Introducción
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, cuya prevalencia oscila en función de la edad, el sexo y la localización geográfica, y que en España se sitúa entre un 5 y un 14%. A pesar del mejor conocimiento fisiopatológico y de la aparición de nuevos y más potentes fármacos, la morbimortalidad del asma sigue sin disminuir. A estos datos se añade el hecho de que la mayoría de las muertes por asma podrían evitarse, mientras que una proporción de ellas se califica como inevitable.
Entre los años 1974 y 1985 se ha descrito un aumento de la mortalidad por asma en diferentes países como Canadá1, Estados Unidos2,3, Alemania4, Japón4, Inglaterra y Gales5, y sobre todo en Australia6,7 y Nueva Zelanda8,9. Las tasas de mortalidad aumentaron en toda la población, pero el segmento de edad comprendido entre los 5 y los 35 años es el que se vio más afectado, especialmente el de niveles socioeconómicos más bajos y las etnias y culturas minoritarias10,11. Posteriormente, estas tasas han ido disminuyendo, excepto las de Japón y Estados Unidos que, aun siendo bajas12, han aumentado. En España, para el grupo de edad de 5-34 años, la tasa de mortalidad oscila entre 0,15 ± 0,29 por 100.000 habitantes en 1983 a 0,30 ± 0,004/100.000 habitantes en 198913.
En el caso de la ciudad de Barcelona, es conocida una prevalencia de síntomas relacionada con el asma del 6,6% en las mujeres y el 6,3% en los varones entre 20 y 45 años14. Sin embargo, no se han determinado los datos sobre su mortalidad.
El objetivo de este trabajo es describir la mortalidad por asma en el período 1983-1993 en la ciudad de Barcelona, según el sexo, el grupo de edad, el lugar y el distrito municipal del fallecimiento, y la estacionalidad para dicho período.
Material y métodos
Ámbito
El ámbito del estudio es la ciudad de Barcelona, con una población censada que osciló durante el período de estudio entre 1.769.196 habitantes en 1983 y 1.643.542 en 1993. En Barcelona hay 10 distritos municipales, que presentan importantes diferencias en cuanto al número de habitantes, el nivel socioeconómico y el índice de envejecimiento, entre otras15.
Sujetos
Personas de cualquier edad, sexo y residentes en la ciudad de Barcelona, fallecidas durante el período de 1983-1993 y cuya causa inicial o fundamental de muerte fue el asma (código 493 de la novena revisión de la International Classification of Disease, ICD-9)16. Los fallecimientos fueron obtenidos del registro de mortalidad del Institut Municipal de la Salut, el cual se nutre del Boletín Estadístico de Defunción (BED) del Instituto Nacional de Estadística.
Variables
Se han analizado las siguientes variables: sexo, edad, distrito municipal de residencia, lugar de la muerte, año del falleciniento y estacionalidad.
La variable edad se ha categorizado en tres grupos: 5-34, 35-64 y más de 64 años. Respecto al lugar de la defunción, se ha considerado si se produjo en el hospital o en el domicilio del enfermo. En cuanto a la estacionalidad, se ha dividido el año en sus cuatro trimestres naturales.
Se han calculado las tasas de mortalidad por 100.000 habitantes para todo el período de estudio, tanto las crudas como las específicas por sexo. Se han calculado también las tasas por 100.000 habitantes estandarizadas por edad según el método directo. La población de referencia ha sido la censada en 1986 (806.632 varones y 895.180 mujeres) para cada año y por grupo de edad, pero no se ha dividido por sexos, dado el bajo número de efectivos que se obtendrían para su cálculo.
Para comparar la mortalidad entre los distintos distritos municipales se ha utilizado la razón de mortalidad comparativa (RMC) según el método directo y su intervalo de confianza (IC) del 95%17. La población de referencia ha sido la de 1988 (1.678.504 habitantes). No se ha calculado la RMC por barrios por los pocos efectivos hallados en cada uno de ellos.
El indicador socioeconómico utilizado es el índice de capacidad económica familiar (ICEF)18, por ser el único índice compuesto económico familiar existente, ya utilizado en otros trabajos sobre la asociación entre el nivel socioeconómico y la prevalencia de problemas de salud para la ciudad de Barcelona19. Es una estimación de la capacidad económica para el año 1988 de cada una de las 1.919 secciones censales de la ciudad de Barcelona. El índice está compuesto por las siguientes variables: categoría ocupacional del cabeza de familia, potencia fiscal y edad media de los vehículos a motor, valor catastral de la vivienda y locales comerciales, y gasto medio mensual en teléfono de las familias. Es un índice relativo que para el conjunto de la ciudad es de 100.
