Introducción
Desde los clásicos estudios de Russell en 1979, la efectividad del consejo antitabaco en atención primaria ha sido probada en múltiples ocasiones2,5. Varios trabajos, además, han demostrado que es una de las actividades preventivas con una mejor relación coste-efectividad6. Por todo ello, los grupos de trabajo sobre actividades preventivas, tanto en Estados Unidos7 como en España8,9, incluyen el consejo desde las consultas sanitarias como una de las actividades más prioritarias. Estas recomendaciones han sido recogidas en los planes de salud que se han desarrollado en nuestro entorno.
El registro del consumo de tabaco de los pacientes, y del consejo realizado a los fumadores, es una de las actividades que se evalúan en algunos de los contratos-programas de atención primaria, como el existente entre el Servei Català de la Salut y el Institut Català de la Salut. Pero, muchas veces los profesionales sanitarios de atención primaria refieren que el registro de las actividades preventivas, sobre todo de las que incluyen consejo, es bajo y no se corresponde con el grado en que se realizan en los centros de salud.
Un problema añadido es que no todos los pacientes aconsejados recuerdan el consejo; así, por ejemplo, estudios como el de Folsom constataban que sólo el 60% de los pacientes aconsejados recordaban haberlo sido después de 3 meses10.
Por estos motivos, se decidió realizar un estudio con un doble objetivo: por un lado, comparar el porcentaje de consumidores de tabaco que se obtiene por la revisión de historias clínicas de atención primaria (HCAP) con el que se obtiene por encuesta telefónica en la población demandante de dos centros de salud, y por otro, comparar el registro del consejo en esas mismas HCAP con la percepción del consejo antitabaco también obtenida por encuesta en la población demandante.
Objetivos secundarios fueron describir las características de los fumadores a los que se estaba aconsejando y describir en el grupo de población más joven las razones más importantes por las que considerarían dejar de fumar.
Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo transversal durante los meses de febrero y marzo de 1994, en el que se eligió una muestra, mediante un listado de números aleatorios, de 450 pacientes comprendidos entre 15 y 75 años, con HCAP abierta en una de las dos zonas básicas de salud que atienden a la población del Distrito V de Hospitalet de Llobregat (Barcelona), que corresponde a los Barrios de La Florida y Las Planas. Estas zonas básicas fueron inauguradas en 1992, y sus habitantes, según el censo de 1 de marzo de 1991, eran 46.230. El nivel socioeconómico es medio-bajo.
Fueron criterios de exclusión: carecer de teléfono, incapacidad física para contestar (sordera y/o mudez), trastorno psiquiátrico grave o adicción a drogas por vía parenteral y enfermedad terminal. En todos estos casos se sustituyó la HCAP por la de otro paciente elegido al azar, hasta completar el tamaño previsto de 450 HCAP, calculado para un alfa del 0,05 y una precisión del 5% en el máximo punto de incerteza (p=0,5), y preveyendo un 15% de pérdidas.
Se consideraron pérdidas los pacientes en que no pudo realizarse la encuesta telefónica por no contestar después de 5 llamadas a diferentes horas y en al menos 3 días distintos (incluyendo fines de semana).
Mediante una encuesta telefónica estandarizada se preguntaron datos sobre el consumo de tabaco, así como la percepción del consejo antitabáquico en los paciente fumadores. Todas las encuestas fueron realizadas por 2 entrevistadores previamente entrenados, que no conocían los datos de las HCAP y que no eran los profesionales sanitarios asignados a los pacientes.
En los pacientes fumadores menores de 35 años se completó la encuesta telefónica con preguntas tanto abiertas como cerradas sobre la motivación para continuar fumando o para abandonar el consumo.
Se recogieron los siguientes datos de las HCAP: variables que pueden estar relacionadas o con el consumo de tabaco o con el grado de preocupación de los profesionales con él, entre las que se encuentran la edad, el sexo, la unidad básica asistencial, el número de visitas realizadas al centro de atención primaria por cualquier motivo, las enfermedades o factores de riesgo relacionados con el tabaco (limitación crónica al flujo aéreo, accidente cerebrovascular, cardiopatía isquémica o arteriopatía periférica, neoplasias, diabetes, dislipemia, hipertensión arterial, consumo de anticonceptivos y consumo excesivo de alcohol); por otro lado, también se recogió el consumo de tabaco y el consejo registrados en el HCAP.
