Definición del problema
La hipertensión arterial (HTA) es uno de los motivos de consulta más frecuentes en Atención Primaria (AP). Es en el ámbito de la AP donde se realiza el cribado de la hipertensión arterial, su diagnóstico, la intervención terapéutica y el seguimiento.
El tratamiento de la HTA es una intervención básicamente preventiva y empírica, que comporta una cierta individualización, al tener que considerar diversos aspectos como la edad, coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular, patología asociada, nivel cultural, poder adquisitivo, etc.
Existe numerosa evidencia en estudios aleatorios y controlados que muestran que la reducción de la presión arterial (PA) mediante tratamiento farmacológico disminuye los episodios mortales y no mortales, incluyendo accidente cerebrovascular (ACV), infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y, en menor medida, insuficiencia renal1. Sin embargo, no se han diseñado estudios a largo plazo para demostrar beneficios similares con las modificaciones del estilo de vida (MEV). Todos los estudios de intervención de MEV realizados tienen como objetivo primario la reducción de las cifras de PA y no la valoración de las variaciones en la morbimortalidad cardiovascular. A pesar de lo anterior y, tal como recomendaba ya en 1988, el informe del Joint National Committee on Detectión Evaluation and Treatment of High Blood Pressure2: «Los enfoques terapéuticos no farmacológicos han de utilizarse en la misma medida como intervención definitiva y como complemento de la farmacoterapia, y deben tenerse en cuenta en todo tratamiento antihipertensivo.» En los dos últimos años han visto la luz 2 documentos de expertos, el Hypertension control de la OMS3 y el VI Informe del Joint National Committee4, que incluyen las MEV en el apartado de prevención y tratamiento de la HTA. Estos informes, cuando hablan de prevención primaria, se basan en datos que muestran que una proporción significativa de episodios cardiovasculares se presenta en personas con cifras de PA superior al nivel óptimo (120/80 mmHg), pero por debajo del nivel de diagnóstico de HTA (140/90 mmHg)3,4, y en los estudios controlados de pacientes normotensos que demuestran que las MEV previenen o retrasan la elevación de la PA4,5.
Además, con la reducción de PA obtenida con las MEV, una gran proporción de pacientes con HTA en estadio I pasa a tener controladas sus cifras tensionales. En el estudio TOMHS6 las MEV disminuyeron la PA de 141/91 a 132/82 mmHg de promedio en los 234 participantes después de un año, y a los 4 años en un 59% de los pacientes asignados a MEV no fue necesario iniciar tratamiento con fármacos.
En el ensayo DISH, un estudio de retirada de tratamiento farmacológico en hipertensos controlados, los grupos de intervención no farmacológica que se mantuvieron sin fármacos durante 5 años fueron un 78% de los pacientes no obesos sometidos a dieta hiposódica, con una reducción media de tan sólo 2,3 g de sodio al día, y un 72% de los pacientes obesos que redujeron su peso una media de 4,5 kg7.
Prácticamente todas las guías, protocolos y artículos sobre el tratamiento de la HTA incluyen, al menos, las siguientes recomendaciones sobre MEV: disminuir peso en los obesos, moderar la ingesta de alcohol, realizar ejercicio físico, disminuir la ingesta de sodio y suprimir el consumo de tabaco.
Muchos clínicos, ante estas recomendaciones, nos podemos preguntar: ¿debe aplicarse la totalidad de estas medidas a todos los hipertensos? ¿Hay algunas de estas medidas que tengan mayor eficacia? ¿Van dirigidas todas estas medidas a reducir las cifras de PA o hay algunas que están más encaminadas a disminuir el riesgo cardiovascular? ¿Qué estrategias hay que seguir en la consulta para aplicar estas recomendaciones?
