Las poblaciones mediterráneas se han asociado, tradicionalmente, con incidencias más bajas en enfermedades cardiovasculares (ECV). Sin embargo, este dato no se puede homogeneizar para todo tipo de paciente. El objeto del estudio fue comparar la incidencia en ECV y la mortalidad por cualquier causa en pacientes hipertensos con perfil tipo Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) con el resto de hipertensos.
DiseñoAnálisis retrospectivo de una base de datos sanitaria. Pacientes hipertensos sin enfermedad cardiovascular conocida incluidos en el tratamiento antihipertensivo durante el año 2006 se siguieron durante 2 años consecutivos para comprobar la incidencia de muerte y los ECV. Los ECV incluían enfermedad coronaria, infarto agudo de miocardio, angina, ictus, accidente isquémico transitorio y arteriopatía periférica. Los pacientes con el perfil tipo ASCOT y tipo ASCOT-Lipid Lowering Arm (LLA) se identificaron y se compararon con hipertensos sin estos perfiles.
ResultadosSe incluyó a un total de 11.104 sujetos en el análisis; edad media de 68,0±11,4 años, el 41,6% varones. Más del 73% de los pacientes reunía criterios para considerarse con perfil tipo ASCOT. Los datos de mortalidad por cualquier causa fueron numéricamente más altos en los pacientes tipo ASCOT y ASCOT-LLA comparados con el resto; razón de tasas (intervalo de confianza del 95%=1,3 [0,8–1,9] y 1,6 [0,9–2,8], respectivamente). Sin embargo, la incidencia de cualquier acontecimiento cardiovascular no mortal fue significativamente más alta tanto en tipo ASCOT como ASCOT-LLA (2,3 [1,8–2,8; p<0,001] y 1,8 [1,3–2,4; p<0,001], respectivamente).
ConclusionesLos pacientes hipertensos en tratamiento tipo ASCOT presentan más probabilidades de tener cualquier ECV que los pacientes sin ese perfil en un contexto mediterráneo español.
Mediterranean populations are traditionally considered to be associated with lower incidence of cardiovascular events (CVE). However, this might not be homogeneous throughout different patient strata. The goal was to compare the incidence of CVE and all-causes mortality in hypertensive patients with an ASCOT-type profile with that of the rest hypertensive subjects.
MethodsA retrospective analysis was carried out using a claim database. Hypertensive patients without known cardiovascular disease on antihypertensive therapy included during year 2006 were followed up for two consecutive years to ascertain the incidence of all-causes mortality and any CVE. CVE included any of the following: coronary heart disease, acute myocardial infarction (AMI), angina, stroke, transient ischemic attack (TIA) and peripheral artery disease. Patients with ASCOT and ASCOT-LLA type profiles were identified and compared with non-ASCOT-type profile hypertensive subjects.
ResultsA total of 11,104 were included in the analysis; 68.0±11.4 years, 41.6% males. More than 73% of subjects fulfilled criteria for ASCOT-type profile. All-causes mortality were numerically higher in ASCOT and ASCOT-LLA subjects compared with non-ASCOT-type; hazard ratio (95% CI)=1.3 (0.8–1.9) and 1.6 (0.9–2.8), respectively. However, any-coronary event rate was significantly higher in ASCOT-type [2.3 (1.8–2.8), p<0.001], as well as in ASCOT-LLA subjects [1.8 (1.3–2.4), p<0.001].
ConclusionsHypertensive patients on treatment with ASCOT-type profile are more likely to have any cardiovascular event than those hypertensive patients without ASCOT profile in a Mediterranean setting in Spain.
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son una de las principales causas de morbimortalidad en los países industrializados, y ocasionan un incremento en la utilización de los recursos sanitarios. Es conocido que la prevención cardiovascular se basa en la detección, el tratamiento y el adecuado control de los principales factores de riesgo cardiovascular (FRCV) modificables: hipertensión arterial (HTA), diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo y obesidad1. En este aspecto, el aumento de la esperanza de vida está causando que la HTA sea uno de los principales factores de riesgo de las ECV, y constituye un importante problema de salud pública2. En la población general adulta su prevalencia es de aproximadamente un 35%, y llega al 40% en edades medias y al 65% en las personas mayores de 60 años3. Diversos estudios de intervención farmacológica, incluso en las formas de HTA sistólica aislada, han demostrado un mayor beneficio en la reducción de los accidentes cerebrovasculares, y en menor medida en la cardiopatía isquémica (CI), debido a la naturaleza multifactorial de la aterosclerosis, sustrato anatomopatológico de esta enfermedad. Por tanto, las intervenciones sanitarias deben priorizarse sobre la base del conocimiento del impacto de cada posible intervención en el riesgo de la población, es decir, incidir no tanto en la necesidad de controlar los FRCV sino en controlar el propio riesgo individual4–6.
Los estudios de incidencia llevados a cabo en población adulta española indican que la CI es una enfermedad frecuente. Las tasas anuales de infarto agudo de miocardio para personas de 25 a 74 años oscilan entre 135–210 casos por 100.000 personas-año en varones y entre 29–61 casos por 100.000 personas-año en mujeres. En la actualidad, la mayor incidencia puede observarse en el segmento de mayor edad, y la enfermedad constituye la primera causa específica de muerte de los ancianos de más de 65 años (el 15% de la mortalidad total)7–10. Otros estudios realizados en personas atendidas en centros de atención primaria (AP) mostraron que la incidencia de CI en población de alto riesgo cardiovascular era de más de 600/100.000, 4 veces superior a la de la población de bajo riesgo, y ambas superiores a las tasas en población general11–13. Por otra parte, la enfermedad cerebrovascular, particularmente el ictus, supone una enorme carga global en nuestra sociedad, tanto en términos de pérdida de salud como económica14, y presenta una elevada morbimortalidad; en España es la segunda causa de muerte en los varones y la primera en las mujeres15. De lo anterior se deduce que el riesgo de desarrollar ECV, en cualquiera de sus variantes, aunque inferior en la población española en comparación con la de otros países de nuestro entorno sanitario, como pueden ser los del norte de Europa1,16,17, circunstancia que puede incidir tanto en la tasa de mortalidad de estos pacientes como en la incidencia de desarrollar ECV.