Los ex fumadores que llevaban menos de un año sin fumar fueron incluidos en la categoría «fumador» y los que llevaban más de un año sin fumar en la categoría «no fumador».
Los datos se almacenaron en una base de datos realizada en dBASE III+ y se han analizado estadísticamente mediante los paquetes SPSS-PC+ v.4.0, STATISTIX y Epi Info v.6.02. Las pruebas estadísticas utilizadas fueron test de Mann-Whitney, ji al cuadrado y análisis de regresión logística. El nivel de significación alfa se fijó en todos los casos en 0,05.
Resultados
El 43,5% de los pacientes incluidos fueron varones, y la edad mediana fue de 44 años (P25-P75: 26-59). El 32,8% presentó alguna enfermedad o factor de riesgo de los estudiados, y un 8,7% más de una de ellas. El 51,1% realizó 3 o más visitas al centro de atención primaria en los últimos 2 años.
En cuanto al consumo de tabaco (fig. 1), en el 51,3% de las HCAP no constó (IC95%: 46,6-56,0%). De las 219 restantes, 95 correspondieron a fumadores (43,4% de las que constó y 21,1% del total) y 18 a ex fumadores de más de un año (8,2% de las que constó).
Pudieron completarse 376 encuestas telefónicas (fig. 1), lo que supone un 16,4% de pérdidas. De ellas 108 corresponden a fumadores, lo cual da una prevalencia estimada del 28,7% (IC95%: 24,3-33,6%).
La validez de los datos de la HCAP en relación con los obtenidos en la encuesta telefónica puede verse en la tabla 1 para lo que corresponde al registro del consumo de tabaco, y en la tabla 2 para el registro del consejo.
En relación con la encuesta telefónica, la sensibilidad de la HCAP para detectar fumadores fue del 56,5% y la especificidad del 36,6%. De las HCAP en que no constó el consumo de tabaco, el 78,1% correspondió a no fumadores, mientras que en las que constó el consumo de tabaco, descendió al 63,9%, siendo esta diferencia de un 14,2% estadísticamente significativa (IC95% de la diferencia: 5,0-23,3%).
Estaba registrado el consejo antitabáquico en 17 fumadores, lo que supone un 17,9% (IC95%: 10,8-27,1%). Sin embargo, cuando se le preguntó a los fumadores si algún profesional sanitario les había aconsejado dejar de fumar en los últimos 2 años, 55 dijeron que sí, es decir un 50,9% (IC95%: 41,5-60,5). Esto supuso una diferencia de porcentajes del 33%, que es estadísticamente significativa y cuyo intervalo de confianza del 95% oscila entre el 20,9 y el 45,2% (fig. 2). El 68,7% de los fumadores dijeron que les había aconsejado algún profesional de centro de salud.
Ante la pregunta abierta ¿por qué fuma? las respuestas más prevalentes fueron: «porque me gusta» (28,7%), «por hábito» (16,6%), «no lo sé»(15,7%), «por nervios» (14,8%).
Los fumadores menores de 35 años a la pregunta ¿por qué dejaría de fumar? respondieron en un 65,9% razones agrupables en torno a preservar la salud o evitar la enfermedad y un 17,2% respondieron que no lo sabían. Entre los cinco motivos que se les propuso para abandonar el consumo de tabaco un 93,5% escogió «evitar una enfermedad grave».
Como se observa en la figura 3, los fumadores que recordaron haber sido aconsejados eran de mayor edad: un 67,4% de los mayores de 44 años frente a un 40,0% de los menores de 45 (*2: 7,8; p=0,005). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre sexos entre los fumadores que recordaban ser aconsejados, a pesar de que lo habían sido más los varones (55,7%) que las mujeres (42,1%).
Un 72,9% de los fumadores con enfermedades o factores de riesgo relacionados recordaron haber sido aconsejados, frente a un 39,4% de los que no tenían ninguna enfermedad (*2: 10,95; p=0,0009).
Los fumadores con 3 o más visitas recordaron el consejo en un 57,4% de las ocasiones, frente a un 40,0% en los de menos de 3 visitas, teniendo una significación estadística marginal (*2: 3,03; p=0,08).
Los fumadores que recordaron haber sido aconsejados fumaban más cigarrillos al día (19 frente a 13, p=0,009, test de Mann-Whitney).