Análisis estadístico
Para observar las diferencias del lugar del fallecimiento, en el domicilio o en el hospital, se calcularon las proporciones para cada año y se comparó la tendencia global y la de cada grupo de edad, mediante la prueba de la *2 de Mantel-Haenzel. También se compararon las proporciones según el sexo mediante la prueba de la *2 de Pearson.
Se ha estudiado la tendencia de la mortalidad durante el período de estudio para cada grupo, y se obtuvieron modelos de regresión lineal simple; la tasa de mortalidad fue la variable dependiente y el año, la independiente.
En cuanto a la época del año en que se produjo la defunción, se estudió la proporción de fallecidos en cada uno de los cuatro trimestres del año, respecto al total de fallecidos en todo el período (IC del 95%).
El nivel de significación estadística para las pruebas de comparación de variables se ha establecido en un error * = 0,05.
Resultados
El número total de fallecidos por asma durante el período 1983-1993 fue de 716, con una tasa de mortalidad de 3,82 por 100.000 habitantes.
El número total de varones fallecidos fue de 290 y el de mujeres de 426, con unas de tasas estandarizadas por edad y por 100.000 habitantes de 3,3 para los varones y de 4,33 para las mujeres. La tendencia de las tasas de mortalidad durante el período es negativa para los varones y para el conjunto de ambos sexos, pero sólo es estadísticamente significativa para los primeros. Para las mujeres es positiva pero no es estadísticamente significativa (tabla 1).
La distribución de las muertes por grupos de edad se muestra en la tabla 2. En todo el período no se observó ninguna en personas menores de 5 años. Las tasas específicas anuales para los diferentes grupos de edad quedan reflejadas en la figura 1. No se han encontrado diferencias significativas en la tendencia para los grupos de edad de 5-34 y 35-64 años, mientras que para el grupo de mayores de 64 años se ha observado una tendencia de la disminución de la mortalidad para todo el período (ß = 0, 63; p = 0,037).
Figura 1. Tasas específicas de mortalidad por asma por grupos de edad. Barcelona 1983-1993.
Durante todo el período y en el grupo de edad mayor de 65 años el número de fallecidos fue mayor en invierno (primer trimestre del año) (31,7%; IC del 95%, 27,8-35,7), y se observaron diferencias estadísticamente significativas con el segundo (22,3%; IC del 95%, 18,8-25,9) y el tercer trimestres (20,3%; IC del 95%, 16,9-23,7). En el grupo de edad menor de 65 años no hubo un patrón estacional.
La RMC para los diferentes distritos municipales se muestra en la figura 2. El distrito de Sant Andreu presentó una RMC superior a la del conjunto de Barcelona, mientras que en los distritos de Les Corts y Sarrià-Sant Gervàsi la RMC fue inferior. En Ciutat Vella y Sant Andreu la RMC fue superior en los varones.
Figura 2. Distribución de la razón de la mortalidad comparada por barrios de la ciudad de Barcelona 1983-1993.
Durante el período del estudio murieron en el hospital 289 (43,8%) pacientes y en su domicilio 370 (56,2%); de los 57 restantes no constaba el lugar de fallecimiento. Se detecta una tendencia ascendente del número de fallecimientos en el hospital (*2 para la tendencia = 8,3; p = 0,004) (tabla 3). El 36,1% de los varones (n = 96) fallecen en el hospital, mientras que las mujeres lo hacen en un 49,1% (n = 193) (*2 = 10,92; p < 0,001). En los grupos de edad de 15-34 años y 35-64 años, las dos terceras partes mueren en el hospital y en los mayores de 64 años únicamente un tercio (tabla 4).
Discusión
Para todo el período la tasa de mortalidad global por 100.000 habitantes es de 3,82, muy similar a la de Francia20 y Dinamarca, de 3,2 en 198221, y muy baja si la comparamos con la de Alemania, de 9,4 en 19858. En Canadá y Estados Unidos la tendencia en todas las edades y sexos y en el período de 1979-84 fue ascendente, con una tasa de mortalidad por 100.000 habitantes para Canadá de 1,6 en 1979 a 2 en 1984, y para Estados Unidos de 1,2 a 1,6 para los mismos años22. Desde 1983 a 1993, en Barcelona la mortalidad por asma para ambos sexos y todas las edades se ha mantenido estable, con tasas más altas que Canadá y Estados Unidos. La tendencia de las tasas en Barcelona para todo este período es descendente en los varones y se mantiene estable en las mujeres. El período 1984-1986 tuvo la tasa de mortalidad más alta.
Entre 1981 y 1987 hubo en Barcelona 26 epidemias de asma por haba de soja proveniente de la descarga de este producto en los silos del puerto; estas epidemias afectaron a unas 700 personas, la mayor parte varones adultos23,24. No se sabe con seguridad si estas epidemias han sido un factor que ha podido ayudar a aumentar las tasas de mortalidad por asma en la ciudad, aunque es una hipótesis posible.
