Objetivo. Evaluar las modificaciones en las técnicas de vacunación con DTP al lactante tras 2 años de intervención, y analizar las causas de reticencia a cambiar las pautas.
Diseño. Estudio longitudinal, prospectivo, de intervención anterior y posterior. Evaluación mediante dos encuestas anónimas a los encargados de las vacunas: una general por cada centro y otra individual por enfermero.
Emplazamiento. Atención primaria.
Participantes. Los profesionales encargados de la vacunación del lactante en los 13 centros de salud y consultorios de las áreas 11 y 12 de la Comunidad Valenciana, que vacunaban en 1993.
Intervención. Reuniones informativas con pediatras y enfermeros para dar a conocer las recomendaciones de los expertos de las técnicas vacunales, reforzándolo con información escrita dirigida al encargado de vacunas de cada centro.
Medición y resultados principales. De los 13 centros, doce devolvieron la encuesta general en 1993 y once en 1995. La encuesta individual fue devuelta por 49 enfermeros. De los 12 centros que pinchaban en el glúteo en 1993 cinco cambiaron la localización al muslo, y todos utilizan ahora agujas de 25 mm de longitud. Los motivos para no modificar el lugar de administración de la inyección fueron fundamentalmente el mayor número de efectos secundarios, y que los pediatras no lo consideraban necesario.
Conclusiones. Existe una tendencia a modificar las técnicas vacunales tras las intervención, aunque se considera todavía insuficiente.
Objectives. To evaluate alterations in techniques of DTP vaccination of nursing children after a two-year intervention and analyse the reasons for reluctance to change the norms.
Design. A longitudinal and prospective study, with intervention before and after. Evaluation through two anonymous questionnaires of staff in charge of the vaccinations: a general survey for each centre and an individual one for each nurse.
Setting. Primary care.
Participants. The professionals in charge of vaccinations of nursing children in the 13 health centres and clinics in areas 11 and 12 of the Valencian Community in 1993.
Intervention. Informative meetings with paediatricians and nurses to pass on the recommendations of experts on vaccination techniques, supported by written information to the person in charge of vaccinations at each centre.
Measurements and main results. Out of the 13 centres 12 returned the general survey in 1993 and 11 in 1995. The individual questionnaire was returned by 49 nurses. From the 12 centres injecting in the gluteus in 1993, 5 changed to the thigh and all now use 25mm-long needles. The reasons for not changing the site of the injection were basically the greater number of side-effects and that the paediatricians did not consider it necessary.
Conclusions. Vaccination techniques are usually altered after the intervention, though still not sufficiently.
Introducción
Desde la incorporación de la vacuna DTP al calendario vacunal, la incidencia de difteria, tétanos y tos ferina ha disminuido drásticamente1. A pesar de ello la investigación clÃnico-epidemiológica en el campo de estas enfermedades permanece muy activa2 y se siguen desarrollando nuevas vacunas para ellas con el objetivo de aumentar su efectividad y tolerancia.
Al obtener una nueva vacuna se hacen análisis de efectividad y tolerancia para determinar, entre otras, la ruta de administración más conveniente. Hoy dÃa no hay duda de que la DTP debe administrarse por vÃa intramuscular exclusiva1 y para ello debe pincharse al lactante en el muslo, estando desaconsejada la región glútea1,3. En 1993 se hizo un estudio descriptivo de las técnicas de vacunación con DTP al lactante en la Comunidad Valenciana4 y se constató que en dos áreas sanitarias se violaban las recomendaciones de los expertos y de las autoridades sanitarias.
El objetivo de este trabajo es evaluar las modificaciones en las técnicas de vacunación con DTP al lactante tras 2 años de intervención, y analizar las causas de reticencia a cambiar las pautas.
Material y métodos
Se trata de un estudio de intervención anterior y posterior realizado entre los años 1993 y 1995.