Principales evidencias (tabla 1)
Reducción ponderal
La pérdida de peso es la medida no farmacológica más eficaz para reducir la PA en los pacientes con exceso de peso. La relación entre los valores de PA y el peso corporal expresado como índice de masa corporal (IMC) es lineal, con una asociación muy fuerte incluso para IMC bajos8. Sin embargo, la mayoría de los ensayos realizados para valorar la disminución de PA con la pérdida de peso fijan un umbral de inclusión de un IMC de 27 kg/m2(págs. 7-9). Es por esta razón que se recomienda una reducción ponderal a partir de un IMC de 27, aunque existe un estudio que encuentra una reducción significativa de la PA induciendo una pérdida de peso con un IMC de 255. La mayoría de los autores encuentra descensos significativos de la PA con pérdidas de peso de 4,5 kg5, aunque en un subestudio del HOT esta circunstancia se da a partir de sólo 3 kg de pérdida ponderal8. A pesar de que con el tiempo vuelva a recuperarse una parte considerable del peso, las cifras de PA permanecen en valores inferiores a los existentes previamente a la intervención, aunque esto también puede explicarse por el fenómeno de regresión a la media. Es importante señalar los resultados del TAIM Study9. En este estudio se encuentra que, con una reducción ponderal de 4,5 kg, se obtiene un descenso de PA similar al obtenido con 50 mg de atenolol o 25 de clortalidona. La pérdida de peso de 2,3-4,5 kg también aumentó el efecto hipotensor de estos fármacos.
Basándose en estos datos, se recomienda una reducción ponderal de alrededor de 4 kg a todos los pacientes hipertensos que presenten un IMC igual o superior a 27 kg/m2. Estos pacientes deben ser asesorados para efectuar modificaciones en su aporte calórico y, paralelamente, estimulados a incrementar sus niveles de actividad física.
Moderación en la ingesta de alcohol
En la mayoría de los estudios epidemiológicos transversales, existe una relación entre consumo de alcohol y cifras de PA, que adopta la forma de una curva en J o U, con el umbral de elevación de PA situado en 25-30 g/día de alcohol, aunque algunos estudios presentan una relación lineal en varones10.
En la amplia mayoría de los estudios prospectivos, con un seguimiento de 4-18 años, se observa una relación clara entre consumo de alcohol y cifras de PA, con un umbral de 40-60 g/día de ingesta de alcohol10.
Un ensayo en pacientes hipertensos demostró que un consumo de 60 g/día de alcohol interfiere con el control de la HTA11. Este umbral de consumo de alcohol, más elevado en relación a los datos procedentes de los estudios epidemiológicos, probablemente se deba a que se trata de un estudio realizado en sujetos hipertensos tratados, que ofrecen un margen más pequeño de reducción de cifras de PA.
Otro ensayo12 realizado por los mismos autores en 46 sujetos normotensos, muestra una caída de la tensión arterial sistólica (TAS) significativa de 3,1 mmHg, al disminuir el consumo de alcohol a 30 g/día, no observándose significación estadística para la disminución de la tensión arterial diastólica (TAD).
La ingesta excesiva de alcohol es un factor de riesgo para los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos y no hemorrágicos13.
Por otra parte, un consumo moderado de alcohol, de 10-30 g/día, produce un incremento de las cifras de cHDL, puede provocar una vasodilatación de las arterias coronarias, y junto con otros mecanismos de protección cardíaca disminuir en aproximadamente un 30% el riesgo relativo de enfermedad coronaria fatal o no fatal entre los bebedores moderados comparados con los abstemios14. Este beneficio, siempre referido a enfermedad coronaria, sólo se ha observado en varones de más de 40 años y en mujeres premenopáusicas. Hay que destacar que no existe evidencia de reducción de mortalidad global con un consumo moderado de alcohol y que estas dosis moderadas pueden incrementar el riesgo de cáncer, accidentes, hemorragia cerebral y miocardiopatía15.
En resumen, hay datos epidemiológicos y datos procedentes de estudios experimentales que muestran que la reducción de la ingesta de alcohol es efectiva para disminuir las cifras de PA en sujetos normo e hipertensos. La reducción del consumo de alcohol es útil no sólo para el tratamiento de la HTA, sino también para su prevención. Se recomienda la disminución de la ingesta de alcohol a 30 g/día para varones y a 20 g/día para mujeres. Estas cifras se basan en dos principios: los datos procedentes de los estudios epidemiológicos, que muestran un umbral de 25-30 g/día de alcohol para la elevación de la PA; y en el caso de mujeres a la mayor absorción de etanol en relación a los varones16, que ocasiona valores más elevados de alcohol en sangre y mayor toxicidad potencial.