El estudio Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT ) fue un ensayo clínico aleatoro multicéntrico de carácter prospectivo, realizado en 19.257, pacientes hipertensos con edades entre 40 y 79 años que tenían al menos 3 factores de riesgo y sin historia de CI. Se comparó el efecto de 2 estrategias antihipertensivas iniciando el tratamiento con amlodipino o atenolol, sobre el desarrollo de enfermedad coronaria mortal y no mortal como variable primaria. Además, en aproximadamente la mitad de la muestra con niveles de colesterol total normales se evaluó el efecto de añadir atorvastatina a dosis de 10 mg/día sobre la variable primaria del estudio (ASCOT-Lipid Lowering Arm [LLA])18,19. Cabe destacar, que mientras que en la prevención primaria de la ECV resulta imprescindible la consecución de los objetivos terapéuticos de control, la prevención secundaria debe tener como objetivo reducir el riesgo de un nuevo episodio y la muerte, además de mejorar la supervivencia de estos pacientes. En este aspecto, es notoria la falta de evidencias bibliográficas disponibles en la medida de la morbimortalidad del perfil de riesgo de los pacientes tipo ASCOT en nuestro país, información que sería relevante para evaluar la eficacia de planes específicos de prevención en poblaciones particulares. Además, la mayoría de los estudios epidemiológicos se han centrado en la población adulta de mediana edad, con escasa representación de los pacientes mayores.
El objetivo del estudio fue determinar las tasas de incidencia acumulada de mortalidad por cualquier causa y desarrollo de ECV en alguna de sus expresiones en una cohorte retrospectiva de sujetos españoles de 40 o más años durante un período de seguimiento de 2 años en un ámbito poblacional y en situación de práctica clínica habitual. Como objetivo secundario interesaba conocer si las tasas de mortalidad y ECV diferían en función de la presencia en los pacientes hipertensos del perfil tipo ASCOT y ASCOT-LLA con aquellas que presentaban los sujetos hipertensos sin ese perfil.
Material y métodosDiseño general y población de estudioSe realizó un estudio observacional y multicéntrico, naturalístico, a partir de la revisión retrospectiva de los registros médicos de pacientes seguidos en régimen ambulatorio incluidos en la base de datos sanitarios de Badalona Serveis Assistencials S.A. La población de estudio estuvo formada por personas de 6 centros reformados de AP (Apenins-Montigalà, Morera-Pomar, Montgat-Tiana, Nova Lloreda, La Riera y Martí Julià) gestionados por Badalona Serveis Assistencials S.A. que dan cobertura a una población urbana de unos 105.280 habitantes, de los que un 16,2% son mayores de 64 años. La población asignada fue en su mayoría urbana, de nivel socioeconómico medio-bajo, con predominio industrial. Se incluyó en el estudio a todos los pacientes de 40 o más años, hipertensos en tratamiento farmacológico y en ausencia de enfermedad coronaria previa que demandaron asistencia durante el año 2006 (fig. 1). Se excluyó a los sujetos trasladados a otros centros, a los que no acudieron, a los desplazados o fuera de zona, a los que sólo se visitaron con los especialistas integrados y a los que fueron pérdidas durante el período de seguimiento (años 2007 y 2008).
Medida de la variable operacional y de la morbilidadEl paciente tipo ASCOT se definió como un sujeto con diagnóstico establecido de HTA, obtenido a partir de la Clasificación Internacional de la AP (CIAP-2), en el componente 7 de las enfermedades y los problemas de salud20 (codificación: K86 y K87), en tratamiento farmacológico antihipertensivo y con al menos 3 FRCV y sin enfermedad coronaria conocida. Los factores de riesgo fueron: a) sexo (varones); b) edad mayor de 55 años; c) antecedente de diabetes mellitus (T90); d) fumador activo (P17); e) ictus o accidente isquémico transitorio previo (K90 y K91); f) arteriopatía periférica (todos los tipos); g) oligoalbuminuria; h) hipertrofia ventricular izquierda o alteraciones electrocardiográficas; i) antecedentes familiares de enfermedad cardíaca, y j) cociente colesterol total/colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad superior o igual a 6 U. Se estableció un promedio de FRCV tipo ASCOT por paciente. Como antecedentes personales o comorbilidades asociadas se consideraron las siguientes: obesidad (T82 o índice de masa corporal superior o igual a 30kg/m2), alcoholismo (P15), todos los tipos de fallos orgánicos (insuficiencia cardíaca, hepática o renal), asma bronquial (R96), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (R95 u obstrucción crónica del flujo aéreo), demencia senil (P70), síndrome depresivo (P76), neoplasias malignas (todos los tipos) y fibromialgia (L18).