En 1993 se envió una encuesta anónima formada por 7 preguntas cerradas a los 13 centros oficiales de vacunación de las áreas 11 y 12 de la Comunidad Valenciana. La encuesta incluÃa preguntas sobre el número de enfermeros/as que vacunan habitualmente, el tiempo de funcionamiento del centro de vacunación y el número de dosis de DTP administradas anualmente, el número y tamaño de las agujas utilizadas, el lugar de la inyección y si se recomienda profilaxis de los efectos secundarios4.
En diciembre de 1995 se volvió a enviar la misma encuesta, siempre anónima, a los coordinadores de enfermerÃa de los mismos 13 centros de vacunación. Además se envió, a cada coordinador, otra encuesta para su distribución y cumplimentación de forma individual por cada enfermero/a en la que se solicitaba información del lugar de inyección utilizado, y los motivos de no vacunar en el muslo o el deltoides, si procedÃa.
Entre diciembre de 1993 y noviembre de 1995 se han hecho diferentes intervenciones sobre pediatras y enfermeros para dar a conocer las recomendaciones respecto a la técnica vacunal y estimular el cambio de rutina. AsÃ, la Sociedad Valenciana de PediatrÃa organizó tres reuniones para tratar sobre las vacunas. La asistencia a ellas de los pediatras fue voluntaria y se dio a conocer, entre otras cosas, el resultado del estudio y las recomendaciones de los expertos. Asà mismo se insistÃa en la utilización correcta de inyecciones intramusculares en el lactante para no incrementar el número de efectos secundarios.
La unidad de programas de las áreas 11 y 12 organizó una reunión con la asistencia de representantes (pediatras y enfermeros/as) de la totalidad de los centros de vacunación de estas áreas, donde se insistió fundamentalmente en los resultados del estudio y en la necesidad de modificar las técnicas vacunales. Además, se ofreció un equipo de nuestro centro para enseñar la técnica de inyección intramuscular al lactante a quien lo solicitara. Posteriormente la unidad envió por escrito, a cada centro de vacunación, las normas para la correcta administración de las vacunas, y un año después una copia del artÃculo publicado4, junto con una nota animando a modificar las técnicas incorrectas.
Más tarde se presentó un estudio descriptivo de la incidencia de efectos secundarios de la vacuna DTP que se dan en nuestro medio tras el cambio de lugar de la inyección, y transcurridos 5 meses para el aprendizaje de la técnica de inyección intramuscular en el muslo. La incidencia de efectos adversos locales es similar a la descrita en otras publicaciones5.
El análisis estadÃstico utilizado para comparar los resultados antes y después de la intervención fue el test de ji al cuadrado y el test exacto de Fisher.
Resultados
Se enviaron las encuestas a los mismos 13 centros de salud de las áreas sanitarias 11 y 12 de la Comunidad Valenciana. La devolvieron doce (92%) en 1993 y once (85%) en 1995. La encuesta individual fue devuelta por 49 enfermeros/as.
Además del incremento de tiempo en funcionamiento de cada centro (mediana: de 2 a 5 años), también se ha incrementado el número de personas que vacunan por centro (mediana: de 2 a 4).
Respecto a las técnicas vacunales se observa (tabla 1) una tendencia a cambiar la localización de la inyección (p=0,01) y a utilizar la aguja de 25 mm de longitud (p=0,05). No hay cambios respecto al empleo de distinto número de agujas.
La actitud sobre profilaxis de los efectos secundarios no se ha modificado de forma significativa.
De las 49 encuestas individuales de los enfermeros/as, los motivos para no modificar el lugar de la administración de la inyección intramuscular fueron: por rutina (7 casos), porque el pediatra no lo consideraba necesario (6 casos), por desconocimiento de que asà debÃa hacerse (2 casos), y porque el número de efectos secundarios es mucho mayor (11 casos).