Actividad física
La actividad física es una medida que hay que recomendar a todos los hipertensos, pero hace falta establecer el tipo, intensidad y frecuencia del mismo.
Una revisión de varios estudios epidemiológicos de cohortes señala una relación inversa entre niveles de actividad física y cifras de PA. Estos datos muestran la importancia del ejercicio físico en la reducción de cifras de PA para cualquier nivel de IMC. Estos estudios concluyen diciendo que el ejercicio físico es útil para la prevención y tratamiento de la HTA17.
Un metaanálisis reciente18 sobre 29 ensayos clínicos, que incluye a 1.533 sujetos normo e hipertensos, muestra una reducción significativa de 4,7/3,1 mmHg para la TAS/TAD en relación con el grupo control. Una conclusión importante es que la práctica de ejercicio físico más de 3 días a la semana y, a una intensidad superior al 70% VO2máx. (máxima capacidad de ejercicio) no aporta ninguna reducción adicional de las cifras de PA. En el pequeño grupo de 49 sujetos que realizaron ejercicio físico isométrico (de resistencia) no se observó ninguna diferencia significativa en sus valores de PA. En la práctica, una VO2máx. del 40-65% equivale a un 60-80% de la FCmáx.19.
En la mayoría de estudios sobre ejercicio físico e hipertensión arterial, ha sido difícil determinar la importancia de la actividad física en la reducción de las cifras de PA. Esto se ha debido a la existencia de factores de confusión, el más importante de los cuales es la coincidencia de pérdida de peso junto con la actividad física. En un estudio aleatorizado publicado por Neil F. Gordon et al20 se intentó averiguar qué importancia tiene por separado cada uno de estos dos componentes de las recomendaciones que se efectúan a los pacientes hipertensos para que modifiquen su estilo de vida. Para ello realizaron este ensayo con 55 sujetos sedentarios de ambos sexos (38 mujeres y 17 varones), con obesidad (IMC>30) y PA normal-alta o HTA estadios I-II. Los pacientes fueron aleatorizados durante 3 meses a una de las siguientes intervenciones: ejercicio físico solamente (3-5 días por semana, 60-85% de FCmáx.); modificación dietética para reducir peso (se aconsejó una ingesta de sodio por debajo de 5 g de sal y una reducción de la ingesta de alcohol por debajo de 42 g por día) y, por último, una combinación de ejercicio físico y modificación dietética.
Los resultados obtenidos indican que el efecto antihipertensivo de ambos, la pérdida de peso y el ejercicio físico, no son aditivos. Hay que resaltar que la reducción de peso inducida por dieta incluía también otras modificaciones del estilo de vida como la restricción salina y la moderación en el consumo de alcohol, que seguramente han potenciado la disminución de las cifras de PA. Según los datos del ensayo, hay que aceptar que un nivel de actividad física elevado tiene un efecto hipotensor equivalente a la pérdida de 7 kg de peso. Hay que señalar, sin embargo, que en la práctica el ejercicio físico también favorece la pérdida de peso.
Todas las guías de tratamiento de la HTA recomiendan la práctica de ejercicio físico para los hipertensos en estadio I-II, exigiendo una valoración especial en aquellos pacientes con HTA severa (estadio III), con enfermedad cardíaca u otras enfermedades graves. Un estudio reciente21, realizado en 46 varones afroamericanos con HTA estadio III, de 16 semanas de duración, muestra una disminución significativa de la TAD de 5 mmHg con una reducción de la TAS de 6 mmHg que no alcanza significación estadística, a pesar de que clínicamente puede ser relevante. Asimismo, se observó una reducción significativa del espesor del septo interventricular, de la masa ventricular y del índice de masa ventricular en el grupo de pacientes hipertensos sometidos a ejercicio físico, mientras que no hubo diferencias en el grupo tratado sólo con fármacos. En este ensayo los niveles de ejercicio fueron de 20-60 minutos, 3 días por semana al 60-80% de FCmáx.. El hecho de que este estudio se haya realizado en pacientes afroamericanos exige cierta precaución antes de hacer extensibles estos resultados a todos los pacientes con hipertensión severa, pero abre más perspectivas de intervención no farmacológica en estos pacientes con hipertensión estadio III.