Durante el período de seguimiento (años 2007 y 2008), se contabilizó la mortalidad general por cualquier causa y los casos nuevos de ECV. Estos incluyeron la isquemia cardíaca (códigos: K74, K76; estable, inestable y otras) y el infarto agudo de miocardio (código: K75), según la definición de los criterios diagnósticos de la Organización Mundial de la Salud. Además, se registraron los casos nuevos de ictus o accidente isquémico transitorio y todos los tipos de arteriopatía periférica. El registro se obtuvo de los informes de alta procedentes de la atención especializada o a partir de la CIAP-220. La tasa de incidencia acumulada se definió como la proporción de individuos sanos que desarrollaron la enfermedad (número de casos nuevos que desarrollaron la enfermedad). La incidencia acumulada proporciona una estimación de la probabilidad o el riesgo de que un individuo libre de una determinada enfermedad la desarrolle durante un período específico de tiempo. La tasa de incidencia o densidad de incidencia se definió como el número de nuevos episodios entre el tiempo total de exposición de los pacientes, y se expresó en número de episodios por cada 1.000 pacientes/año. No se estandarizaron los resultados, puesto que la pirámide poblacional distribuida por edad y sexo de los pacientes estudiados fue similar a la de la población de Cataluña (Fuente: Instituto Nacional de Estadística). La carga de morbilidad general de cada paciente-año en el año 2006 se obtuvo a partir de: a) el índice de comorbilidad de Charlson21 (como una aproximación a la gravedad del paciente); b) el promedio de diagnósticos/paciente/año, y c) los Adjusted Clinical Groups (ACG), un sistema de clasificación de pacientes por isoconsumo de recursos22,23. Procedimiento: se realizó una conversión (mapping) de la CIAP a la Clasificación Internacional de Enfermedades 9 (CIE-9-MC). El algoritmo de funcionamiento del Grouper ACG® está constituido por una serie de pasos consecutivos hasta la obtención de los 106 ACG mutuamente excluyentes para cada paciente atendido. Para la construcción de un ACG se requiere la edad, el sexo y los diagnósticos codificados según la CIE-9-MC. El proceso de clasificación de CIE-9-MC en ACG consta de 4 etapas: las 2 primeras con el propósito de agrupar una serie de condiciones por similar consumo de recursos y las 2 últimas con el objetivo de combinar las agrupaciones más frecuentes; finalmente, cada paciente se asigna a un solo grupo. El aplicativo proporciona las bandas de utilización de recursos, con lo que cada paciente en función de su morbilidad queda agrupado en una de las 5 categorías mutuamente excluyentes (de 1=poca morbilidad a 5=elevada morbilidad).
Parámetros antropométricos, bioquímicos y uso de medicamentosLos parámetros obtenidos fueron los siguientes: presión arterial sistólica y diastólica (mmHg), índice de masa corporal (kg/m2), glucemia basal (mg/dl), hemoglobina glucosilada (%), triglicéridos séricos, colesterol total, colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (mg/dl), colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (mg/dl) y creatinina sérica (mg/dl). Se siguieron los criterios de la National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III modificada24. En todas las variables estudiadas se obtuvo el último valor registrado durante el período de estudio. En control óptimo de la HTA (objetivos terapéuticos de control) se estableció para niveles inferiores a 140/90mmHg e inferiores a 130/80mmHg en los pacientes diabéticos con enfermedad vascular previamente establecida o fallo renal, según los criterios de la ESH/ESC6. El uso de determinados medicamentos se obtuvo a partir de las recetas retiradas de la oficina de farmacia, según el aplicativo de seguimiento de la prescripción farmacéutica del CatSalut, y se seleccionaron determinados grupos terapéuticos o principios activos a partir de la clasificación ATC25: a) hipolipidemiantes (B04; atorvastatina, otras estatinas y fibratos); b) antihipertensivos (diuréticos, betabloqueadores, antagonistas del calcio, inhibidores del sistema reninaangiotensinaaldosterona y alfabloqueadores), en monoterapia o en combinación, y c) uso regular de ácido acetilsalicílico.
Grupos de estudioSe formaron 2 grupos de estudio en función de la presencia o la ausencia de los criterios de los pacientes tipo ASCOT18,19. Este último constituyó el grupo de referencia. Los criterios ASCOT que se tuvieron en cuenta fueron los mencionados previamente. Se formó además un subgrupo de pacientes tipo ASCOT según cumplieran los criterios de la rama LLA (colesterol total inferior o igual a 250mg/dl y sin tratamiento hipolipemiante, pero con el resto de criterios ASCOT), que se denominó grupo con perfil ASCOT-LLA.
Confidencialidad de los datos y análisis estadísticoComo paso previo al análisis, y en particular a la fuente de información perteneciente a las historias clínicas informatizadas (OMIAPWIN), se revisaron cuidadosamente los datos, se observaron sus distribuciones de frecuencia y se buscaron posibles errores de registro. En todos los casos se respetó la confidencialidad de los registros marcada por la ley (LO 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal), y se obtuvo una base de datos para el análisis estadístico que no contenía ningún dato que posibilitara la identificación de los pacientes.
Se efectuó un análisis estadístico descriptivounivariante con valores de porcentaje, media, desviación típica e intervalos de confianza (IC) del 95%. Se comprobó la normalidad de la distribución con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. En el análisis bivariante se utilizaron las pruebas de chi-cuadrado y t de Student o ANOVA o sus correspondientes pruebas no paramétricas cuando no se cumplían las condiciones de aplicación de las pruebas. Se calcularon las tasas acumuladas expresadas por 1.000 pacientes-año y las razones de tasas de incidencia para cada variable resultado analizada. Se utilizó el modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox sin variables de ajuste para valorar la intensidad de la asociación de las tasas de incidencia en cada grupo de estudio sobre el de referencia en cada una de las variables resultado analizadas.