Discusión
Este estudio demuestra que tras la detección de una técnica vacunal inadecuada en dos áreas de salud (según los criterios de los expertos) y una intervención para corregirla, se modifica sólo parcialmente el modo de hacer, y que en menos de la mitad de los centros de vacunación se siguen actualmente las recomendaciones.
El incremento del número de enfermeros que vacunan a los niños por centro de vacunación es consecuencia de la reestructuración de la enfermerÃa en algunos centros de atención primaria en la Comunidad Valenciana, donde la enfermera pediátrica era sustituida por la generalista.
En general se aprecia una tendencia a modificar las pautas vacunales, en especial en los puntos que estando ampliamente aceptados no se cumplÃan en 1993, asà 5 de 11 centros utilizan de forma rutinaria el muslo como lugar de inyección, y se utilizan agujas de mayor longitud, suficientes para alcanzar el músculo. La utilización de la vÃa subcutánea para la administración de la DTP está totalmente desaconsejada por los expertos1, ya que disminuye su eficacia y aumentan los efectos secundarios locales, pudiendo provocar incluso abscesos estériles. La inyección en la región superior externa del glúteo en el lactante no alcanza el músculo, al estar hipotrófico ya que su volumen aumenta con la bipedestación, quedando por tanto el lÃquido subcutáneo. Además, la probabilidad de lesionar el ciático es mayor que en el adulto por su disposición anatómica3.
La utilización de dos agujas, una para aspirar el contenido del vial, y otra para pinchar al niño, recomendada en su dÃa para evitar el depósito subcutáneo de los restos de vacuna que quedan en la superficie externa de las agujas tras la aspiración del vial, ha demostrado que no es necesaria ya que no reduce el número de efectos secundarios. No obstante, hoy se cambia de aguja rutinariamente no por este motivo, sino para no utilizar la misma aguja que atraviesa el tapón de goma de los viales.
No deja de ser preocupante la discordancia que existe entre los investigadores de vacunas y los clÃnicos, los primeros invierten gran cantidad de tiempo y recursos en obtener nuevas generaciones de productos, como las vacunas acelulares de la pertusis, con el propósito de mejorar la eficacia y disminuir los efectos secundarios; mientras que por otro lado los clÃnicos no tomamos pequeñas medidas, cuyo efecto beneficioso está ampliamente comprobado, para la administración de las vacunas.
El diseño utilizado de intervención anterior y posterior no asegura que los cambios producidos sean debidos tan sólo a la intervención realizada6. En el tiempo transcurrido desde que se detectó el problema hasta que se ha evaluado la práctica clÃnica otras fuentes de información han podido influir en estos cambios.
Este tipo de intervención aumenta el conocimiento de quienes reciben esta información, lo que no tiene por qué conllevar un cambio de actitudes y mucho menos un cambio en la práctica cotidiana. Las fases de aprendizaje de la conducta suponen, además de estar informado, sentir la necesidad de tomar una decisión al respecto, ensayar esta decisión y, por último, adoptarla como propia7. En este sentido, es posible que la información haya llegado a gran número de profesionales, sin embargo otros factores han podido influir en el hecho de que no se modifiquen las conductas (fundamentalmente, los efectos secundarios que se hacen intensos si se utiliza una técnica incorrecta).
Respecto a la utilización de profilaxis de los efectos secundarios ha habido un ligero cambio hacia su uso, posiblemente debido a que 2 centros se encuentran en este momento haciendo un estudio sobre su utilidad, hecho controvertido en la literatura.
Ante la evidencia de este estudio se propone reforzar la información, tanto a enfermeros como a pediatras, y adiestrar a los enfermeros en la técnica de punción con la intención de que adquieran habilidades y, por ende, disminuyan los efectos secundarios.
Agradecimientos
Queremos demostrar nuestro agradecimiento a todos los centros y profesionales que han respondido a las encuestas, y a Maite Vicente por su colaboración en la realización de este trabajo.
