Objetivo. Conocer el perfil bacteriológico de las infecciones del tracto urinario (ITU) en nuestro medio extrahospitalario y la resistencia a los antibióticos más habituales.
Diseño. Estudio descriptivo-retrospectivo.
Emplazamiento. Área Sanitaria de Ciudad Real (300.000 habitantes).
Participantes. Se incluyen todas las muestras de orina ambulatorias remitidas al laboratorio de microbiología por sospecha de ITU durante 1994.
Mediciones y resultados. Se estudian 3.522 cultivos, de los cuales 241 (7%) resultaron contaminados, 2.870 (81%) negativos y 409 (12%) positivos. Distribución bacteriana: E. coli (248,60%), enterococos (38,9%), P. mirabilis (25,6%), K. pneumoniae (20,5%), S. epidermidis (11,3%), S. saprophyticus (8,2%) y otros (61,15%). Observamos gran sensibilidad de los gramnegativos a cefuroxima y amoxicilina-clavulánico e importantes resistencias, sobre todo de E. coli, frente a quinolonas, ácido pipemídico y nitrofurantoína.
Conclusiones. E. coli es el microorganismo que con más frecuencia produce ITU en nuestro medio. Encontramos más aislamientos de enterococos y menos de S. saprophyticus que las series consultadas. Hallamos un aumento importante de resistencias frente a algunos antibióticos usados frecuentemente como tratamiento de las ITU ambulatorias.
Introducción
Las infecciones del tracto urinario (ITU) se sitúan entre las infecciones bacterianas más frecuentes tanto en el medio hospitalario como en el extrahospitalario1.
Se considera que entre el 10 y el 30% de las mujeres tendrán alguna infección urinaria en el curso de su vida, con recurrencias en el 40%. En el anciano la prevalencia puede alcanzar el 20-50%2,3.
Las ITU tienen, en su mayor parte, un origen bacteriano y su tratamiento adecuado requiere el conocimiento del perfil bacteriológico actualizado y de las resistencias frente a los antimicrobianos habituales.
El tratamiento empírico de las ITU no complicadas es práctica habitual en el medio extrahospitalario1-3. Algunos estudios sobre coste-eficacia indican que es preferible tratar a los pacientes sintomáticos con hallazgos de ITU no complicada en la analítica de orina, sin realizar cultivo previo4.
La creciente oferta de antimicrobianos parece influir en los cambios de las pautas terapéuticas habituales, condicionando la posible aparición de nuevas resistencias1,5.
La terapia antibiótica empírica debe fundamentarse en la clínica del paciente, el conocimiento de los principales agentes etiológicos de su medio y en el estudio de sus sensibilidades a los distintos antimicrobianos6.
La prevalencia de los agentes y su perfil de resistencias presentan importantes variaciones temporales y geográficas, incluso dentro de un mismo país5.
El objetivo de nuestro trabajo es conocer el perfil bacteriológico de las ITU en nuestro medio extrahospitalario y la resistencia antimicrobiana durante el año 1994.
Material y métodos
Estudio descriptivo-retrospectivo de los registros informatizados por el Laboratorio de Microbiología del Área Sanitaria de Ciudad Real-INSALUD (300.000 habitantes) correspondientes al año 1994 completo. Se incluyen todas las muestras de orina procedentes de población urbana y rural extrahospitalarias, remitidas por diagnóstico de sospecha de infección urinaria y/o control postratamiento.
Se realiza estudio bacteriológico y perfil antimicrobiano.
En este estudio no nos ha sido posible correlacionar los resultados de los urocultivos con variables del paciente (sexo, edad, enfermedad), por no quedar codificados estos datos en el único registro informático disponible. Este hecho condiciona también la imposibilidad para discriminar sucesivos cultivos de un mismo paciente.
Las muestras se sembraron en placas de agar CLED y agar Mac Conkey (Becton and Dickinson), con un asa calibrada de 0,01 ml e incubación en estufa a 37 °C. Se realizó recuento semicuantitativo de las colonias aisladas, considerando urocultivos positivos aquellos con más de 10.000 UFC/ml. La identificación y antibiograma se realizó mediante el sistema MicroScan® (Baxter Health Care Corp., MicroScan division, Sacramento, Ca., EE.UU.), con paneles Combo Urine y Combo Pos 4I, siguiendo las recomendaciones de los NCCLS7.
Resultados
Se estudian un total de 3.522 cultivos realizados, de los cuales 241 (7%) resultaron contaminados, 2.870 (81%) negativos y 409 (12%) positivos (fig. 1).
En los urocultivos positivos la distribución bacteriana aislada fue (fig. 2): E. coli (248, 60%), enterococo (38,9%), P. mirabilis (25,6%), K. pneumoniae (20,5%), S. epidermidis (11,3%), S. saprophyticus (8,2%) y otros (61,15%). Únicamente encontramos 2 casos de cultivo polimicrobiano.
Las tasas de resistencias a los diferentes antibióticos se resumen en la tabla 1.
Discusión
Las condiciones específicas del ámbito hospitalario condicionan cambios en la etiología de las ITU, destacando la presencia de infecciones nosocomiales y su mayor resistencia a antibióticos5,6,8. Sin embargo, el conocimiento de las ITU se basa esencialmente en estudios realizados en pacientes hospitalizados8. Esta circunstancia hace imprescindible la realización de estudios extrahospitalarios periódicos, en ámbitos geográficos concretos, que sirvan de orientación para los tratamientos empíricos habituales. Se considera que un antibiótico es adecuado para su uso empírico cuando la tasa de resistencia frente al microorganismo causante de ITU es inferior al 20%9.
La elevada proporción de cultivos negativos observada en nuestro estudio resulta similar a la descrita por otros autores6,8. Aunque en la bibliografía consultada no se detallan las posibles causas, consideramos que pueden deberse a la inclusión de cultivos de control postratamiento, antibioterapia previa a la recogida de muestras y síndrome uretral de etiología no bacteriana. En este sentido creemos que convendría evaluar los criterios y las pautas de petición de urocultivos en el ámbito de la práctica diaria.
E. coli es la bacteria que con más frecuencia produce ITU en nuestro medio, hecho que coincide con todos los estudios consultados, tanto hospitalarios como extrahospitalarios1,5,6,8,10,11.
En comparación con otros artículos consultados5,6,8, nuestra serie presenta una proporción mayor de enterococos y menor de S. saprophyticus. Sería interesante estudiar las series de años sucesivos para comprobar si éste es un dato aislado o está produciéndose un cambio en la frecuencia etiológica de las ITU. Las bacterias gramnegativas suponen en nuestra serie el 81% de los cultivos positivos, presentando una gran sensibilidad a cefuroxima y amoxicilina-clavulánico. Este dato puede atribuirse a una sorprendente infrautilización de estos antimicrobianos, que deberían pasar a ser de primera elección en nuestro medio. Observamos un aumento importante de resistencias, sobre todo de E. coli, frente a quinolonas, ácido pipemídico y nitrofurantoína, tanto en la comparación con estudios nacionales como de otros países1,6,8,10,11.
En este sentido, pensamos que debería moderarse la prescripción de quinolonas, cuyo aumento de resistencias posiblemente se relaciona con su excesiva utilización4,11. Estos fármacos, que en muchos casos han venido utilizándose como primera elección en el tratamiento empírico de las ITU, deberían pasar a ser de uso reservado.
A la vista de los resultados obtenidos consideramos necesario mantener abierta la actual línea de investigación, ampliando los datos disponibles con información clínica de los pacientes. Entendemos que este tipo de estudios resultan relevantes para establecer una mejor política de antimicrobianos extrahospitalaria.