Para las comparaciones de las tasas de incidencia de ECV en los pacientes con perfil ASCOT-LLA y los pacientes con este perfil en el estudio ASCOT-LLA original19, se utilizaron programas escritos de SPSS y se calculó la razón de tasas de incidencia con sus IC del 95% y el test de Mantel-Haenszel para obtener los valores de significación estadística. Se utilizó el programa SPSSWIN versión 17 y se estableció un nivel de significación estadística para valores de p<0,05.
Resultados
De una selección inicial de 54.972 sujetos de 40 o más años asignados y atendidos en los 6 centros, se seleccionó a 15.516 pacientes hipertensos con una prevalencia de HTA del 28,2% (IC del 95%: 27,5–28,9) (fig. 1). Finalmente, se seleccionó a 11.104 pacientes en tratamiento farmacológico antihipertensivo y sin enfermedad coronaria conocida. En la tabla 1 se describen las características generales de la serie y las comorbilidades asociadas de los pacientes hipertensos tipo ASCOT y ASCOT-LLA en comparación con la población de referencia. La prevalencia del paciente tipo ASCOT fue del 57,5% (IC del 95%: 56,6–58,4) y la del ASCOT-LLA fue del 15,7% (15,0–16,4). Los sujetos tipo ASCOT mostraron una media de edad superior (69,3 frente a 66,3 años; p<0,001) y una mayor proporción de varones (el 56,6 frente al 21,4%; p<0,001). La carga de morbilidad general fue mayor en los pacientes tipo ASCOT, tanto el promedio de episodios/año (7,7 frente a 6,8), de bandas de utilización de recursos/año (3,0 frente a 2,8) como del índice de Charlson (1,0 frente a 0,4) (p<0,001). Estos pacientes mostraron mayor promedio de FRCV (3,9 frente a 1,5), tratamiento hipolipidemiante (el 54,1 frente al 22,0%) y fármacos antihipertensivos (2,5 frente a 2,3) (p<0,01). Todas las comorbilidades cardiovasculares fueron superiores, entre las que destacan la dislipidemia (65,7%), la obesidad (49,0%) y la diabetes mellitus (43,0%) (p<0,001). Diferencias semejantes se observaron al comparar los pacientes con subtipo ASCOT-LLA con el grupo de referencia (tabla 1).
Características generales de la serie estudiada. Comorbilidades y tratamiento de los pacientes hipertensos tipo Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial y tipo Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm en comparación con la población de referenciaa
| Grupos de estudio | Población de referencia | Tipo ASCOT | Tipo ASCOT-LLA | Total |
| Sujetos | n=4.724 | n=6.380 | n=1.743 | n=11.104 |
| Edad media, años | 66,3±12,5 | 69,3±10,4* | 70,7±10,5* | 68,0±11,4 |
| Rangos de edad: 40-64 años | 45,7 | 33,9 | 31,4 | 38,9 |
| 65-79 años | 39,8 | 51,3 | 49,5 | 46,4 |
| ≥80 años | 14,5 | 14,8* | 19,0* | 14,7 |
| Promedio de episodios/año | 6,8±3,9 | 7,7±4,0* | 7,4±4,1** | 7,3±4,0 |
| Promedio del índice de Charlson | 0,4±0,8 | 1,0±1,2* | 1,0±1,1* | 0,7±1,1 |
| Promedio de BUR | 2,8±0,6 | 3,0±0,6* | 3,0±0,6* | 2,9±0,6 |
| Factores de riesgo tipo ASCOT | ||||
| Sexo, varones | 21,4 | 56,6* | 68,9* | 41,6 |
| Edad>55 años | 78,8 | 93,0* | 95,9* | 87,0 |
| Diabetes mellitus | 3,8 | 43,0* | 40,6* | 26,3 |
| Dislipidemia | 27,8 | 65,7* | – | 49,5 |
| Fumadores activos | 5,4 | 22,5* | 26,3* | 15,2 |
| Ictus/AIT previos | 1,2 | 9,3* | 11,1* | 5,9 |
| Arteriopatía periférica | 0,5 | 6,3* | 6,9* | 3,9 |
| Oligoalbuminuria | 5,6 | 36,5* | 49,2* | 22,1 |
| HVI/alteraciones del ECG | 9,7 | 43,6* | 53,0* | 29,2 |
| Antecedentes familiares cardíacos | 2,3 | 8,7* | 9,2* | 6,0 |
| Promedio de FRCV tipo ASCOT | 1,5±0,6 | 3,9±1,1* | 3,8±1,2* | 2,9±1,5 |
| Comorbilidades asociadas | ||||
| Obesidad | 46,4 | 49,0** | 45,3 | 47,8 |
| Alcoholismo | 0,9 | 3,5* | 3,5* | 2,4 |
| Insuficiencias orgánicas | 9,6 | 16,2* | 15,8* | 13,4 |
| Asma bronquial | 5,5 | 4,5 | 4,1 | 4,9 |
| Enfermedad pulmonar obstructiva | 3,2 | 8,4* | 10,7* | 6,2 |
| Demencias (todos los tipos) | 2,2 | 2,6 | 3,1** | 2,5 |
| Síndrome depresivo | 20,6 | 17,6 | 14,4* | 18,9 |
| Neoplasias malignas | 7,3 | 7,7 | 9,3** | 7,6 |
| Fibromialgia | 3,8 | 2,1 | 1,0 | 2,8 |
| Tratamiento farmacológico | ||||
| Hipolipidemiante | 22,0 | 54,1* | – | 40,4 |
| Atorvastatina | 20,2 | 21,9 | 21,5 | |
| Otros hipolipidemiantes | 78,3 | 75,4 | 76,1 | |
| Combinaciones | 1,5 | 2,7** | – | 2,4 |
| Antihipertensivo | ||||
| Monoterapia | 43,5 | 33,4 | 34,2 | 37,7 |
| Combinación de 2 fármacos | 38,7 | 47,7 | 46,8 | 43,9 |
| Combinación de 3 + fármacos | 17,8 | 18,9* | 19,0* | 18,4 |
| Promedio de fármacos | 2,3±1,3 | 2,5±1,3* | 2,5±1,3* | 2,4±1,3 |
| Uso de ácido acetilsalicílico | 10,9 | 28,8* | 25,6* | 21,2 |
AIT: accidente isquémico transitorio; ASCOT: Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial; ASCOT-LLA: Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm; BUR: bandas de utilización de recursos; ECG: electrocardiograma; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HVI: hipertrofia ventricular izquierda.
