Magnitud del problema
Recientemente los medios de comunicación se han hecho eco de datos proporcionados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la extensión de la tuberculosis (TB). Los datos más recientes indican que de las 600.000 muertes de enfermos de sida previstas en 1995 en todo el mundo, 266.000 (45%) serán por culpa de la tuberculosis.
España no es ajena a este problema de salud pública. La asociación de tuberculosis y sida es frecuente en nuestro medio. La tuberculosis extrapulmonar ha sido la enfermedad indicativa de sida notificada con mayor frecuencia en España durante el período 1988-1993, según los criterios de definición vigentes, constituyendo el 29% de los casos (6.480 de los 22.307 declarados). Con la ampliación de la definición de caso a partir del 1 de enero de 1994, que incluye también la TB pulmonar, el 45% de los casos declarados hasta el 30 de marzo de 1995 presentaban alguna forma de TB como enfermedad indicativa de sida.
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) induce una depleción y disfunción progresiva de los linfocitos CD4 y otras células inmunitarias necesarias para el control de la infección tuberculosa. Este hecho, añadido a la alta tasa de infección tuberculosa en nuestra población en los pacientes con infección por el VIH la enfermedad tuberculosa se produce fundamentalmente por reactivación de una infección previa hace que la posibilidad de coinfección por ambos agentes (M. tuberculosis y VIH) sea de las más altas en el mundo occidental.
Si valoramos el impacto de la nueva definición de caso de sida, en diferentes países europeos, vemos que en España el porcentaje de casos de sida, con los nuevos criterios, es mayor que en el resto de países de su entorno. Esta diferencia es debida fundamentalmente a la TB pulmonar, y a que las dos restantes enfermedades, neumonías bacterianas de repetición y carcinoma invasivo de cuello uterino, sólo suponen alrededor del 8% de los casos. Ello comportaría cerca del 20% de nuevos casos de sida, que presentaron tuberculosis pulmonar como única enfermedad diagnóstica de sida, desde el inicio de la nueva aplicación de caso de sida (fig. 1).
Claves de la prevención
La prevención de la TB en pacientes infectados por el VIH no se diferencia, a grandes rasgos, de las medidas de prevención y control de la propia TB en pacientes sin infección por VIH, y se basa en: el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado de la enfermedad tuberculosa, el estudio y seguimiento de todos los contactos íntimos de pacientes bacilíferos positivos y, finalmente, en la identificación precoz de los pacientes de alto riesgo de enfermedad tuberculosa e instauración de quimioprofilaxis.
Por otra parte, debido a la potencial importancia de reinfecciones en la producción de enfermedad tuberculosa en los pacientes VIH-positivos, sería necesario tomar medidas de control en prisiones, instituciones sanitarias y casas de acogida para pacientes con sida.
Estrategias de intervención
Diferentes estudios epidemiológicos han descrito que la TB tiende a ocurrir precozmente en el curso de la infección por VIH y se conocen las características sociodemográficas y conductuales de la población infectada por el VIH que más contrae la TB.
Estos datos nos orientan hacia la implementación de estrategias de intervención, que aconsejarían la realización del test de tuberculina (PPD) y una radiografía de tórax a todos los pacientes con anticuerpos anti-VIH. En nuestro medio, también estaría indicado investigar la presencia de anticuerpos anti-VIH en pacientes tuberculosos que presenten comportamientos de riesgo ante la infección por VIH, que pertenezcan a grupos de edad con mayor riesgo de infección por VIH (se da la circunstancia desfavorable de coincidir los grupos de edad con mayor incidencia de TBC e infección por VIH entre los 20 y 40 años), que presenten formas clínicas o radiológicas atípicas o TB extrapulmonar, y/o que sean originarios de países con una prevalencia alta del VIH.
Por otro lado, la alta tasa de infección tuberculosa y por VIH es especialmente importante en la población penitenciaria y entre los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP). En nuestro país, los UDVP constituyen el principal nexo de unión entre sida y tuberculosis, que es un colectivo poco accesible al sistema sanitario. Las propias instituciones penitenciarias han de aplicar programas de prevención y control de VIH/sida y de tuberculosis, que han de estar muy coordinados entre sí y con los que se llevan a cabo de forma extrapenitenciaria. La estrategia para captar los UDVP pasaría por conseguir su participación en programas de deshabituación y reducción de riesgo, como pueden ser los programas libres de drogas, los programas de mantenimiento con metadona y los programas sanitarios de intercambio de jeringuillas, que han demostrado su eficacia para reducir el riesgo de infección por VIH. Estos programas han de incorporar medidas de prevención y control de la infección por VIH y la TB.
Papel de la atención primaria
La participación de la atención primaria en la prevención y control de la infección tuberculosa y por VIH está principalmente centrada en aquella población que acude al sistema sanitario. Para que ésta sea efectiva, es conveniente la formación de grupos de trabajo en cada área sanitaria para mantener la conexión con el centro de referencia (ya sea un hospital o un ambulatorio especializado) y los centros de atención y seguimiento de UDVP, para adecuar una estrategia unitaria a los medios disponibles.
Las funciones atribuibles a los equipos de atención primaria incluirían el diagnóstico precoz de la infección y de la enfermedad tuberculosa, que implican actividades como la identificación de casos, la realización de la PPD, el estudio radiológico del tórax y la recogida de muestras biológicas.
El cumplimiento de la quimioprofilaxis y la quimioterapia puede hacerse de forma ambulatoria, aunque ha de utilizarse el método de supervisión directa del tratamiento en aquellos pacientes en los que se sospecha escasa colaboración en el cumplimiento de la terapia (drogadictos, alcohólicos, pacientes sin hogar, etc.) a través de equipos específicos. En el estudio de los contactos de familiares o convivientes de los pacientes bacilíferos es recomendable que todos ellos sean estudiados por el mismo equipo sanitario que lleva el caso índice. Otra de las funciones de la asistencia primaria sería la notificación de casos.
El tratamiento del paciente VIH-positivo con TB pulmonar puede llevarse a cabo desde la asistencia primaria siempre y cuando no haya criterios de gravedad o el paciente precise exploraciones complementarias de uso hopitalario. No obstante, la complejidad del tema, el sometimiento a rápidos cambios, junto a la frecuencia de efectos adversos, resistencias a los fármacos habituales y la dificultad de controlar a estos pacientes, hacen imprescindible una estrecha colaboración con un centro de referencia.
Trascendencia a medio plazo
La infección por el VIH es en la actualidad el principal factor de riesgo para padecer TB. Mientras que en la población general se da en el 3-5%, en los pacientes VIH-positivos esta cifra es 5-10 veces mayor. Si se estima que en España existen en torno a 120.000 infectados por el VIH y la experiencia clínica nos indica que el 25-50% de los pacientes con infección por VIH enfermerán de TB durante su vida, podrían observarse unos 30.000-60.000 casos de TB en este colectivo dentro de unos 10 años. Si a ello añadimos la descripción de brotes de TB resistente a múltiples fármacos en lugares de asistencia a pacientes infectados por el VIH nos obliga a tomar medidas adecuadas que nos permitan que los pacientes afectados de sida no mueran por TB y ésta siga siendo una enfermedad curable.