Así pues, podemos resumir diciendo que es importante recomendar la práctica de ejercicio físico isotónico a todos los pacientes hipertensos en estadio I-II, con un nivel de actividad del 60-80% de FCmáx. durante 30 minutos, no obteniéndose beneficio adicional en la reducción de las cifras de PA a partir de los 3 días por semana ni a niveles de intensidad superiores a los mencionados. No obstante, hay que resaltar los efectos beneficiosos del ejercicio físico sobre la función cardiorespiratoria y la salud en general y que, en estos casos, no está establecido el nivel de actividad física deseable.
Reducción de la ingesta de sal
Los datos epidemiológicos de los estudios observacionales demuestran una asociación positiva entre la ingesta de sodio y el nivel de PA22,23. Esta relación aumenta con la edad y con las cifras iniciales de PA22.
En 1997, Jeffrey A. Cutler et al24 publicaron un metaanálisis de los ensayos clínicos aleatorizados de reducción de la ingesta de sodio que incluye 32 ensayos clínicos con un total de 2.635 sujetos estudiados, hipertensos y normotensos. La duración de los ensayos osciló en 1-36 meses y la reducción de la excreción de sodio en orina de 24 h se encontró entre 27 y 210 mmol. La media de la reducción de la excreción de sodio fue de 77 mmol/24 h para el grupo de hipertensos y de 76 mmol/24 h para el de normotensos. En conjunto, los datos obtenidos muestran que, para una reducción de 100 mmol de sodio/orina de 24 h, existe una reducción de 5,8/-2,5 mmHg (TAS/TAD) para los sujetos hipertensos y de 2,3/1,4 mmHg (TAS/TAD) para los normotensos. En ninguno de los ensayos clínicos revisados hay evidencia de riesgo para el paciente sometido a la restricción de ingesta de sal. Vale la pena recordar que una reducción de 100 mmol de sodio/orina de 24 horas se obtiene en las poblaciones occidentales, con una dieta de alrededor de 6 g/día de sal4.
Estos resultados son distintos de los obtenidos en otro metaanálisis publicado en 1996 por Julian P. Midgley et al25. Este estudio incluyó 56 ensayos clínicos aleatorizados con un total de 1.131 hipertensos y 2.374 normotensos. La reducción de sodio en excreción de orina fue de 95 mmol/24 h para el grupo de hipertensos y de 125 mmol/24 h para los normotensos. La reducción de la TAS/TAD para una disminución en la excreción de sodio en orina de 100 mmol/24 h fue de 3,7/0,9 mmHg en el grupo de hipertensos y de 1/0,1 mmHg en los normotensos. En el análisis por subgrupos se demuestra que sólo hay disminución significativa de la TAS y TAD en los ensayos con pacientes de mayor edad. En aquellos con pacientes jóvenes sólo existe disminución significativa para la TAS. En los ensayos con pacientes normotensos, no se encuentran diferencias significativas. Los autores concluyen recomendando considerar la restricción salina únicamente para los pacientes hipertensos de mayor edad, pero no generalizan la restricción de sodio a toda la población.
Los resultados obtenidos por ambos investigadores muestran una reducción de las cifras de PA, si bien el grado de reducción es distinto y las recomendaciones finales, basadas en estos resultados también. El primer grupo recomienda una reducción de la ingesta de sal para toda la población, mientras los segundos sólo proponen la restricción salina para los pacientes hipertensos de mayor edad.
Hay que mencionar que el grupo de J.P. Midgley realizó un ajuste según el número de medidas de excreción de sodio de cada estudio, en tanto que el de J.A. Cutler utilizó la variancia inversa para su análisis primario. Esta diferente técnica estadística puede explicar los distintos resultados obtenidos por los autores. De todas formas, los resultados de este último son muy similares a las estimaciones de reducción de cifras de PA obtenidos por análisis de regresión múltiple del estudio INTERSALT26, lo que quizás le confiere mayor credibilidad.