La distribución de los parámetros clínicos de los pacientes tipo ASCOT (tabla 2) muestra un peor control en glucemia basal (116,4 frente a 97,9mg/dl), pero sobre todo en el grado de control óptimo de la presión arterial (el 36,4 frente al 57,0%) (p<0,001) o peor aún cuando se compara con el subgrupo ASCOT-LLA (el 33,5 frente al 57,0%) (p<0,001). En general, se observan diferencias estadísticamente significativas, tanto en el grupo ASCOT como en el subtipo ASCOT-LLA, cuando se comparan los parámetros analíticos frente al grupo de referencia en línea con lo esperado según las variables de agrupación y los FRCV.
Distribución de los parámetros clínicos y grado de control de la hipertensión arterial de los pacientes tipo Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial y Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm en comparación con la población de referenciab
| Grupos de estudio | Población de referencia | Tipo ASCOT | Tipo ASCOT-LLA | Total |
| Sujetos | n=4.724 | n=6.380 | n=1.743 | n=11.104 |
| PA sistólica, mmHg | 136,1±16,2 | 136,8±16,1* | 137,3±16,0* | 136,5±16,2 |
| PA diastólica, mmHg | 79,0±9,8 | 77,1±10,0** | 77,2±10,2** | 77,9±10,0 |
| Índice de masa corporal, kg/m2 | 30,2±5,2 | 30,0±4,8* | 29,5±4,6** | 30,1±5,0 |
| Glucemia basal, mg/dl | 97,9±17,8 | 116,4±36,5** | 115,2±36,4** | 108,8±31,6 |
| Hemoglobina glucosilada, % | 5,5±1,2 | 6,3±1,4** | 6,5±1,5** | 6,1±1,4 |
| Triglicéridos séricos, mg/dl | 120,0±61,8 | 144,8±85,3** | 117,0±59,5 | 134,7±77,5 |
| Colesterol total, mg/dl | 211,3±34,8 | 200,4±39,1** | 195,4±31,8** | 204,9±37,7 |
| cHDL, mg/dl | 62,5±16,4 | 56,7±15,5** | 57,6±15,5** | 59,1±16,1 |
| cLDL, mg/dl | 125,9±31,0 | 116,2±33,5** | 115,3±28,2** | 120,1±32,9 |
| Creatinina sérica, mg/dl | 1,1±0,6 | 1,1±0,5** | 1,1±0,5 | 1,1±0,5 |
| Ratio CT/cHDL, mg/dl | 3,6±1,3 | 3,8±1,2** | 3,6±1,3 | 3,7±1,2 |
| Ratio CT/cHDL, % | 3,0 | 3,9* | 2,3 | 3,5 |
| Objetivos terapéuticosa, % | 57,0 | 36,4** | 33,5** | 45,2 |
ASCOT: Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial; ASCOT-LLA: Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm; CT: colesterol total; cHDL: colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad; PA: presión arterial.
En las tablas 3 y 4 se detalla la incidencia acumulada de CI en los pacientes tipo ASCOT y ASCOT-LLA con respecto al grupo de referencia respectivamente. Las tasas de incidencia de los ECV analizados fueron significativamente mayores en el grupo tipo ASCOT que en la población de referencia. Incluso la tasa de incidencia de fallecimientos por cualquier causa fue numéricamente más elevada en los pacientes con perfil ASCOT (4,54 frente a 3,54 fallecimientos por 1.000 sujetos/año), sin alcanzar significación estadística. Por la intensidad de la asociación (razón de tasas>3), es de resaltar la tasa de incidencia significativamente mayor de angina estable y el infarto de miocardio y, en general, de la CI considerada globalmente en el paciente tipo ASCOT frente al grupo de referencia. Estos resultados se reprodujeron parcialmente cuando se compararon los pacientes del subgrupo ASCOT-LLA con el grupo de referencia. Aunque con menor tamaño muestral, que hizo que los IC del 95% fueran muy amplios, los pacientes con este subtipo de perfil mostraron una incidencia significativamente mayor de CI de forma global, enfermedad cerebrovascular en cualquier forma de presentación y, en general, una incidencia significativamente mayor de cualquier episodio cardiovascular: 25,57 frente a 13,30 ECV por 1.000 sujetos-año (tabla 4) (p<0,001).