En los 11 años estudiados se registraron 27 fallecimientos por asma en jóvenes con edades comprendidas entre los 15 y 34 años, con una media de 2,5 muertes por año. Es un número bajo, por lo que un caso más o menos hace variar de forma considerable la tasa de mortalidad (0,2 por muerte), como se observa entre los años 1990 (con 4 fallecimientos por asma y una tasa de 0,8) y 1991 (con sólo una defención y una tasa de 0,2). Esto explica las diferentes oscilaciones que existen en algunos años para este grupo de edad. Al aumentar la población de estudio se eliminan las grandes diferencias interanuales. Hay que destacar que desde 1985 hasta 1993 no se ha declarado ninguna defunción por asma en personas menores de 15 años.
En España, para el grupo de 5-34 años y el período 1982-1983, las tasas de mortalidad se mantienen estables alrededor del 0,15 ± 0,029 por 100.000 habitantes; a partir de 1984 existe una ligera tendencia ascendente (1,1% por año), con tasas más altas entre 1987 y 1989 (0,30 ± 0,004 en 1989)13. Nosotros también hemos encontrado tasas más altas entre 1989 y 1990, coincidiendo con los autores del trabajo anterior, y consideramos que podría ser debido a diferentes factores: utilización de pautas distintas de tratamiento, criterios diagnósticos, utilización de los servicios médicos, alergenización ambiental, etc. En el resto de Europa la mortalidad en este segmento de población y en el período 1982-1984 se ha distribuido de forma desigual, con tasas por 100.000 habitantes variables: desde 0,83-0,86 en Inglaterra, Gales y Alemania25, de 0,19-0,50 en Francia20, Dinamarca21, Holanda20 e Israel26, o incluso tasas más bajas en Italia y Grecia20. Como podemos observar, Barcelona presenta las tasas de mortalidad más altas del conjunto de España y que algunos países como Francia, Holanda, Suiza o Finlandia.
Después de los picos de mortalidad que hubo en algunos países, como Inglaterra, Gales, Australia, Alemania o Nueva Zelanda, durante el período 1975-1983, ésta fue disminuyendo, excepto en Japón y Estados Unidos, con tasas más bajas que otros países25. En un reciente estudio sobre la mortalidad por asma en Inglaterra y Gales en los años 1983-199527, se observa un descenso de la mortalidad en los últimos 5 años (6% por año) para todos los grupos de edad menores de 65 años. Ahora bien, la prevalencia de asma en Inglaterra y Gales ha ido en aumento, con una disminución en el número de ingresos por esta enfermedad28,29. Campbell et al sugieren que esto puede ser debido a un mejor tratamiento antiinflamatorio y profiláctico (sobre todo con corticoides) de los asmáticos27. Carecemos de datos sobre la evolución de la prevalencia del asma en Barcelona en los períodos estudiados, pero la tasa de mortalidad por esta afección no es elevada y su tendencia es estable. Es posible que la gravedad del asma de nuestros pacientes no alcance un grado tan elevado como en los países anglosajones, ya sea por la presencia de niveles más bajos de alergenos (en cantidad o intensidad) o una menor atopia en la población.
Existe una relación entre el nivel socioeconómico de los barrios de Barcelona y la RMC para todas las causas de mortalidad30. En este estudio también se observa una relación entre la mortalidad por asma y el ICEF. Los distritos con una RMC más baja (Sarrià-Sant Gervàsi, Les Corts, Eixample y Gràcia) tienen un ICEF superior a 100; por el contrario, los distritos como Sant Andreu, Ciutat Vella y Sants-Montjuïc, que tienen una RMC de las más altas de Barcelona, tienen un ICEF por inferior a 100.
Varios trabajos han relacionado la mortalidad y la hospitalización por asma con variables como la raza negra o la pertenencia a grupos culturales y étnicos minoritarios9,21,31, y con un nivel económico bajo32,33. Pero existen otros factores ligados a estos grupos: las condiciones de habitabilidad (que hacen aumentar los alergenos domésticos, como los hongos, las cucarachas y los ácaros), el consumo de cigarrillos, las ocupaciones de riesgo, las dificultades en el cumplimiento del tratamiento, el reconocimiento de las crisis y la búsqueda de ayuda médica, entre otras10. Posiblemente, estos factores pueden ayudar a entender los resultados del estudio.