La demostración de los beneficios de una ingesta moderada de sal ha sido difícil, en gran parte porque la respuesta de la población a la supresión salina no es homogénea, habiendo un grupo de personas sensibles a la sal y otro de resistentes a ésta. La sensibilidad a la sal es mayor en los pacientes de raza negra, aumenta a partir de los 45 años de edad, está directamente relacionada con el peso27 y es un predictor del aumento de TAS y TAD relacionado con la edad28. También los pacientes diabéticos tienen una sensibilidad a la sal aumentada.
Los pacientes sal-sensibles experimentan un aumento de la TAS, TAD y tensión arterial media (TAM) cuando son expuestos a una sobrecarga salina. También presentan un perfil non-dipper con las repercusiones en el órgano diana que esto representa29. Los pacientes sal-resistentes no presentan ningún aumento significativo de TAS, TAD y TAM, tienen un perfil dipper pero con tendencia a aplanarse y pasar a non-dipper en la fase de sobrecarga salina. Este hecho iría a favor de una reducción de la ingesta de sal para todos los hipertensos, porque aunque los sal-sensibles son los que se benefician más de esta reducción, también los sal-resistentes obtienen cierto grado de beneficio. El fenómeno de la sal-sensibilidad se puede explicar de la siguiente forma30: cuando se produce un aumento del volumen extracelular por ingesta de sal excesiva, la respuesta normal es compensar el aumento del volumen sistólico y del gasto cardíaco con una disminución de las resistencias periféricas. Pero los pacientes sal-sensibles no disminuyen la resistencia periférica, sino que la aumentan. La razón de esta situación de sobrecarga salina y aumento de TA, se puede encontrar en múltiples factores: raza, edad, sexo, peso, ritmo circadiano, factores familiares y genéticos, defectos en la función renal, sistema renina-angiotensina poco respondedor, péptico natriurético atrial, sistema nervioso simpático y receptores adrenérgicos, óxido nítrico, anomalías del transporte iónico y resistencia a la insulina.
A pesar de que todas las sales sódicas inducen retención de sodio, aumento de peso, supresión de la actividad de renina en plasma y disminución de la concentración de aldosterona en plasma, parece que sólo el cloruro sódico (sal común) es capaz de inducir aumentos de la PA31. Sin embargo, dado que todas las sales sódicas tienen capacidad para retener líquidos, hay que tener especial precaución con la administración de estas sales (citratos, bicarbonatos...) en hipertensos con enfermedades que cursan con edemas (insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis, síndrome nefrótico...)
Como resumen, podemos decir que es recomendable la reducción de la ingesta de sal a menos de 6 g/día para toda la población hipertensa, especialmente en la que es más sensible a la sal: pacientes de mayor edad, diabéticos, pacientes de raza negra y obesos, aunque en estos últimos el objetivo prioritario es la reducción de peso. Esto no significa que haya que averiguar la sensibilidad a la sal de nuestros pacientes hipertensos, al menos hasta que dispongamos de un método fiable y de fácil aplicación en las consultas de atención primaria. Faltan futuros estudios que demuestren la eficiencia de la restricción salina para toda la población en general, aunque existen datos que relacionan la ingesta de sal con la incidencia de ACV con independencia de las cifras de TAS32,33 y con la presencia de hipertrofia de ventrículo izquierdo, osteoporosis y cálculos renales4.
Ingesta de potasio
Diversos estudios observacionales han puesto de manifiesto que la excreción de potasio está independiente e inversamente relacionada con las cifras de PA, y que esta relación es más fuerte y consistente. Cuando se considera el cociente de excreción urinaria de sodio/potasio, a menor cociente mayor reducción de PA34.