Tasa de incidencia y razón de tasas de fallecimientos por todas las causas y episodios de enfermedad cardiovascular por cada 1.000 pacientes-año en el grupo de pacientes tipo Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial y población de referencia
| Grupos de estudio | Población de referencia (n=4.724) | ASCOT (n=6.380) | Razón de tasas (IC del 95%) | ||
| Episodios, n (%) | TI por 1.000 personas/año | Episodios, n (%) | TI por 1.000 personas/año | ||
| Fallecimiento (todas las causas) | 33 (0,7) | 3,54 | 56 (0,5) | 4,54 | 1,3 (0,8–1,9) |
| Cardiopatía isquémica | 40 (0,8) | 4,29 | 171 (1,8) | 13,87 | 3,1 (2,2–4,4)* |
| Angina estable | 28 (0,6) | 3,00 | 120 (1,9) | 9,73 | 3,2 (2,1–4,7)* |
| Otros tipos de angina | 1 (0,1) | 0,11 | 12 (0,2) | 0,97 | 8,8 (1,1–9,9)** |
| IAM | 11 (0,2) | 1,18 | 49 (0,8) | 3,97 | 3,3 (1,7–6,4)* |
| Enfermedad cerebrovascular | 58 (1,2) | 6,22 | 126 (2,0) | 10,22 | 1,6 (1,2–2,2)** |
| AIT | 12 (0,3) | 1,29 | 33 (0,5) | 2,68 | 2,1 (1,1–4,0)** |
| Ictus | 46 (1,0) | 4,94 | 93 (1,5) | 7,54 | 1,5 (1,1–2,2)** |
| Arteriopatía periférica | 35 (0,7) | 3,75 | 111 (1,7) | 9,00 | 2,4 (1,6–3,5)* |
| Cualquier episodio cardiovascular no mortal | 124 (2,6) | 13,30 | 371 (5,8) | 30,09 | 2,3 (1,8–2,8)* |
AIT: accidente isquémico transitorio; ASCOT: Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: intervalo de confianza; TI: tasa de incidencia.
Tasa de incidencia y razón de tasas de fallecimientos por todas las causas y episodios de enfermedad cardiovascular por cada 1.000 pacientes-año en el grupo de pacientes tipo Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm y población de referencia
| Grupos de estudio | Población de referencia (n=4.724) | ASCOT-LLA (n=1.743) | Razón de tasas (IC del 95%) | ||
| Episodios, n (%) | TI por 1.000 personas/año | Episodios, n (%) | TI por 1.000 personas/año | ||
| Fallecimiento (todas las causas) | 33 (0,7) | 3,54 | 19 (1,1) | 5,58 | 1,6 (0,9–2,8) |
| Cardiopatía isquémica | 40 (0,8) | 4,29 | 31 (1,8) | 9,11 | 2,1 (1,3–3,4)* |
| Angina estable | 28 (0,6) | 3,00 | 23 (1,3) | 6,76 | 2,2 (1,3–3,9)* |
| Otros tipos de angina | 1 (0,1) | 0,11 | 1 (0,1) | 0,29 | 2,7 (0,8–9,8) |
| IAM | 11 (0,2) | 1,18 | 7 (0,4) | 2,06 | 1,7 (0,7–4,5) |
| Enfermedad cerebrovascular | 58 (1,2) | 6,22 | 32 (1,8) | 9,40 | 1,5 (1,1–2,3)* |
| AIT | 12 (0,3) | 1,29 | 12 (0,7) | 3,53 | 2,7 (1,2–6,1)* |
| Ictus | 46 (1,0) | 4,94 | 20 (1,1) | 5,88 | 1,2 (0,7–2,1) |
| Arteriopatía periférica | 35 (0,7) | 3,75 | 24 (1,4) | 7,05 | 1,9 (1,1–3,1)* |
| Cualquier episodio cardiovascular no mortal | 124 (2,6) | 13,30 | 87 (5,0) | 25,57 | 1,8 (1,3–2,4)** |
AIT: accidente isquémico transitorio; ASCOT-LLA: Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: intervalo de confianza; TI: tasa de incidencia.
En la tabla 5 se muestran los resultados de la comparación de las tasas de incidencia de muerte por cualquier causa y ECV comparables entre los pacientes españoles con perfil ASCOT-LLA y la rama tratada con placebo del estudio ASCOT-LLA, en los que se muestra que las tasas de incidencia de ECV en la población española son semejantes a las observadas en los pacientes no tratados con hipolipidemiantes en el estudio ASCOT-LLA si exceptuamos las tasas de mortalidad por cualquier causa que fueron significativamente inferiores en la población española (un 56% en promedio; p<0,001) (tabla 5) y las tasas de angina estable y arteriopatía periférica que fueron significativamente más altas en la población española (un 113 y un 184%, respectivamente, en promedio; p<0,001 en ambos casos) (tabla 5).
Tasa de incidencia y razón de tasas de fallecimientos por todas las causas y episodios de enfermedad cardiovascular por cada 1.000 pacientes-año en el grupo de pacientes tipo Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm de la población de Badalona comparado con los pacientes de la rama Lipid Lowering Arm del estudio Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial original sin tratamiento hipolipidemiante
| Grupos de estudio | ASCOT-LLA (estudio original) (n=5.137) | ASCOT-LLA (Badalona) (n=1.743) | Razón de tasas (IC del 95%) | ||
| Episodios, n (%) | TI por 1.000 personas/año | Episodios, n (%) | TI por 1.000 personas/año | ||
| Fallecimiento (todas las causas) | 212 (4,1) | 12,8 | 19 (1,1) | 5,6 | 0,44 (0,27–0,70)*** |
| Cardiopatía isquémicaa | 154 (3,0) | 9,4 | 31 (1,8) | 9,1 | 0,96 (0,65–1,41) |
| Angina estable | 56 (1,1) | 3,2 | 23 (1,3) | 6,8 | 2,13 (1,31–3,45)** |
| Otros tipos de anginab | 24 (0,5) | 1,4 | 1 (0,1) | 0,3 | 0,21 (0,03–1,58)* |
| IAMc | 74 (1,4) | 4,6 | 7 (0,4) | 2,1 | 0,62 (0,28–1,36) |
| Ictus | 121 (2,4) | 7,4 | 20 (1,1) | 5,9 | 0,80 (0,50–1,28) |
| Arteriopatía periférica | 41 (0,8) | 2,5 | 24 (0,7) | 7,1 | 2,84 (1,72–4,70)*** |
| Cualquier episodio cardiovascular no mortald | 486 (9,5) | 30,6 | 87 (5,0) | 25,6 | 0,84 (0,67–1,05) |
ASCOT: Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial; ASCOT-LLA: Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm; BSA: Badalona Serveis Assistencials S.A.; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: intervalo de confianza; TI: tasa de incidencia.