El análisis de regresión logística nos permite evaluar la relación que existe entre cada una de estas variables y el hecho de recordar haber sido aconsejado, teniendo en cuenta la influencia de las demás. Así, como se observa en la tabla 3, los fumadores mayores de 45 años recordaron 3,1 veces más haber sido aconsejados, la presencia de enfermedades o factores de riesgo relacionados multiplicó por 2,75, el haber hecho 3 o más visitas al centro de salud multiplicó por 2,16, y por cada cigarrillo fumado la probabilidad de recordar haber sido aconsejado aumentó de forma significativa. Este modelo, en el que se ajustó también por sexo, presenta para los datos expuestos un ajuste muy elevado (C de Hosmer-Lemeshow 3,48, p=0,9) y un poder discriminatorio del 75,4%, también bueno.
Discusión
Las encuestas telefónicas proporcionan información similar a la obtenida mediante otros tipos de entrevistas11 y permiten ser realizadas en un tiempo y con un gasto de recursos mucho menor que las realizadas personalmente. Han sido ampliamente utilizadas en nuestro medio para evaluar conductas y actitudes en relación con la salud12,13. Un adecuado protocolo de llamadas minimiza la posibilidad de pérdidas por encuesta telefónica. En nuestro estudio la cifra de respuestas a las llamadas telefónicas ha sido muy alta (superior al 83%).
Aunque es posible que los pacientes mientan en relación con su consumo de tabaco cuando se les pregunta en una encuesta, todos los datos poblacionales sobre prevalencia están basados en este tipo de información (Encuestas Nacionales de Salud; Enquesta sobre drogodependències del Departament de Sanitat i Seguretat Social de Catalunya...) y no se recomienda utilizar marcadores bioquímicos más que en el contexto de la evaluación de intervenciones para dejar de fumar.
La prevalencia de fumadores estimada por encuesta en este estudio es del 28,7%, con un IC95% que llega hasta el 33%, no muy lejano del 36% que se obtuvo en la Encuesta Nacional de Salud de 1993 del Ministerio de Sanidad y Consumo14. En general, cuando se hacen estudios en población demandante, las prevalencias pueden bajar, entre otros, por los siguientes factores: un mayor predominio de mujeres y de personas de mayor edad, y la posibilidad de que la población que acude a los centros sea más enferma que la población general, por lo que puede que hayan abandonado el consumo de tabaco. También influye el hecho de que se tiende a registrar menos en las personas que se suponen no fumadores.
El porcentaje de los fumadores que recordaban haber sido aconsejados es alto en relación con el obtenido por la Enquesta de Drogodependències de la Generalitat de Catalunya efectuada el año 1990 sobre población general, en la que sólo un 25,4% de los fumadores entre 15 y 64 años recordaban haber sido aconsejados9. También es superior al 48% obtenido por Frank15, el 44% de Anda16 y al 27% de Austoker17. En cambio, el grado de registro de este consejo en las historias es bajo, aunque no se han encontrado datos sobre esta variable en concreto en otros estudios para compararlo.
Sólo el 56,5% de los fumadores estaban registrados en las HCAP, y sólo el 14,5% de los que habían sido aconsejados. Por un lado, parece que si se utilizan los datos de las HCAP para localizar a los fumadores (por ejemplo, para captarlos para una determinada intervención con el fin de ayudarlos a dejar de fumar) se dejaría fuera una buena parte de la población susceptible de ser incluida. Por otro lado, el registro del consejo es muy bajo, por lo que no sería conveniente utilizarlo cómo indicador fiable de la realización de este tipo de actividades en las consultas.
Diecisiete de los fumadores que constaban en las HCAP no reconocían hacerlo en la encuesta telefónica. Entre las explicaciones a este hecho, estaría el que los datos de consumo de tabaco se recogen como un dato estático en la hoja de datos generales de la HCAP, y por lo tanto muchas veces no se actualiza periódicamente, pudiendo ser que personas que hayan dejado de fumar consten aún como fumadores.
Las personas más aconsejadas son las de mayor edad, con más dependencia, y que han presentado ya alguna enfermedad relacionada, como ocurre en los trabajos de autores como Anda16 y Frank15. Sería importante priorizar el consejo antitabaco en fumadores jóvenes, menos dependientes, que no hayan desarrollado enfermedad relacionada aún, puesto que son en los que se ha demostrado una mayor efectividad de las intervenciones mínimas que es factible realizar desde la atención primaria18,19.