En la población estudiada, algo menos de la mitad de los fallecimientos por asma se produjo en el hospital, aunque la tendencia es creciente; otros estudios34,35 observan que las defenciones en el hospital son la mayoría (52-65%). En el grupo de edad de 5-34 años un 64% falleció en el hospital; éste es un resultado parecido al publicado por Sly (60%), autor que además observa que la mayoría de los fallecidos estaban ingresados en planta y en menor número procedían del servicio de urgencias21. Los pacientes mayores de 64 años estudiados fallecieron mayoritariamente (62,2%) en su domicilio o fuera de los centros hospitalarios. Es difícil interpretar estos resultados con el fin de tomar unas decisiones de actuación, aunque algunos autores apuntan que el motivo principal de las defunciones por asma en casa es la prescripción de un tratamiento no adecuado20,36,37. La experiencia de Edimburgo sugiere que el número de fallecimientos por asma disminuye si el criterio de admisión en urgencias del hospital es por decisión del paciente, saltando las barreras administrativas, y con una rápida instauración del tratamiento38. Otra experiencia en la ciudad de París muestra la disminución del número de fallecidos por asma con un traslado inmediato en ambulancia junto a un tratamiento enérgico39. Posiblemente, la gravedad de las crisis se valore menos en las personas ancianas y no se tomen unas medidas de actuación tan enérgicas como en los asmáticos jóvenes. Por ello, a la hora de trazar un plan de educación sanitaria no se debería priorizar la edad del asmático, sino la gravedad de la enfermedad y la patología concomitante.
Los ingresos hospitalarios por asma en Estados Unidos y en Gran Bretaña para el grupo de edad de 5-34 años son más numerosos entre los meses de agosto a octubre40,41. Los fallecimientos por asma también presentan un patrón estacional parecido. Khot et al observaron en Inglaterra y Gales en el grupo de 5-35 años un mayor número de fallecimientos por asma durante los meses de verano, con un pico en agosto42. Weiss observó en Estados Unidos más fallecimientos en el segmento de población de 5-34 años durante primavera y otoño, con un pico en julio, y para los mayores de 65 años en invierno, con un pico en enero43. Pero Weiss describe en los jóvenes una diferencia de estacionalidad entre la hospitalización por asma (septiembre, octubre y noviembre) y los fallecimientos (junio, julio, agosto y septiembre), mientras que sí presenta una coincidencia temporal la hospitalización y la mortalidad de la población anciana. Este autor atribuye esta diferencia al papel preponderante y la gravedad de la alergia en los jóvenes, que en primavera y verano puede provocar crisis de extrema gravedad; los ancianos, a su vez, presentan una variación estacional más relacionada con las infecciones respiratorias típicas del invierno, que son las causantes de sus crisis de asma. En este estudio no observamos estacionalidad para los individuos menores de 65 años, pero sí para los de edades superiores, con un mayor número de fallecimientos en invierno. Esta diferencia en la estacionalidad por grupos de edad está relacionada con los factores desencadenantes de las crisis de asma. En Barcelona el neumoalergeno más frecuente en la población asmática joven es el ácaro y éste no confiere un patrón típicamente estacional.
Cuando se efectúan análisis de mortalidad a través de los boletines estadísticos de defunción (BED) hay que tener presente los problemas de validez de la causa de defunción. La precisión de la causa para los trastornos respiratorios mediante autopsias es bajo, con una sensibilidad del 33% y un valor predictivo positivo del 13,9%44. Pero esta precisión de las causas para el asma, valorada por un panel de expertos, presenta una sensibilidad del 42% y una especificidad del 99% para toda la población45. La causa es más fiable en asmáticos jóvenes (sobre el 95% en menores de 35 años) y su precisión baja a medida que aumenta la edad8,46,47, y la fiabilidad es sólo del 35-50% en los fallecidos mayores de 70 años48,49. Esto se debe a la coexistencia en las personas mayores de otras enfermedades crónicas o factores de riesgo, como bronquitis crónica, cardiopatía, tabaquismo, etc. Por ello, el mejor grupo de edad para analizar la mortalidad mediante los BED es el de 5-35 años. En España no se sabe cuál es el nivel de precisión de los BED en las defunciones por asma, y aunque puede variar respecto a la publicada en otros países, la precisión puede ser escasa50.
De este estudio se desprende que la mortalidad por asma en la ciudad de Barcelona presenta unas tasas menores que las de los países anglosajones y parecidas a las de los países mediterráneos y con una tendencia poco variable para el período de estudio. La tasa de mortalidad es inversa al nivel socioeconómico y mayor en las mujeres. La proporción de asmáticos jóvenes que mueren en el hospital es mayor, al contrario que la de los ancianos, que lo hacen en sus domicilios. No existe estacionalidad entre los fallecidos menores de 65 años, y los mayores de esta edad mueren más en invierno.
Sería interesante realizar estudios con un mayor número de casos de los factores desencadenantes de la mortalidad por asma en España, para poder observar las diferencias entre las zonas rurales y urbanas o entre comunidades o regiones.
Agradecimientos
Al Institut Municipal de la Salut, por la colaboración prestada, y en especial a la Dra. Carmen Borrell i Thió, por su valiosa información y la orientación ofrecida. A la Dra. María Antonia Llauger i Rosselló, por sus acertados comentarios y críticas al estudio.