La principal aportación de nuestro estudio indica que los sujetos con perfil tipo ASCOT en situación de práctica clínica habitual representan un grupo de pacientes hipertensos frecuente, que se atienden en nuestras consultas a diario, y que, como era de esperar, presentan una tasa de incidencia de ECV significativamente superior que el resto de pacientes hipertensos sin el mencionado perfil de riesgo. Esta elevada tasa de incidencia de ECV se mantiene incluso en el subtipo de pacientes con perfil ASCOT-LLA, es decir, con niveles de colesterol total en el límite de la normalidad o normales, si bien algo menos firme que el perfil ASCOT debido al menor número de efectivos evaluados que amplían excesivamente los IC del 95% de las mencionadas tasas de incidencia. De hecho, tanto en el caso del ictus como del infarto agudo de miocardio, las tasas de incidencia en el subgrupo ASCOT-LLA no alcanzaron la significación estadística dado el escaso número de episodios observados. El estudio incluye una amplia serie numérica de personas hipertensas en tratamiento farmacológico (n=11.104), y de estas, una importante representación de pacientes octogenarios (el 14,7%; pacientes que se tienden a excluir de los estudios experimentales), aspecto que puede realzar la consistencia de los resultados. Además, se incluyen tasas de incidencia acumulada de angina, circunstancia menos cuantificada habitualmente en los estudios revisados. Otra aportación importante es el ajuste de la morbilidad a partir de un sistema de clasificación de pacientes, como son los ACG22,23.
En algunas poblaciones específicas las cifras observadas de episodios cardiovasculares fueron superiores. Así, en la cohorte de Manresa8, constituida por trabajadores varones con elevada proporción de fumadores activos y de mayor promedio de edad, la incidencia de CI fue aproximadamente de 5/1.000 pacientes-año. De igual forma, el estudio DRECE26, realizado con pacientes pertenecientes a diversos centros de AP de toda España, encontró que la incidencia de CI en población de alto riesgo cardiovascular era de 6,9/1.000 pacientes-año, 4 veces superior a la de la población de bajo riesgo. El estudio ZACARIS27, de diseño similar, obtuvo resultados de 6,4/1.000 pacientes-año en hombres y de 4/1.000 pacientes-año en mujeres. En la parte española del estudio REACH, recientemente publicado28, también se observó un aumento de la incidencia de mortalidad anual por cualquier causa y de episodios cardiovasculares asociado al número de territorios vasculares afectados por la enfermedad aterotrombótica o por la presencia de FRCV. Asimismo, y salvando los aspectos de diseño metodológico y temporal, las tasas de incidencia de nuestro estudio en pacientes tipo ASCOT son similares a las descritas en otros clásicos estudios de cohortes realizados en Europa29,30 y Norteamérica31,32. En el estudio de Rótterdam29, por ejemplo, las tasas de incidencia fueron de 12/1.000 personas-año en varones y de 7/1.000 personas-año en mujeres. En el Cardiovascular Health Study31 la incidencia fue de 2,1/1.000 personas-año en varones y de 7,9/1.000 personas-año en mujeres. La incidencia estaba también intensamente asociada a la edad, y aumentaba de 7,8 en los individuos de 65–69 años a 26,0 en los de edad superior o igual a 85 años. Dado que los ancianos españoles, como los adultos de mediana edad, muestran elevada prevalencia de FRCV, es probable que la paradoja de una baja incidencia y mortalidad por infarto de miocardio en el sur de Europa, a pesar de la elevada prevalencia de FRCV, se dé también en edades avanzadas29–33. En este sentido, y aún a pesar de las limitaciones que supone la comparación indirecta de 2 aproximaciones de investigación tan diferentes, en nuestro estudio hemos observado que los pacientes españoles hipertensos con perfil tipo ASCOT-LLA (colesterol total inferior o igual a 250mg/dl) presentan tasas de incidencia de ECV similares o incluso superiores para el caso de la angina y la arteriopatía periférica (el 113 y el 184%, respectivamente, más elevado) que los pacientes con ese mismo perfil incluidos en la rama LLA del estudio ASCOT original19, si bien esta comparación debería tomarse con cautela dado que la comparabilidad de estas 2 poblaciones es difícil de establecer debido a los diseños de los estudios (ensayo clínico frente a estudio de cohortes retrospectivo), a la duración del seguimiento (3,3 frente a 2 años) y al cómputo de ECV (muerte cardiovascular por CI incluida en el estudio ASCOT original).
Es indudable que la prevención primaria farmacológica de la HTA debe acompañarse de cambios en el estilo de vida e integrarse en el conjunto de iniciativas terapéuticas destinadas a reducir el riesgo cardiovascular general de la población. Las intervenciones, en línea con las actuales recomendaciones de las guías de práctica clínica, deben ajustarse al riesgo basal de los pacientes con objetivos de control que difieren en relación con este riesgo. Diversos estudios han señalado la potenciación recíproca de la eficacia del tratamiento farmacológico de la HTA y la dislipidemia. Los datos obtenidos al analizar la evolución de los marcadores de daño orgánico subclínico (hipertrofia ventricular izquierda y espesor de íntima-media carotídea) en diabéticos son un buen ejemplo de la necesidad de intervención multifactorial en relación con el riesgo, circunstancia muy relacionada con los pacientes hipertensos tipo ASCOT13,14.