En Finlandia35 se ha relacionado el uso de una sal de mesa modificada (57% de ClNa, 28% de ClK, 12% de SO4Mg7H2O, 2% de l-lysine HCl) en las cocinas de los hogares y en la industria alimentaria con un descenso importante del cociente sodio/potasio en orina. El uso de sales especiales para pacientes hipertensos, en sustitución de la sal común, no es desaconsejable, siempre que se tengan en cuenta las siguientes consideraciones: a) que el paciente encuentre tolerable el sabor, y b) que se adopten precauciones especiales en sujetos con insuficiencia renal o que estén en tratamiento con diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina o antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
Un reciente metaanálisis de Whelton PK et al36 con 2.609 sujetos, de los cuales 1.560 eran hipertensos y 1.005, normotensos, procedentes de 33 ensayos clínicos, muestra una reducción de 3,1/1,97 mmHg de TAS/TAD en todo el grupo y de 4,4/2,5 mmHg de TAS/TAD en hipertensos. Las dosis administradas fueron de 60-80 mmol de potasio (más de 2 g/día). No se hallaron diferencias importantes entre la administración de suplementos de sales de potasio o la obtención del potasio con una dieta adecuada. De este metaanálisis se desprende la posibilidad de aconsejar una dieta rica en sales de potasio, especialmente a aquellos pacientes con dificultad para reducir su aporte de sal y en los pacientes de raza negra (tabla 2).
Ingesta de calcio
Un metaanálisis de estudios epidemiológicos encuentra una asociación inversa entre ingesta de calcio y cifras de PA, pero, a pesar de ser significativas estadísticamente, las diferencias fueron tan pequeñas (del orden de 0,06 mmHg) que no tienen ningún significado clínico37.
Dos metaanálisis38,39 sobre ensayos clínicos recientemente publicados detectan una disminución significativa de la TAS de 0,89 a 1,27 mmHg y no significativa de la TAD de 0,18 a 0,24 mmHg. Estas reducciones son clínicamente irrelevantes.
No obstante, los resultados anteriores, hay que aconsejar la ingesta de alimentos ricos en calcio para evitar situaciones de déficit de este ion.
Ingesta de magnesio
Actualmente no se dispone de datos que justifiquen la recomendación de aumentar la ingesta de magnesio40.
Aceite de pescado
Un metaanálisis41 de ensayos clínicos en los que se administraron alrededor de 3 g/día de ácidos poliinsaturados omega-3 halló una disminución significativa de la PA de 5,5/3,5 mmHg para la TAS/TAD en sujetos hipertensos. Sin embargo, esto supone la ingesta diaria de 200 g de pescado azul o de 6-10 cápsulas comerciales. La ingesta de estas cantidades elevadas de ácidos grasos se asoció con frecuencia a efectos secundarios como eructos y gusto a pescado. La mayoría de los ensayos tuvo una duración inferior a 3 meses y esto despierta dudas sobre la eficacia a largo plazo.
Suplementos de fibra
En un ensayo clínico42 realizado con 65 pacientes a los que se administraron 7 g/día de fibra, durante 3 meses, se encontró una reducción significativa de 5,1 mmHg para la TAD. No se valoró la TAS.
Dieta mediterránea
Parece lógico pensar que la dieta mediterránea, que garantiza un aporte de potasio, magnesio, calcio y fibra, tenga un efecto positivo sobre las cifras de PA. Hay estudios observacionales que demuestran que la ingesta elevada de sodio queda contrarrestada por cifras elevadas de calcio, magnesio y potasio en la dieta43. También en estudios prospectivos de cohortes44 se ha observado una asociación inversa entre la ingesta de frutas, vegetales, fibra y magnesio con los valores de TAS y TAD, mientras que se ha señalado una asociación directa de la TAS y TAD con la ingesta de carne y cereales.
En un ensayo clínico reciente45, los hipertensos que siguieron una dieta rica en frutas, vegetales, productos lácteos desnatados, con reducción global de grasas, grasas saturadas y colesterol, redujeron sus cifras de PA en 11,4/5,5 mmHg para la TAS/TAD, respectivamente. Esta dieta aporta potasio, magnesio, fibra y proteínas en cantidades por encima de la media de la dieta norteamericana. El grupo control era una muestra de pacientes (2/3 afroamericanos y 1/3 blancos) que seguían una dieta típica norteamericana con bajo contenido en micronutrientes y fibra. La ingesta de sodio se redujo a 3 g/día y el consumo de alcohol a 20 g/día. No se menciona el nivel de ejercicio de cada grupo. El estudio es metodológicamente correcto, pero es probable que la reducción obtenida en nuestro país hubiera sido inferior, pues nuestra dieta incluye una cantidad más elevada de potasio, magnesio y fibra. De todas formas, estos resultados apoyan fuertemente la recomendación de que los pacientes hipertensos sigan una dieta de este tipo.
