episodios recurrentes perseguía acercarse, lo más fielmente posible, al modo de actuar habitual en la práctica en atención primaria.
Microbiología
En nuestro estudio la frecuencia de E. coli uropatógena es ligeramente inferior a la de otros estudios13,14, pero coincide con datos locales obtenidos en el primer semestre de 1994 del laboratorio de microbiología del área15. Sorprende la menor presencia de Proteus, a pesar de la alta representación de población pediátrica, en la que es relativamente más habitual16, y la mayor de Pseudomonas, aunque la elevada proporción de personas de edad avanzada y de recurrencias (dos factores asociados a una mayor presencia de Pseudomonas)17, pueden contribuir a ello. No se detectaron Staphylococcus saprophyticus en ningún caso, lo que podría depender de su mayor incidencia estacional en verano y en jóvenes18, poco presentes en el estudio.
Tratamiento
El uso generalizado de las quinolonas era esperable dada la elevada aceptación que tienen estos antibióticos, pero no refleja una adecuada utilización ya que desplazan casi totalmente a otros antibióticos olvidados quizás de manera poco justificada y con una buena relación beneficio/riesgo (trimetroprima, fosfomicina, pipemídico, amoxicilina, etc.).
Además, también es discutible que entre las quinolonas, se prefiera el ciprofloxacino al norfloxacino y éste al pipemídico, que en muchos casos podría ser suficiente. Por ejemplo cuando hay signos de afectación del parénquima renal el antibiótico más usado es ciprofloxacino, lo que parece sugerir un desconocimiento de la buena penetración tisular y eficacia de norfloxacino en el tratamiento de la pielonefritis. En la mayoría de ITU no complicadas podría ser suficiente con los mencionados como de primera línea y reservar el norfloxacino.
En las ITU tratadas por el pediatra el fármaco más utilizado fue cotrimoxazol seguido de cefaclor, lo que tiene sentido ya que las quinolonas están contraindicadas; sorprende el caso tratado con pipemídico.
Sin embargo, trimetoprima sólo ha sido utilizada en un caso, cuando ofrece similar eficacia pero sin los riesgos (infrecuentes, pero graves) asociados a las sulfamidas19,20.
Hay que señalar que en las farmacias de nuestra área es casi imposible conseguir trimetroprima por su mínima prescripción.
La pauta más frecuente fue la de 5-7 días, pero un dato tan importante como la duración del tratamiento no constaba en un 66,2% de los casos. Con la debida precaución, conociendo los usos habituales en AP, podemos sospechar que en gran parte el tratamiento duraba «una caja».
El porcentaje de resistencias de E. coli es muy elevado para cotrimoxazol, ampicilina, ampicilina-sulbactam, y cefalexina y otras cefalosporinas de primera generación. Sin embargo, los fracasos terapéuticos no son más frecuentes cuando se utilizan estos agentes probablemente porque como se ha aducido en otras ocasiones21,22 alcanzan concentraciones en orina muy superiores a la concentración mínima inhibitoria (CMI).
Los porcentajes de resistencias de norfloxacino y ciprofloxacino son similares entre ambas, y muy elevados. Coinciden con los datos locales del año 199415 en los que E. coli y Pseudomonas muestran porcentajes de resistencia para norfloxacino y ciprofloxacino del 14% y 13%, respectivamente. El uso indiscriminado de fluorquinolonas en la comunidad podría estar dando lugar a esta rápida y espectacular aparición de resistencias2-5 que habitualmente se produce sobre Pseudomonas y estafilococos23,24; es preocupante que este fenómeno alcance también un germen tan ubicuo como E. coli.
Una cuestión que nos parece de gran importancia es la falta de datos de sensibilidad bacteriana para algunos antibióticos que consideramos de primera línea en esta indicación como la fosfomicina y el pipemídico, por lo que se ha hecho la propuesta en este sentido al servicio de microbiología.
Evolución
Hay dos hechos llamativos en la evolución: a) los fracasos terapéuticos no se relacionan con la elevada frecuencia de resistencias a antibióticos (hecho explicado en parte antes), y b) el fracaso es más frecuente cuando se hace tratamiento específico que empírico.
Resulta aparentemente paradójico que haya menos fracasos cuando hay signos de afectación de parénquima. Esto no puede explicarse por la utilización de un antibiótico más agresivo, ya que ciprofloxacino más utilizado en caso de pielonefritis tuvo un porcentaje de fracaso que casi doblaba el de norfloxacino. Una explicación podría ser que en esta situación se hagan tratamientos más largos, con un seguimiento más estrecho por su gravedad y con un mejor cumplimiento de la prescripción, aspecto que no ha podido ser evaluado con la información de este trabajo.
En el caso del cotrimoxazol y el ciprofloxacino, el porcentaje de fracaso es mayor que el global de los antibióticos utilizados. El primer hallazgo puede ser explicado por el mayor porcentaje de gérmenes resistentes al cotrimoxazol, pero para el segundo no encontramos una explicación evidente, ya que, aunque el ciprofloxacino se utiliza más cuando hay afectación del parénquima es este subgrupo precisamente el que tiene un menor porcentaje de fracasos.
Como conclusión, se detecta una mejorable utilización de los antibióticos en sentido de utilización escasa de alternativas antiguas y válidas, y un desplazamiento hacia las nuevas quinolonas en detrimento de las viejas. Por otra parte, pone de manifiesto la necesidad de incluir en los antibiogramas antibióticos que podrían ser útiles (pipemídico, fosfomicina), la escasa relación entre datos de resistencia y fracasos terapéuticos y la progresiva aparición de resistencias a antibióticos muy utilizados (quinolonas, cotrimoxazol, cefaclor, amoxicilina) y la escasa a los poco utilizados (nitrofurantoína).