En nuestro estudio los valores de control óptimo de la HTA son sensiblemente más altos que en otras series publicadas. A modo de ejemplo, en los últimos años se situaba en torno al 30–36%, y era menor en los pacientes diabéticos. En este colectivo de pacientes el objetivo para alcanzar por la estrategia terapéutica es también inferior al de la población general hipertensa y, por tanto, más difícil de conseguir. No sólo porque las cifras sean más bajas, sino porque también tenemos que considerar la lesión estructural del vaso arterial: remodelado hipertrófico, rigidez y mayor lesión endotelial. Aspectos que repercuten en una mayor dificultad en el propio descenso de presión arterial, tal como han demostrado diferentes estudios de prevención de morbimortalidad34,35.
Merece la pena señalar por separado los resultados de las tasas de mortalidad por cualquier causa halladas en nuestro estudio. En este sentido, aunque las tasas de incidencia fueron numéricamente más elevadas en los pacientes con perfil ASCOT, no llegaron a alcanzar el nivel de significación como podría esperarse a priori por la agregación de los FRCV, ni en el perfil ASCOT global ni en el subtipo LLA. La explicación para este hallazgo cabe buscarla, en primer lugar, en que en nuestra base de datos no es posible extraer la causa de la muerte del sujeto, por lo que no podemos saber si se trata de una muerte cardiovascular, y, en segundo lugar, porque dado el tipo de estudio no se puede descartar una posible pérdida de información o una falta de registro del fallecimiento de individuos cubiertos por este proveedor sanitario. Finalmente, porque el tamaño de los efectivos analizados es pequeño, circunstancia que hace que los IC sean demasiado amplios. Es posible que un seguimiento más prolongado de los pacientes que hubiera permitido aumentar el número de episodios registrados pudiera haber dado lugar a que se observaran diferencias más firmes. Estas mismas consideraciones son aplicables a la comparación con el estudio ASCOT original, en el que se observó una tasa de muertes por cualquier causa sensiblemente menor. Además, también cabe resaltar el diferente método seguido para recabar la información; mientras que en los ensayos clínicos existe un sesgo de sobrestimación por el elevado grado de registro de los datos concernientes a los pacientes, los estudios de cohortes retrospectivas adolecen del problema de infrarregistro y pérdida de información.
Las posibles limitaciones del análisis que se presentan en este trabajo, además de las señaladas, inciden en la categorización de la enfermedad y en la medida de las variables, atribuibles al sistema de información desarrollado. Por tanto, en el artículo se muestran las limitaciones propias de los estudios retrospectivos: el infrarregistro de la enfermedad o la posible variabilidad de los profesionales en la utilización habitual de las diferentes medidas de cribado clínico, por citar algunos ejemplos. Futuras investigaciones hacen necesario disponer de estudios de coste/efectividad y de demora diagnóstica y de tratamiento, tanto de la HTA como de la CI. El éxito de la atención a los pacientes con enfermedades crónicas, como debería basarse en intervenciones de equipos pluridisciplinarios que promuevan intervenciones efectivas en las que los pacientes estén altamente comprometidos en su autocuidado. En general, será necesario disponer de mayor información sobre el grado de control de la HTA en condiciones reales de práctica clínica. Además, deberemos considerar prioritariamente a la población de alto riesgo de presentar una ECV.
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Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son frecuentes en los países occidentales y se relacionan con factores de riesgo, algunos modificables, como el tabaquismo o la hipertensión arterial, y otros no modificables, como la edad o el sexo.
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Se cree que la incidencia de ECV y mortalidad por esta causa se considera más baja en los países mediterráneos en todos los grupos de riesgo considerados.
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El estudio Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial demostró que la reducción del colesterol en pacientes hipertensos con 3 o más factores de riesgo cardiovascular y colesterol normal se beneficiaban de una reducción del riesgo de episodios cardiovasculares.
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Los resultados encontrados en este estudio muestran que el riesgo de episodio cardiovascular se relaciona estrechamente con el número de factores de riesgo cardiovascular presentes en el paciente.
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Mientras que de forma general el riesgo de un episodio cardiovascular puede ser inferior en población mediterránea con relación a la del norte de Europa, este estudio indica que este riesgo no difiere mucho entre países con pacientes de riesgo elevado de episodio cardiovascular (perfil de paciente tipo estudio Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial).
En conclusión, los pacientes españoles hipertensos que acumulan FRCV hasta alcanzar el llamado perfil tipo ASCOT presentan una elevada tasa de incidencia de episodios cardiovasculares, significativamente superior a la que muestran los sujetos hipertensos sin ese perfil en nuestro medio sanitario. Con las limitaciones mencionadas, las tasas de incidencia de ECV encontradas en nuestros pacientes tipo ASCOT con niveles de colesterol total normal y, por tanto, sin recibir tratamiento hipolipidemiante no parecen ser diferentes de las observadas en este mismo tipo de paciente incluido en el estudio ASCOT original que tampoco recibió tratamiento hipolipidemiante.
AgradecimientosLos autores desean agradecer las aportaciones realizadas por Cristina Sánchez-Maestre y Silvia Fernández por su colaboración en el diseño del estudio y por sus valiosos comentarios en la revisión del manuscrito.
Este trabajo recibió una ayuda no condicionada de Pfizer S.A. Javier Rejas es empleado de Pfizer S.A. Los otros autores declaran no tener ningún conflicto de intereses con Pfizer.