Tabaco
Hay un buen número de estudios de casos y controles, llevados a cabo en diferentes países, que ponen de manifiesto un significativo incremento del riesgo de presentar hipertensión arterial maligna y vasculorrenal entre fumadores46.
Estudios epidemiológicos han demostrado que para cualquier nivel de PA la mortalidad por enfermedad coronaria es superior entre los hipertensos fumadores respecto a los no fumadores, evidenciando una reducción del 10-25% de la mortalidad y del 5-45% en la morbilidad cardiovascular entre los que habían dejado de fumar durante un período de 5-10 años47,48. En varios estudios controlados se ha puesto de manifiesto que los beneficios obtenidos con el tratamiento antihipertensivo son significativamente más importantes en los hipertensos no fumadores que en los fumadores, especialmente para la cardiopatía isquémica y los ACV49,50.
No existe evidencia de un aumento claro de las cifras tensionales al dejar el hábito de fumar46 y sí es conocido el efecto positivo cesar en el hábito tabáquico sobre la morbilidad y mortalidad cardiovasculares47.
Podemos concluir que el abandono del hábito de fumar es una recomendación obligada para todos los pacientes hipertensos y para ambos sexos4.
Relajación, biorretroalimentación y control del estrés
En la actualidad no disponemos de suficientes argumentos que indiquen que las terapias de relajación ocupen un lugar importante en la prevención o tratamiento de la hipertensión4.
Conclusiones prácticas para el médico de atención primaria (tabla 3)
Las modificaciones del estilo de vida suponen una adaptación importante para el paciente y, también, una dedicación intensa por parte de todos los profesionales sanitarios, para explicar y ayudar al paciente a efectuar los cambios. Es preciso establecer un seguimiento regular para recordar y motivar las MEV. Ante estas dificultades, nos podemos preguntar si es necesario aconsejar todas las MEV en la totalidad de pacientes hipertensos.
Los resultados de los diversos estudios nos permiten aconsejar en primer lugar la reducción ponderal de al menos 4 kg para todos los hipertensos con un IMC igual o superior a 27 kg/m2. En los hipertensos de este grupo con exceso de peso que no consigan una reducción ponderal, podemos considerar el seguimiento de una dieta hiposódica al tener más probabilidades de ser sensibles a la sal junto con la insistencia para la práctica de ejercicio físico. Para los hipertensos con un IMC inferior a 27 kg/m2 la primera recomendación será la reducción de la ingesta de sodio, especialmente en aquellos que tengan más probabilidades de ser más sensibles a la sal (mayores de 45 años, diabéticos, raza negra, cifras elevadas de PA). Para estos hipertensos sin exceso de peso la recomendación alternativa sería que aumentasen los aportes dietéticos de potasio hasta 50-90 mmol/día (>2 g). En el caso de que tengan dificultades para seguir la dieta hiposódica y su IMC sea igual o superior a 25 kg/m2, se puede aconsejar la pérdida de peso pues existe un gran ensayo que obtiene reducciones de PA a partir de este IMC5.
Hay que tener en cuenta que existen algunos grupos que se benefician especialmente de ciertas MEV. Los pacientes de raza negra y los mayores de 45 años tienen más probabilidades de ser sensibles a la sal y, por lo tanto, de mejorar con la reducción de la ingesta sódica junto con unos aportes dietéticos suficientes de potasio, especialmente en los ancianos. Los hipertensos en estadio III o con hipertrofia de ventrículo izquierdo requieren disminuir la ingesta de sal junto con la recomendación de perder peso. En este grupo de pacientes el ejercicio físico debe reservarse, en el momento actual, para los hipertensos de raza negra.
Como conclusión, podemos señalar que, de la misma manera que el tratamiento farmacológico de la HTA requiere una individualización, también las MEV deben adaptarse a las características clínicas de cada paciente para simplificar y facilitar el cumplimiento de las recomendaciones.
